崔永華 朱建華 朱咸云 孫兆歐 劉存富 朱 玉 潘國翠 鄭愛東

(南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院1神經(jīng)外科，2重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇省建湖市 224700，電子郵箱：402403019@qq.com)

危重癥營養(yǎng)風(fēng)險(Nutrition Risk in Critically Ill，NUTRIC)評分可根據(jù)危重癥患者的基礎(chǔ)疾病情況，優(yōu)化患者的營養(yǎng)狀況評估[1]。高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)患者多為病情危重、意識不清的臥床患者，NUTRIC評分可用于該類患者的營養(yǎng)風(fēng)險評估。本研究比較不同NUTRIC評分的基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后危重患者的營養(yǎng)狀況及臨床預(yù)后，為基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后危重患者營養(yǎng)方案的制定提供指導(dǎo)意見，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年3月至2018年2月我院收治的70例高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血危重患者，其中男性39例，女性31例；年齡47～82(67.5±7.9)歲；格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評分3～8(5.3±0.6)分；左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血43例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血27例；血腫破入腦室11例；血腫量30～70(43.6±8.8)mL。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均有高血壓病史；(2)發(fā)病6 h內(nèi)就診，入院時GCS評分≤8分；(3)經(jīng)頭部CT檢查確診為基底節(jié)區(qū)腦出血；(4)均采用骨瓣開顱經(jīng)側(cè)裂或顳上溝手術(shù)清除血腫；(5)術(shù)后未再輸血，未使用白蛋白；(6)術(shù)后24 h后即行腸內(nèi)營養(yǎng)治療；(7)住院時間或存活時間>1月；(8)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)二次手術(shù)患者；(2)動脈瘤、腦血管畸形出血、淀粉樣血管疾病所致的腦出血患者；(3)發(fā)病前已有精神障礙、認(rèn)知障礙者；(4)合并嚴(yán)重心臟疾病以及肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p傷者；(5)合并糖尿病及其他影響營養(yǎng)和代謝的疾病患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 NUTRIC評分及分組 患者術(shù)后24 h腸內(nèi)營養(yǎng)治療前由責(zé)任護(hù)士應(yīng)用NUTRIC評分[2]進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估，0～4分定為低分組，5～9分定為高分組，評分內(nèi)容見表1。

表1 NUTRIC評分量表

1.3 營養(yǎng)支持方法

1.3.1 腹腔壓力監(jiān)測：采用測量水柱高度的方法進(jìn)行腹腔壓力測量[3]，12 mmHg以內(nèi)為腹腔壓力正常，12～15 mmHg為腹腔內(nèi)壓力增高Ⅰ級，16～20 mmHg為腹腔內(nèi)壓力增高Ⅱ級，21～25 mmHg為腹腔內(nèi)壓力增高Ⅲ級，>25 mmHg為腹腔內(nèi)壓力增高Ⅳ級。

1.3.2 胃殘余量：用50 mL注射器勻速、緩慢抽吸胃內(nèi)容物來測量胃殘余量。

1.3.3 營養(yǎng)支持：(1)腸內(nèi)營養(yǎng)支持。采用恒溫器加熱間斷持續(xù)泵入(18 h/d)，目標(biāo)熱量為126.52～146.44 kJ/(kg·d)[以130 kJ/(kg·d)計(jì)算]。腸內(nèi)營養(yǎng)治療前測定腹腔壓力、胃殘余量，計(jì)算胃殘余量與輸注速度的比值(胃殘余量/輸注速度)，腸內(nèi)營養(yǎng)治療起始輸注速度為30 mL/h，腸內(nèi)營養(yǎng)開始2 h后腹腔壓力正常且胃殘余量/輸注速度比值<2，輸注速度可加倍，逐漸加至60～90 mL/h，每4 h測量一次的腹腔壓力和胃殘余量。腹腔壓力I級時，輸注速度不變；腹腔壓力Ⅱ級時，減慢輸注速度為25～30 mL/h；腹腔壓力Ⅲ級或以上者，停止或減慢至25 mL/h以下。胃殘余量>200 mL，暫?；驕p慢至30 mL/h以下；胃殘余量≤200 mL則加至原來的速度。(2)腸外營養(yǎng)支持。若腸內(nèi)營養(yǎng)起始治療階段不能完全滿足患者營養(yǎng)需求時，即未達(dá)到目標(biāo)熱量時，靜脈給予腸外營養(yǎng)支持，其配方包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素、微量元素及胰島素。

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后第1天和第7天清晨，空腹抽取兩組患者靜脈血，采用免疫比濁法測定營養(yǎng)指標(biāo)，包括血清白蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白；(2)觀察腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)到80%目標(biāo)熱量的時間，腸內(nèi)營養(yǎng)治療7 d內(nèi)達(dá)標(biāo)率，記錄院感發(fā)生率、機(jī)械通氣時間、重癥監(jiān)護(hù)時間；(3)術(shù)后1個月時病情轉(zhuǎn)歸情況，以格拉斯哥結(jié)局量表分級[4]表示，Ⅰ級為恢復(fù)良好；Ⅱ級為中殘；Ⅲ級為重殘；Ⅳ級為植物生存；Ⅴ級為死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者營養(yǎng)支持情況及院感發(fā)生率等指標(biāo)的比較 低分組采用單純腸內(nèi)營養(yǎng)支持率高于高分組，腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)80%目標(biāo)喂養(yǎng)量時間、院感發(fā)生率、機(jī)械通氣時間、重癥監(jiān)護(hù)時間均低于或短于高分組，腸內(nèi)營養(yǎng)治療7 d達(dá)標(biāo)率高于高分組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)支持情況及院感發(fā)生率等指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者營養(yǎng)支持后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的比較 術(shù)后第1天，兩組患者血清白蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后第7天，兩組患者血清白蛋白、前清蛋白均降低，轉(zhuǎn)鐵蛋白均升高，而低分組血清白蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均高于高分組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者營養(yǎng)支持后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的比較(x±s)

2.3 兩組患者預(yù)后的比較 低分組在術(shù)后1個月時恢復(fù)良好、中殘、重殘、植物生存、死亡分別為10例、10例、6例、2例、2例，高分組分別為6例、8例、12例、6例、8例，低分組預(yù)后優(yōu)于高分組(z=-2.679，P=0.038)。

3 討 論

腦出血術(shù)后患者由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉和禁食等因素，機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重的代謝紊亂，營養(yǎng)不良發(fā)生的風(fēng)險較高，其可增加患者的病死率和病殘率。因此，對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估，給予有效的營養(yǎng)支持治療顯得尤為重要。

目前臨床上營養(yǎng)風(fēng)險評估的方法較多，但均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估表是目前臨床常用的營養(yǎng)風(fēng)險評估工具，通過對患者的疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀態(tài)受損情況以及年齡評分后進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估，并對總評分≥3分的營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險者采取營養(yǎng)干預(yù)治療[5-6]，主要適用于住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查，但對臥床等無法測量體重，或者合并水腫、腹水等因素影響體重測量，以及意識不清無法回答問題的患者，該工具的臨床使用受到限制。主觀全面評定是以詳細(xì)的病史與臨床檢查為基礎(chǔ)進(jìn)行營養(yǎng)評估，不需要測量體重和檢查生化指標(biāo)，主要反映疾病狀況，常用于評價慢性疾病或已存在營養(yǎng)不良的患者，但對急性營養(yǎng)不良的患者其評價效果不佳[7-8]。營養(yǎng)不良通用篩檢工具根據(jù)體質(zhì)指數(shù)分?jǐn)?shù)、體重喪失分?jǐn)?shù)、急性疾病影響分?jǐn)?shù)，預(yù)測老年住院患者的死亡率和住院時間，主要用于無法測量體重的臥床老年患者的營養(yǎng)評估[9]，但危重癥患者由于溝通困難、鎮(zhèn)靜、昏迷等原因無法配合完成所有指標(biāo)的測量，且測得數(shù)值并不能真實(shí)反映患者體重及體質(zhì)指數(shù)。NUTRIC評分是根據(jù)患者年齡、序貫性器官功能衰竭評估(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)、器官功能不全情況、入住ICU 前住院時間等方面對患者進(jìn)行評分，綜合了既往營養(yǎng)因素和疾病嚴(yán)重程度，對危重癥患者的營養(yǎng)支持起到一定的指導(dǎo)作用[2]。

本研究中，患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療是在動態(tài)腹腔壓力監(jiān)測、胃殘余量監(jiān)測的雙重指導(dǎo)下進(jìn)行，根據(jù)患者具體情況及時調(diào)整輸注速率，有利于患者安全平穩(wěn)的達(dá)到目標(biāo)輸注量；當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)供給熱量不足時，則給予適量腸外營養(yǎng)支持。本研究發(fā)現(xiàn)，高分組單純腸內(nèi)營養(yǎng)治療比例偏低，提示該營養(yǎng)支持方式無法給高分組患者提供足夠熱量，需要聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持，原因可能是高分組患者普遍存在胃腸黏膜水腫以及胃動力不足；但由于高分組患者大多存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的情況，又在一定程度上限制了腸外營養(yǎng)的應(yīng)用。本研究還發(fā)現(xiàn)高分組腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)80%目標(biāo)喂養(yǎng)量所需時間長于低分組，腸內(nèi)營養(yǎng)治療7 d達(dá)標(biāo)率低于低分組(均P<0.05)，這與NUTRIC評分越高，患者意識障礙越明顯、不能自主進(jìn)食，以及伴有消化道應(yīng)激反應(yīng)等有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，高分組手術(shù)后第7天時血清白蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均低于低分組(均P<0.05)，提示低NUTRIC評分者營養(yǎng)狀況更易于糾正。有研究表明，NUTRIC評分中的APACHEⅡ評分、SOFA評分是目前應(yīng)用最廣泛的危重癥評分表，其量化了疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后，是預(yù)測患者病死率的重要指標(biāo)，可用于預(yù)測危重癥患者的臨床結(jié)局[10-11]。研究發(fā)現(xiàn)，NUTRIC評分高的患者重癥監(jiān)護(hù)時間、機(jī)械通氣時間更長，病死率更高[1，12-13]，其術(shù)后并發(fā)癥主要為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，這與機(jī)械通氣時間長、住神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房時間長、腸內(nèi)營養(yǎng)治療等方面密切相關(guān)[14-15]。本研究也發(fā)現(xiàn)，低分組預(yù)后優(yōu)于高分組(P<0.05)，提示NUTRIC高分的患者預(yù)后不佳。

綜上所述，NUTRIC評分高的基底節(jié)區(qū)腦出血危重患者術(shù)后營養(yǎng)狀況相對較差，預(yù)后不佳，應(yīng)給予重點(diǎn)關(guān)注，NUTRIC評分系統(tǒng)可優(yōu)化基底節(jié)區(qū)腦出血危重患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的評估，或有助于指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)方案制定和改善患者預(yù)后。