梁 亮 劉曉春 陳杏春 何 毅 唐 娟 周向陽(yáng)

(1 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，南寧市 530021，電子郵箱：10534656@qq.com；2 廣西壯族自治區(qū)臨床檢驗(yàn)中心，南寧市 530021)

隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用及各種臨床侵入性診療操作的開(kāi)展，細(xì)菌的耐藥情況日趨嚴(yán)峻，尤其是碳青霉烯類耐藥菌株的出現(xiàn)，使得臨床抗感染面臨極大困難[1]。耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌感染的患者往往病情危重，因可選用的藥物很少，治療非常棘手[2]。監(jiān)測(cè)耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌的流行趨勢(shì)，有利于臨床合理選擇用藥方案，可有效遏制醫(yī)院內(nèi)耐藥菌株的播散。為充分了解廣西近年來(lái)臨床常見(jiàn)耐碳青霉烯類革蘭陰性菌的分布特點(diǎn)及耐藥趨勢(shì)，本研究對(duì)2014～2017年廣西43所醫(yī)院監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 收集2014～2017年廣西細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)中43所醫(yī)院(三級(jí)醫(yī)院40所、二級(jí)醫(yī)院3所)分離并鑒定的碳耐青霉烯類革蘭陰性桿菌的耐藥性檢測(cè)結(jié)果，剔除同一患者、同一部位分離的重復(fù)菌株。細(xì)菌菌種的鑒定按實(shí)驗(yàn)室常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[3]進(jìn)行。依據(jù)2014版美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)指南[4]，43所醫(yī)院采用紙片擴(kuò)散法或自動(dòng)化儀器(法國(guó)梅里埃VITEK系統(tǒng)和API系統(tǒng)、邁瑞醫(yī)療TDR系統(tǒng)、迪爾生物DL-96系統(tǒng)和恒星HX-21系統(tǒng))進(jìn)行菌株的藥物敏感性試驗(yàn)并判讀結(jié)果,結(jié)果分為耐藥、中介、敏感。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2 相關(guān)定義 耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌指對(duì)亞胺培南、美羅培南或厄他培南(鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌天然耐藥除外)等任一碳青霉烯類藥物耐藥的革蘭陰性桿菌[5]。本研究“耐藥”菌株不包括耐藥性結(jié)果為“中介”的菌株。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用WHONET 5.6 軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行耐藥性監(jiān)測(cè)分析；采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)算各菌株耐藥率時(shí)，因各醫(yī)院所檢測(cè)的藥物種類不完全一致，故每種藥物的檢測(cè)株數(shù)不等于該細(xì)菌的總數(shù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，不同年份耐藥率的趨勢(shì)分析采用趨勢(shì)性χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌的檢出情況及其標(biāo)本來(lái)源 2014～2017年，廣西43家醫(yī)院共檢出耐碳青霉類烯革蘭陰性桿菌45 743株，檢出數(shù)量前5位的菌株依次為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌；其中非發(fā)酵菌(鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌)占64.12%，具體檢出情況見(jiàn)表1。耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌菌株主要來(lái)源于呼吸道標(biāo)本(37.84%，17 309/45 743)，其次為尿液(17.48%，7 996/45 743)、傷口膿液(11.76%，5 378/45 743)、血液(8.50%,3 888/45 743)、無(wú)菌體液(7.79%，3 563/45 743)、腦脊液(3.46%，1 581/45 743)及其他標(biāo)本(13.18%，6 028/45 743)。

2.2 主要耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌的耐藥性檢測(cè)結(jié)果

2.2.1 腸桿菌科細(xì)菌：監(jiān)測(cè)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌的耐藥情況。結(jié)果顯示，在監(jiān)測(cè)的所有藥物中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對(duì)阿米卡星的耐藥率最低，均有最佳的抗菌活性；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢噻肟的耐藥率均最高；陰溝腸桿菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦的耐藥率最高，各類抗菌藥物對(duì)腸桿菌細(xì)菌的耐藥情況見(jiàn)表2。2014～2017年，大腸埃希菌對(duì)亞胺培南的耐藥率呈降低趨勢(shì)，肺炎克雷伯菌對(duì)厄他培南、美羅培南的耐藥率均呈升高趨勢(shì)，陰溝腸桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率均呈升高趨勢(shì)(均P<0.05)。見(jiàn)表3～5。

表1 2014～2017年廣西耐碳青霉烯類 革蘭陰性桿菌的檢出情況及其構(gòu)成

表2 2014～2017年廣西主要耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌的耐藥情況監(jiān)測(cè)結(jié)果

表3 2014～2017年廣西耐碳青霉烯類大腸埃希菌的耐藥情況

表4 2014～2017年廣西耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的耐藥情況

表5 2014～2017年廣西耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌的耐藥情況

2.2.2 非發(fā)酵菌屬細(xì)菌：以鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌最常見(jiàn)。結(jié)果顯示，在監(jiān)測(cè)的所有藥物中，米諾環(huán)素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率最低，具有良好的抗菌活性，但鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)藥物的耐藥率均大于80.00%；銅綠假單胞菌對(duì)氨基糖苷類藥物具有較好的敏感性，見(jiàn)表6。2014～2017年，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南的耐藥率呈升高趨勢(shì)(P<0.05)，對(duì)亞胺培南的耐藥率無(wú)時(shí)間變化趨勢(shì)(均P>0.05)，見(jiàn)表7；銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率均無(wú)時(shí)間變化趨勢(shì)(均P>0.05)，見(jiàn)表8。

表6 2014～2017年廣西耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌的耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果

表7 2014～2017年廣西耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥情況

表8 2014～2017年廣西耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌的耐藥情況

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，2014～2017年，廣西檢出數(shù)量前5位的耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌依次為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌。我國(guó)2014～2016年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示，常見(jiàn)的廣泛耐藥革蘭陰性桿菌(包含耐碳青霉烯類)為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌[6]，提示我區(qū)近年來(lái)的耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌的主要菌種來(lái)源與全國(guó)性的來(lái)源基本一致。本研究納入分析的菌株來(lái)源于呼吸道標(biāo)本居多，占總菌株數(shù)量的近40%，其次為尿液標(biāo)本，占總菌株數(shù)量的近兩成，這提示我區(qū)醫(yī)院分離的耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌是以院內(nèi)獲得性呼吸道感染及泌尿系統(tǒng)感染菌株為主，這與臨床長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物、各種侵襲性操作(包括中心靜脈置管、血液透析、留置尿管等)導(dǎo)致的醫(yī)院感染有關(guān)[7-9]。臨床應(yīng)注重相關(guān)科室的感控預(yù)防監(jiān)測(cè)力度，避免或減少耐藥菌的傳播。

在耐藥監(jiān)測(cè)中，阿米卡星對(duì)耐碳青霉烯類的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌，均有較好的抗菌活性。而大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢噻肟的耐藥率、陰溝腸桿菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦的耐藥率均超過(guò)80%，提示臨床上可根據(jù)患者病情、感染部位、嚴(yán)重程度等，酌情考慮使用氨基糖苷類藥物，避免使用高耐藥性的藥物，從而降低治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。趨勢(shì)性分析結(jié)果表明，2014～2017年耐碳青霉烯類的腸桿菌科細(xì)菌中，大腸埃希菌對(duì)亞胺培南的耐藥率呈降低趨勢(shì)，而肺炎克雷伯菌對(duì)厄他培南和美羅培南的耐藥率、陰溝腸桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率均呈升高趨勢(shì)，提示臨床上需要根據(jù)適應(yīng)證謹(jǐn)慎選擇使用碳青霉烯類藥物，避免長(zhǎng)期單一使用某種碳青霉烯類藥物治療耐藥菌造成的感染；在注重病區(qū)的消毒隔離措施同時(shí)，還應(yīng)及時(shí)根據(jù)藥敏報(bào)告的結(jié)果，選擇恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委?，這可在一定程度上降低或延緩細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。

本研究結(jié)果顯示，耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南的耐藥率呈升高趨勢(shì)，且對(duì)多數(shù)藥物的耐藥率均超過(guò)80%，但對(duì)米諾環(huán)素仍有較好的敏感性，提示臨床可適當(dāng)聯(lián)合使用該藥進(jìn)行治療。由于鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制較為復(fù)雜，多數(shù)菌株可同時(shí)攜帶多種耐藥基因[10-11]，易導(dǎo)致高水平的耐藥性[12]。不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗感染治療可致患者病死率增高，同時(shí)也增加院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)[13]。2014～2017年間，耐碳青霉烯類的銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率波動(dòng)不大，推測(cè)可能與我區(qū)臨床碳青霉烯類藥物的用藥習(xí)慣有關(guān)?？傊R床上治療耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌菌株導(dǎo)致的重癥感染，必須嚴(yán)格掌握碳青霉烯類藥物的適應(yīng)證，在充分考慮抗感染治療效果的同時(shí)，建議聯(lián)合使用兩種及以上藥物進(jìn)行治療。

我區(qū)常見(jiàn)的耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌耐藥形勢(shì)較為嚴(yán)峻，耐碳青霉烯類菌株對(duì)臨床常用的多種抗菌藥物具有較高的耐藥性。對(duì)于耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌菌株導(dǎo)致的感染，臨床應(yīng)及時(shí)查明菌株的來(lái)源、傳播途徑，加強(qiáng)相關(guān)部門的感染干預(yù)和控制，盡早干預(yù)，包括切斷傳播途徑，及早發(fā)現(xiàn)并隔離感染或定植的患者，提高手衛(wèi)生的依從性，加強(qiáng)環(huán)境消毒，加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用管理，做好本區(qū)域內(nèi)的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，從而有效地遏制耐藥菌株的產(chǎn)生與播散。