鄭漫漫 楊志宏

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系，陜西咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院沈舒文名醫(yī)工作室，陜西咸陽 712000

沈舒文，全國名老中醫(yī)，二級(jí)教授，博士研究生導(dǎo)師，第四、五、六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點(diǎn)學(xué)科帶頭人。沈教授潛心鉆研醫(yī)術(shù)，形成自己獨(dú)特的診療特色[1]。沈教授治泄遵《內(nèi)經(jīng)》“濕盛則濡瀉”“清氣在下，則生飧泄”之理論[2-3]，認(rèn)為脾虛是發(fā)病的先決條件，脾胃為后天之本，以運(yùn)為健，喜燥惡濕。李中梓在《醫(yī)宗必讀·泄瀉》中提出燥脾即“土德無漸……故瀉皆成于土濕，濕皆本于脾虛……虛而不培……經(jīng)云：虛者補(bǔ)之是也”，提出脾虛當(dāng)補(bǔ)。若中州脾虛乏運(yùn)，水谷精微轉(zhuǎn)輸不及，水反為濕，谷反為滯，則發(fā)生泄瀉，故治療始終將健脾益氣放在首位，從肝脾腎論治[4-5]。治病以求本，配合甘溫補(bǔ)中、理氣止痛、溫腎暖脾、澀腸止瀉之法，體現(xiàn)中醫(yī)之整體觀念，達(dá)到事半功倍之效果[6]。

泄瀉，祖國醫(yī)學(xué)有“飧泄”“注下”“下利”之稱謂，主要表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或完谷不化，甚至泄下如水樣。西醫(yī)涉及表現(xiàn)為大便次數(shù)增多及大便性狀改變的疾病。沈教授治泄深有體會(huì)，跟師學(xué)習(xí)中，獲益匪淺，現(xiàn)借用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)，總結(jié)其臨床用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2016 年1 月～2018 年12 月于陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院名醫(yī)工作室及陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院名醫(yī)館治療的泄瀉病例，共篩選處方192 首。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]；②西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：涉及病種均參考第9 版《內(nèi)科學(xué)》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)；③病例的四診信息及處方書寫完整無誤，中藥名稱規(guī)范及用量標(biāo)注明確；④患者的姓名、性別等基本資料均有明確記載；⑤嚴(yán)格確保病例的真實(shí)性與有效性。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有心、肺、肝、腎等其他嚴(yán)重的全身疾??；②妊娠期及哺乳期婦女。

1.4 中藥名稱的規(guī)范

根據(jù)《中國藥典》[9]及《中藥學(xué)》[10]，對(duì)藥名進(jìn)行規(guī)范，如“附子、烏頭”統(tǒng)一為“熟附片”等；由于炮制方法不同，保留其原有炮制方法，如炒白術(shù)、酒大黃等；對(duì)于同一藥材的不同用藥部位，仍保留其藥名，如“紫蘇葉”“紫蘇?！钡?。

1.5 數(shù)據(jù)錄入

在“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）”[11]（由中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供）“臨床采集”中的“四診信息”“診斷治療”等模塊中錄入病例信息，采用一人錄入一人審核制度，確保數(shù)據(jù)的精確性，建立泄瀉醫(yī)案數(shù)據(jù)庫。

1.6 數(shù)據(jù)分析

利用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)中的關(guān)聯(lián)規(guī)則Apriori 算法[12]、改進(jìn)的互信息法、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類等方法，通過“統(tǒng)計(jì)報(bào)表”中的“醫(yī)案統(tǒng)計(jì)”對(duì)病例信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，再通過“數(shù)據(jù)分析”中的“醫(yī)案分析”與“方劑分析”兩大模塊對(duì)用藥規(guī)律進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，結(jié)合Excel 制作表格。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

2.1.1 年齡分布情況

130 例泄瀉患者，年齡分布結(jié)果：14～＜25 歲11 例，25～＜35 歲27 例，35～＜45 歲37 例，45～＜55 歲25 例，55～＜65 歲21 例，65～＜75 歲6 例，75～＜85 歲3 例。

2.1.2 性別分布情況

130 例泄瀉患者，男79 例，女51 例。

2.1.3 西醫(yī)病種及病程分布情況

130 例患者涉及4 種西醫(yī)疾?。ň哂心c鏡診斷報(bào)告），包括腸易激綜合征、慢性腸炎、腸功能紊亂、潰瘍性結(jié)腸炎；病程參考第9 版《內(nèi)科學(xué)》[8]，有32 例急性腹瀉（＜4 周），98 例慢性腹瀉（≥4 周）。

2.2 研究結(jié)果分析

2.2.1 藥物頻次、性味歸經(jīng)、中醫(yī)證候

2.2.1.1 藥物頻次 對(duì)192 首處方中的170 味中藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，借助Excel 表，將使用頻次從高到低排序，其中前11 味中藥用藥頻次≥80 次，為高頻藥物。見表1。

表1 藥物頻率≥80 次

2.2.1.2 中藥四氣五味統(tǒng)計(jì) 對(duì)用藥四氣五味進(jìn)行統(tǒng)計(jì)可知：四氣以溫、平、寒性藥物最多，其次為熱性及涼性藥物，其中溫性藥物出現(xiàn)1482 次，平性藥出現(xiàn)577 次，寒性藥出現(xiàn)424 次；五味以辛、苦、甘味出現(xiàn)最多，其次為酸、澀、咸味，其中辛味藥占1492 次，苦味藥占1419 次，甘味藥占1047 次。

2.2.1.3 中醫(yī)證候頻次統(tǒng)計(jì) 分析可知，沈教授臨床辨證以肝旺脾虛證、脾腎陽虛證及脾虛濕盛證居多。見圖1。

圖1 泄瀉證候及頻次統(tǒng)計(jì)

2.2.2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的方劑組方規(guī)律

2.2.2.1 根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘方劑組方用藥模式及頻次進(jìn)入數(shù)據(jù)庫，選擇“數(shù)據(jù)分析”，中醫(yī)疾病輸入“泄瀉”，然后查詢，選擇“組方規(guī)律”分析，設(shè)置“支持度個(gè)數(shù)”為110、“置信度”為0.95，檢索到27 條結(jié)果，借助Excel 表，按出現(xiàn)頻次從大到小排列，居前16 的如下。見表2。

表2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的方劑組方用藥模式頻次表（支持度為110）

2.2.2.2 根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘方劑組方規(guī)則 對(duì)用藥模式進(jìn)行“規(guī)則分析”，設(shè)置置信度＞0.95，可得14 條結(jié)果。見表3。

表3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的方劑組方規(guī)則分析（置信度為0.95）

2.2.3 基于復(fù)雜熵層次聚類的組方規(guī)律分析

2.2.3.1 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的藥物核心組合 設(shè)置相關(guān)度為4，懲罰度為2，進(jìn)行“聚類”“提取組合”，得到核心組合。見表4。

表4 藥物核心組合

2.2.3.2 基于熵聚類的新方組合 通過無監(jiān)督的熵層次聚類方法獲得新處方4 個(gè)。見表5。

3 典型病案

患者，女，46 歲，2019 年1 月24 日以“反復(fù)腹痛腹瀉半年”為主訴就診于沈舒文名醫(yī)工作室。訴半年前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛腹瀉，大便呈稀水樣，3～4 次/d，便前腹痛，瀉后痛減，每遇受涼及情緒變化時(shí)加重，無黏液膿血，行腸鏡檢查示：直腸息肉（息肉鉗除術(shù)后）。經(jīng)口服止瀉藥后癥狀仍反復(fù)發(fā)作。舌淡苔白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征；中醫(yī)診斷：泄瀉，辨證：肝旺脾虛、腸失固攝。方藥：熟附片12 g（久煎）、干姜12 g、黨參15 g、炒白術(shù)15 g、白芍30 g、陳皮12 g、防風(fēng)10 g、補(bǔ)骨脂15 g、肉豆蔻10 g、炙甘草5 g。10 付，水煎服，共服2 周。二診（2019 年2 月14 日）訴服藥后腹痛明顯緩解，現(xiàn)大便基本成形，1～2 次/d，余無明顯不適。舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)，效不更方，繼守前方服15 付。隨訪3 個(gè)月癥狀未再發(fā)作。

表5 基于復(fù)雜熵聚類治療泄瀉的可能新處方

4 討論

4.1 用藥規(guī)律分析

對(duì)192 首處方中的170 味中藥分析表明，出現(xiàn)頻次≥80 次的11 味中藥分別是炒白術(shù)、炙甘草、木香、陳皮、黨參、補(bǔ)骨脂、白芍、肉豆蔻、干姜、烏梅、防風(fēng)，具有甘溫補(bǔ)中、健脾益氣、理氣止痛、澀腸止瀉等功效。參考第10 版《中藥學(xué)》[13]可知，補(bǔ)虛藥5 味，其中補(bǔ)氣藥3 味，補(bǔ)陽、補(bǔ)血藥各1 味；理氣藥、收澀藥各2 味；溫里藥、解表藥各1 味，防風(fēng)雖屬解表藥，但取其升清燥濕、止痛止瀉之效，用于脾虛濕盛之泄瀉；這些藥物四氣五味多以辛、甘、溫、平為主。沈教授認(rèn)為脾虛是發(fā)病之先決條件，同時(shí)與肝、腎密切相關(guān)，故在治療中始終將健脾益氣放在首位，同時(shí)注重調(diào)理脾胃與肝腎的關(guān)系，對(duì)肝旺犯脾者配痛瀉要方（白術(shù)、白芍、陳皮、防風(fēng)）以補(bǔ)脾柔肝、祛濕止瀉；對(duì)脾腎陽虛、火不暖土之五更瀉取四神丸之補(bǔ)骨脂、肉豆蔻以溫腎暖脾、澀腸止瀉，寒盛者還可加干姜以溫中散寒；氣滯者配木香、陳皮理氣健脾；久泄不止者配烏梅斂肺澀腸。

4.2 藥對(duì)關(guān)聯(lián)分析

根據(jù)所錄方劑實(shí)際數(shù)量設(shè)置“支持度個(gè)數(shù)（藥物組合在所選處方中出現(xiàn)的頻次）”為110、“置信度（‘->’左邊為A，右邊為B，即當(dāng)A 藥物出現(xiàn)時(shí)B 藥物出現(xiàn)的概率）”為0.95 所得分析結(jié)果，統(tǒng)計(jì)出14 條數(shù)據(jù)，常用的有7 味中藥，組成治療泄瀉最常用的核心組合。當(dāng)肉豆蔻出現(xiàn)時(shí)，有99.16%的處方會(huì)同時(shí)出現(xiàn)補(bǔ)骨脂，其余結(jié)果以此類推。本研究所涉及藥物以理氣健脾、溫補(bǔ)脾腎為主，其中使用頻率最高的為肉豆蔻與補(bǔ)骨脂，亦體現(xiàn)沈教授治泄以健脾益氣為主，同時(shí)注重肝腎同調(diào)，久泄者則配澀腸止瀉藥。

4.3 聚類分析

新方1、3 相似，以莪術(shù)、川楝子、補(bǔ)骨脂為共同之藥，同時(shí)配伍溫補(bǔ)脾腎及澀腸止瀉之藥，用于脾腎陽虛證；新方2 以地錦草、赤石脂為主，同為收斂止血之品，并配伍補(bǔ)氣升陽、溫腎止瀉藥，主治潰瘍性結(jié)腸炎之黏液膿血便患者，同時(shí)還配側(cè)柏葉、地榆炭以增強(qiáng)止血之力；新方4 用于泄瀉兼有脘腹脹痛、積滯內(nèi)停、里急后重之癥，采用通因通用法，體現(xiàn)沈教授縱擒宣攝之思想[5]，前三藥行氣通便，導(dǎo)滯攻下，推蕩積滯，使食積去而泄自止，縱而宣之，以防閉門留寇[14-15]。

泄瀉長(zhǎng)期不愈易產(chǎn)生焦慮抑郁，使患者生活質(zhì)量下降，不利于人們的身心健康及社會(huì)進(jìn)步[16-18]。而中醫(yī)藥在緩解臨床癥狀、提高機(jī)體免疫力、扶助正氣等方面發(fā)揮獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，受到廣泛關(guān)注。本研究旨在通過大數(shù)據(jù)挖掘，為名老中醫(yī)隱性經(jīng)驗(yàn)的闡述提供客觀的分析方法，把部分隱性知識(shí)中的內(nèi)在規(guī)律展現(xiàn)出來，從而完成對(duì)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的延續(xù)與傳承，使中醫(yī)學(xué)隱性知識(shí)顯性化。