陳海濱 李瑜輝 余天浩 伍灝堃 楊瑤琳

(廣東省第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)一科，廣州市 510317，電子郵箱：tanson2010@163.com)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是指由于冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌功能障礙和(或)器質(zhì)性病變，故又稱為缺血性心肌病。2型糖尿病是引起冠狀動脈粥樣硬化的獨立危險因素之一，已成為冠心病的危癥[1-2]。雖然冠狀動脈造影(coronary angiography,CAG)是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其作為有創(chuàng)的檢查手段，在臨床上的應(yīng)用存在較多的限制[3-4]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，冠脈CT血管造影術(shù)(coronary CT angiography,CCTA)作為無創(chuàng)檢查手段，為冠心病的臨床診斷提供更為高效的方法，且具有較高的靈敏度和特異度[5-7]。本研究回顧性分析我院擬診為冠心病的2型糖尿病患者的CCTA檢查與CAG檢查結(jié)果，進一步探討CCTA技術(shù)在2型糖尿病患者冠狀動脈病變篩查診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年6月于我院住院診療的35例2型糖尿病患者(189個冠脈節(jié)段)為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》[8]，明確診斷為2型糖尿病的患者，且行CCTA檢查和CAG檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死；心房顫動或撲動；嚴重心律不齊；急、慢性心力衰竭；嚴重肝腎功能不全患者；對造影劑過敏者。其中，男性19例、女性16例，年齡49～81(64.26±9.46)歲。

1.2 方法

1.2.1 CCTA檢查：采用256層螺旋CT(飛利浦公司，型號：PHILIPS Brilliance iCT)進行CCTA檢查，檢查前0.5～1 h口服酒石酸美托洛爾片(阿斯利康公司)將患者心室率控制在低于80次/min，患者取平臥位，于胸前連接心電監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)，自氣管分叉1 cm到心臟膈面下進行掃描，采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈以4.0～5.0 mL/s的速度注入碘海醇(江蘇揚子江藥業(yè))，總量為70 mL，選擇興趣區(qū)，囑患者屏氣后進行掃描，獲得原始容積數(shù)據(jù)，應(yīng)用曲面重組等軟件對原始掃描數(shù)據(jù)進行容積重建、最大密度投影、曲面重建、多平面重建和三維后處理。對管徑≥1.5 mm的冠脈血管，采用目測法，由2名有5年以上CCTA診斷經(jīng)驗的醫(yī)生分析冠狀動脈病變及狹窄程度。采用血管直徑法評估冠脈狹窄程度及其分級。狹窄程度最終以血管直徑法評估為準(zhǔn)。其中，血管狹窄程度=(狹窄端近或遠心段正常血管直徑-狹窄處直徑)/(狹窄端近或遠心段正常血管直徑)×100%；冠脈狹窄程度分為4級：<50%為輕度狹窄；50%～75%為中度狹窄；76%～99%為重度狹窄；100%為完全閉塞。

1.2.2 冠脈CAG檢查：采用飛利浦數(shù)字大平板心血管造影機(飛利浦公司，型號：UNIQ FD20)，采用Seldinger法穿刺橈動脈或股動脈，選用合適的造影導(dǎo)管，分別對左、右冠狀動脈進行常規(guī)造影。造影結(jié)果分別由2名具有冠脈介入資質(zhì)的臨床醫(yī)生進行評判，當(dāng)評判結(jié)果不一致時，則與第3名具有冠脈介入資質(zhì)的臨床醫(yī)生進行討論后綜合評判。以CAG結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計算CCTA診斷2型糖尿病患者冠脈病變的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及Kappa值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗；采用Kappa值進行一致性評價：Kappa值<0.4表示一致性較差，0.4≤Kappa值≤0.8表示一致性一般，Kappa值>0.8表示一致性較好。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

CCTA檢查診斷2型糖尿病患者冠脈狹窄的靈敏度為75.86%(66/87)，特異度為73.53%(75/102)，準(zhǔn)確性為74.60%(141/189)，陽性預(yù)測值為70.97%(66/93)，陰性預(yù)測值為78.13%(75/96)，見表1。CCTA與CAG對冠脈狹窄程度的分級診斷結(jié)果一致性檢驗的Kappa值為0.491(P<0.001)，兩種檢查方法對冠脈狹窄程度的診斷一致性一般。見表2。

表1 CCTA與CAG診斷2型糖尿病 患者冠脈狹窄的結(jié)果比較(n)

表2 CCTA與CAG對2型糖尿病患者冠脈狹窄程度的分級診斷結(jié)果(n)

3 討 論

CAG作為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠準(zhǔn)確顯示冠狀動脈管腔的狹窄程度，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，但該檢查屬于有創(chuàng)的侵入性檢查，具有一定的危險性，且其費用昂貴，因此在臨床常規(guī)篩查冠狀動脈病變的應(yīng)用中具有一定的局限性[3-4]。近年來，隨著冠狀動脈影像技術(shù)，特別是高分辨率CT技術(shù)的發(fā)展，CCTA診斷冠脈病的靈敏度與特異度較高，可作為篩查、診斷冠狀動脈病變的方法[5-7]。由于CCTA具有非侵入性、分辨率高的優(yōu)勢，其在冠心病高?；颊吲R床篩查冠脈病變中的應(yīng)用逐漸增多。2型糖尿病是引起冠狀動脈粥樣硬化的獨立危險因素之一，2型糖尿病患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險高于非糖尿病患者，且2型糖尿病合并冠心病的患者更容易存在多支血管病變[9-11]。因此，尋找無創(chuàng)的檢查方法篩查診斷2型糖尿病患者的冠脈病變具有重要意義。

較高的靈敏度可有效篩查出病變，不容易出現(xiàn)漏診，而較高的特異度則能有效排除冠心病。既往研究顯示，CCTA檢查診斷冠心病具有較高的靈敏度與特異度，可作為冠心病的初步篩查手段[5-7，12]。本研究對35例2型糖尿病患者共189個冠脈節(jié)段進行分析，結(jié)果顯示，CCTA檢查診斷2型糖尿病患者冠脈狹窄的靈敏度為75.86%，特異度為73.53%，稍低于既往研究結(jié)果[13-14]，可能原因是既往的研究主要納入左主干、前降支、回旋支及右冠等主干血管病變，而本研究考慮到2型糖尿病患者容易出現(xiàn)冠脈多支血管彌漫性病變，故充分納入管徑大于1.5 mm的分支血管，而CCTA在細小分支血管的分辨率略低于主干血管的分辨率。本研究結(jié)果還顯示，CCTA與CAG診斷2型糖尿病患者冠脈狹窄程度的Kappa值為0.491(P<0.001)，提示兩種檢查方法診斷2型糖尿病患者冠脈狹窄程度的一致性一般，造成這一現(xiàn)象的原因今后還需進一步研究明確。

綜上所述，CCTA檢查在2型糖尿病患者冠狀動脈病變評估中具有較高的靈敏度和特異度，可作為臨床上初步篩查2型糖尿病患者冠脈病變的無創(chuàng)檢查手段，但其與CAG診斷冠脈狹窄程度的一致性一般，而因本研究為回顧性研究，且樣本數(shù)量較小，研究結(jié)論仍需要進一步行隨機對照試驗證實。