蒯加高 楊 潔 艾 婷 徐慶春 王 晨

(安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院急診外科，蕪湖市 241000，電子郵箱：kuaijiagao@163.com)

機(jī)械性腸梗阻可由多種病因引起，在外科急腹癥診治中較為棘手，其病因以腹部手術(shù)術(shù)后腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)及各種腹內(nèi)疝、腹壁疝等非腫瘤性因素為主[1]。相較于腸道腫瘤引起的梗阻，非腫瘤性腸梗阻更容易出現(xiàn)血運(yùn)障礙，若進(jìn)展為絞窄性腸梗阻則需要手術(shù)治療[2]。非腫瘤性腸梗阻患者術(shù)后亦會(huì)因各種危險(xiǎn)因素而出現(xiàn)不同并發(fā)癥，如術(shù)后不適癥狀、切口感染裂開、吻合口瘺、再發(fā)腸梗阻及腹腔感染等，可直接影響患者的預(yù)后，嚴(yán)重者可出現(xiàn)器官功能衰竭或死亡等。本研究回顧分析109例行手術(shù)治療的非腫瘤性機(jī)械性腸梗阻患者的臨床資料，參照Clavien-Dindo分級(jí)方法對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分類，并分析Ⅱ～Ⅴ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2019年6月期間蕪湖市第二人民醫(yī)院急診外科收治的109例非腫瘤性機(jī)械性腸梗阻患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前臨床表現(xiàn)、癥狀及影像學(xué)資料均證實(shí)存在腸道梗阻；(2)均行手術(shù)治療；(3)術(shù)中證實(shí)系非腫瘤性機(jī)械性梗阻病因。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非機(jī)械性原因如血運(yùn)障礙、動(dòng)力障礙、系腸系膜血管病變、電解質(zhì)紊亂等原因引起的腸梗阻；(2)術(shù)后病理證實(shí)腸道出現(xiàn)腫瘤；(3)臨床資料不全者。其中男性65例，女性44例，年齡17～91(64.1±12.9)歲；有腹部手術(shù)史65例；存在基礎(chǔ)疾病17例。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，研究過程嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則進(jìn)行。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均采用剖腹探查術(shù)，采用全身麻醉，取正臥位，常規(guī)腹部消毒鋪巾。取腹部正中、正中旁或經(jīng)腹直肌作一長(zhǎng)約15 cm的切口，便于向上或向下延伸；著重探查尋找腸梗阻病因，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腹腔存在感染則采取必要措施控制感染病灶，如吸除積液積膿、關(guān)閉腸道穿孔部位等；如有腸壞死等病變，則行小腸部分切除術(shù)或結(jié)腸造瘺術(shù)。手術(shù)過程輕柔仔細(xì)，有效控制出血，均放置腹腔或盆腔引流管便于術(shù)后觀察治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)一般資料：包括性別、年齡、腹部手術(shù)史、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、心腦血管疾病等)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)等。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：包括手術(shù)后第1天血紅蛋白、血白蛋白等。(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、是否有腸壞死、是否行腸吻合術(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等。(3)術(shù)后并發(fā)癥：①切口并發(fā)癥，如切口脂肪液化或感染、血腫或積血、裂開；②術(shù)后感染并發(fā)癥，即術(shù)前無明顯腹腔感染，術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染或殘余膿腫、真菌感染等；③呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，如術(shù)后出現(xiàn)經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的肺不張、肺部感染；④泌尿系并發(fā)癥，如尿潴留、泌尿道感染，尿常規(guī)或尿培養(yǎng)陽性；⑤吻合口、造瘺口并發(fā)癥，如術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄、瘺，造瘺口缺血、出血或狹窄等；⑥再發(fā)腸梗阻，即術(shù)中已解除原梗阻狀態(tài)，術(shù)后再次出現(xiàn)經(jīng)腹部影像學(xué)證實(shí)的腸管梗阻；⑦器官功能障礙，如術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全、肝功能衰竭、凝血功能障礙等；⑧靜脈血栓形成，包括頭部、肺部及下肢等部位；⑨環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，即術(shù)后出現(xiàn)經(jīng)喉鏡檢查證實(shí)的聲音嘶啞，發(fā)聲弱。

1.4 Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 采用Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)。Ⅰ級(jí)：不需特殊治療的臨床不適癥狀，采用止痛、退熱、止吐及補(bǔ)充水電解質(zhì)、切口床旁局部處理等即可緩解；Ⅱ級(jí)：除去Ⅰ級(jí)治療外還需其他藥物治療，如使用血制品和(或)靜脈營(yíng)養(yǎng)；Ⅲ級(jí)：需采用穿刺引流、腸梗阻導(dǎo)管、二次手術(shù)或者腸道內(nèi)鏡等方法治療的并發(fā)癥，其中Ⅲa級(jí)不使用麻醉，Ⅲb級(jí)使用基礎(chǔ)麻醉；Ⅳ級(jí)：危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，Ⅳa級(jí)時(shí)出現(xiàn)單器官功能障礙，Ⅳb級(jí)出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)；Ⅴ級(jí)：患者死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸模型分析并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后主要并發(fā)癥及其分級(jí) 本研究中，出現(xiàn)術(shù)后臨床不適癥狀76例(69.7%)、切口并發(fā)癥(脂肪液化或感染、血腫或積血、裂開)7例(0.64%)、術(shù)后感染并發(fā)癥(腹腔感染或殘余膿腫、真菌感染)1例(0.92%)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(肺不張、肺炎)3例(2.75%)、泌尿系并發(fā)癥(尿潴留、泌尿道感染)5例(4.59%)、吻合口并發(fā)癥(瘺、吻合口或造瘺口狹窄)1例(0.92%)、出現(xiàn)器官功能障礙13例(11.93%)。 Clavien-Dindo分級(jí)Ⅰ級(jí)43例(39.4%)、Ⅱ級(jí)48例(44.0%)、Ⅲa級(jí)1例(0.9%)、Ⅲb級(jí)3例(2.8%)、Ⅳa級(jí)7例(6.4%)、Ⅳb級(jí)6例(5.5%)、Ⅴ級(jí)：1例(0.9%)。見表1。

表1 非腫瘤性腸梗阻患者術(shù)后主要 并發(fā)癥及其Clavien-Dindo分級(jí)結(jié)果(n=109)

2.2 非腫瘤性腸梗阻患者術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析 根據(jù)Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，患者術(shù)后出現(xiàn)如發(fā)熱、疼痛等一般不需特殊治療的不適癥狀屬于Ⅰ級(jí)。因此，本研究將Clavien-Dindo分級(jí)Ⅰ級(jí)作為對(duì)照組(43例)，Clavien-Dindo分級(jí)Ⅱ～Ⅴ級(jí)作為觀察組(66例)。單因素分析結(jié)果顯示，非腫瘤性腸梗阻患者術(shù)后出現(xiàn)Ⅱ～Ⅴ級(jí)并發(fā)癥與基礎(chǔ)疾病史、ASA分級(jí)、腸壞死及是否行腸吻合術(shù)有關(guān)，見表2。以術(shù)后是否發(fā)生Ⅱ～Ⅴ級(jí)并發(fā)癥為因變量(是=1，否=0)，以上述單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量(變量賦值情況見表3)，納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，存在基礎(chǔ)疾病、ASA 分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)、有腸壞死以及行腸吻合術(shù)是非腫瘤性腸梗阻患者術(shù)后發(fā)生Ⅱ～Ⅴ級(jí)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表4。

表2 影響非腫瘤性腸梗阻患者 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析(n)

表3 變量賦值表

表4 影響非腫瘤性腸梗阻患者 術(shù)后Ⅱ～Ⅴ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

3 討 論

根據(jù)Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將不需處理的各種不適臨床癥狀劃歸為Ⅰ級(jí)，本研究中Clavien-Dindo分級(jí)Ⅰ級(jí)占39.4%(43/109)，Ⅱ級(jí)～Ⅴ級(jí)占60.6%。而國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，脾切除術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率僅為36.2%[4]，這考慮與術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)方法不同有關(guān)。Clavien-Dindo分級(jí)方法注重出現(xiàn)臨床癥狀和并發(fā)癥時(shí)的處理方法，參照此種分級(jí)方法，不僅可以對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，還可以指導(dǎo)臨床及時(shí)做出相應(yīng)的干預(yù)治療[2-3]。

本研究中，有腹部手術(shù)史的非腫瘤性腸梗阻患者占59.6%(65/109)，此類患者似乎更容易發(fā)生腸粘連或是腸扭轉(zhuǎn)，但是多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，既往有無腹部手術(shù)史并不是非腫瘤性腸梗阻患者術(shù)后發(fā)生Ⅱ～Ⅴ級(jí)并發(fā)癥的影響因素(P>0.05)，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻發(fā)生的危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果相似[5]。然而，也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，有腹部手術(shù)史是腸梗阻患者急診術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一[6]，這可能與粘連性腸梗阻患者在大醫(yī)院需門診觀察后再?zèng)Q定是否急診手術(shù)有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，存在基礎(chǔ)疾病的非腫瘤性腸梗阻患者中有14例術(shù)后出現(xiàn)Ⅱ～Ⅴ級(jí)并發(fā)癥，占82.4%；多因素分析結(jié)果顯示合并基礎(chǔ)疾病是非腫瘤性腸梗阻患者術(shù)后出現(xiàn)Ⅱ～Ⅴ級(jí)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，這與國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究結(jié)果相似[7-8]。上述14例患者中有6例合并糖尿病，有8例合并心血管疾病。糖尿病可增加手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)，一般擇期手術(shù)前需將血糖控制在正常水平。但是，對(duì)于腸梗阻患者需急診手術(shù)時(shí)，高血糖已不再是絕對(duì)的手術(shù)禁忌證，所以這一類病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[8]。還有研究結(jié)果顯示存在心血管等基礎(chǔ)疾病是小腸梗阻術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。這可能是本研究中合并糖尿病、心血管疾病等基礎(chǔ)疾病的患者更易出現(xiàn)Ⅱ～Ⅴ級(jí)并發(fā)癥的原因。

本研究中，術(shù)中證實(shí)合并有腸壞死的14例患者中，術(shù)后發(fā)生Ⅱ～Ⅴ級(jí)并發(fā)癥13例(92.9%)，其中4例為Ⅳ級(jí)并發(fā)癥(出現(xiàn)MODS)。機(jī)械性腸梗阻如出現(xiàn)腸壞死，多系腸道血供障礙引起；隨著病程的進(jìn)展，壞死腸道可導(dǎo)致體液大量丟失，腸腔內(nèi)致病菌大量繁殖，釋放大量毒素，引起休克或感染中毒等全身癥狀，最終導(dǎo)致單器官功能障礙或MODS，甚至死亡[10-11]。本研究多因素分析結(jié)果顯示出現(xiàn)腸壞死是非腫瘤性腸梗阻患者術(shù)后發(fā)生Ⅱ～Ⅴ級(jí)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。因此，及時(shí)把握絞窄性腸梗阻手術(shù)指征，防止出現(xiàn)腸壞死，是降低非腫瘤性腸梗阻患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要措施。

非腫瘤性腸梗阻患者如出現(xiàn)腸壞死或嚴(yán)重腸粘連，需行腸吻合術(shù)，包括小腸吻合術(shù)、右半結(jié)腸切除術(shù)等。本研究共有26例患者行腸吻合術(shù)，其中有23例(88.5%)術(shù)后發(fā)生Ⅱ～Ⅴ級(jí)并發(fā)癥，這可能與Clavien-Dindo分級(jí)法將輸血或全腸外營(yíng)養(yǎng)均納入Ⅱ級(jí)并發(fā)癥有關(guān)[2]。另外，因長(zhǎng)時(shí)間禁食可能出現(xiàn)腸道功能恢復(fù)延遲、腸道菌群移位等風(fēng)險(xiǎn)，我科腸吻合術(shù)后患者恢復(fù)飲食的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間最短為4 d，多數(shù)在1周左右[12]。本研究多因素分析結(jié)果顯示，行腸吻合術(shù)是非腫瘤性腸梗阻患者術(shù)后出現(xiàn)Ⅱ～Ⅴ級(jí)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，其原因可能與患者術(shù)前有腸壞死、腹腔感染以及體液大量丟失有關(guān)。因此，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)可疑壞死腸管，應(yīng)該采用生理鹽水紗布熱敷，觀察至少30 min，對(duì)于蠕動(dòng)活力佳的腸管，可盡量保留；避免行腸吻合術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)有基礎(chǔ)疾病、一般情況較差的患者有著積極的作用[9]。

根據(jù)患者體質(zhì)狀況和手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)分，可將麻醉前患者分為5級(jí)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，ASA評(píng)分Ⅳ～Ⅴ級(jí)是非腫瘤性腸梗阻患者發(fā)生Clavien-DindoⅡ～Ⅴ級(jí)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。國(guó)內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)ASA分級(jí)是老年腸梗阻患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。這可能是因?yàn)锳SA分級(jí)超過Ⅳ級(jí)提示患者器官功能受損或處于失代償狀態(tài)，對(duì)于麻醉和手術(shù)均有很大風(fēng)險(xiǎn)，往往會(huì)出現(xiàn)分級(jí)較高的并發(fā)癥[15]。因此，應(yīng)重視患者的ASA分級(jí)，針對(duì)ASA分級(jí)較高的患者需加強(qiáng)圍術(shù)期的管理。

綜上所述，非腫瘤性腸梗阻患者術(shù)后發(fā)生Clavien-Dindo分級(jí)Ⅱ～Ⅴ級(jí)并發(fā)癥的比例較高，存在基礎(chǔ)疾病、ASAⅣ～Ⅴ級(jí)、術(shù)中有腸壞死及行腸吻合術(shù)是非腫瘤性腸梗阻患者術(shù)后發(fā)生Ⅱ～Ⅴ級(jí)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。為降低此類患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前需重視患者的基礎(chǔ)疾病史、ASA麻醉評(píng)分，及時(shí)手術(shù)干預(yù)，防止出現(xiàn)腸壞死，術(shù)中還應(yīng)注重保存可疑壞死腸管，避免不必要的腸吻合術(shù)。