陸霓虹 劉洪璐 呂正煊 陳楊君 劉 俊 姜建杰

昆明市第三人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，云南昆明 650041

2018 年WHO 報(bào)道人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）合并肺結(jié)核患者逐年增加[1]，HIV 感染后機(jī)體免疫力下降，是肺結(jié)核的易感人群。對(duì)HIV 與結(jié)核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）雙重感染的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，HIV/MTB雙重感染率也在不斷上升，其感染病例每年增加近10%[2]。云南省是結(jié)核病與艾滋病的高發(fā)地區(qū)，作者通過對(duì)HIV 并肺結(jié)核患者與單純肺結(jié)核患者臨床特征的比較，分析不同診斷方法的準(zhǔn)確率，為HIV 并肺結(jié)核的診斷與治療提供更有力的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月～2018 年12 月昆明市第三人民醫(yī)院收治的49 例HIV 并肺結(jié)核患者為A 組，57 例單純肺結(jié)核患者為B 組。A 組女20 例，男29 例；年齡23～65 歲，中位年齡47 歲。B 組女24 例，男33 例；年齡18～70 歲，中位年齡49 歲。

1.2 診斷

①HIV 抗體檢測(cè)：所有HIV 病例均經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）初篩，陽性者送云南省疾病預(yù)防控制中心用蛋白印跡法（Western blot，WB）確診，艾滋?。╝cquired immundeficiency syndrome，AIDS）的診斷則按中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《HIV/AIDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理原則》。②肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2017 年版《WS288-2017 肺結(jié)核診斷》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行診斷；③HIV/TB 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清HIV 確診陽性+肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征比較

兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。A 組較常見低熱、體重減輕，B 組常見咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，兩組臨床表現(xiàn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。A 組胸膜炎、口腔黏膜潰瘍、慢性病毒性肝炎等常見并發(fā)癥例數(shù)多于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 影像學(xué)特征比較

A 組常見肺門與縱膈淋巴結(jié)腫大，空洞形成與粟粒樣結(jié)節(jié)較B 組增加，A 組影像學(xué)表現(xiàn)常見肺外結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎，病變位置以下肺病變及雙肺病變?yōu)橹?；B 組肺外結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎較少，以上肺及單肺病變較為常見；兩組影像學(xué)表現(xiàn)及病變部位比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室特征比較

兩組紅細(xì)胞沉降率（ESR）增快、C 反應(yīng)蛋白（CRP）增加患者例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。A 組常見肝腎功能異常高達(dá)79.6%，PPD 實(shí)驗(yàn)陽性率不高僅為6.12%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組痰查抗酸桿菌及痰培養(yǎng)陽性例數(shù)均較少，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組支氣管鏡肺泡灌洗液（bronchoscopy alveolar lavage fluid，BALF）檢查MTB陽性檢出例數(shù)多于常規(guī)痰查MTB 及痰培養(yǎng)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。B 組患者T 細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)陽性例數(shù)多于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。A 組血液標(biāo)本、BALF 檢查及體液標(biāo)本的G-xpert 檢查陽性數(shù)多于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表1 兩組臨床特征比較（例）

表2 兩組影像學(xué)特征比較（例）

2.4 A 組G-xpert 與其他檢查比較

在A 組患者中，G-xpert 檢查較PPD 實(shí)驗(yàn)、常規(guī)痰查MTB、痰培養(yǎng)、T 細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)陽性率高，兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝17.878、15.519、13.402、4.640，P ＝0.000、0.000、0.000、0.031）。G-xpert 檢查陽性率與BALF MTB 檢查比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.086，P ＝0.297）。見表4。

3 討論

HIV 并肺結(jié)核的發(fā)病率日益增高[4]，2018 年WHO報(bào)道HIV 并肺結(jié)核在非洲、亞洲導(dǎo)致了更高的死亡率[5]。HIV 導(dǎo)致的免疫功能下降使MTB 具有更高的易感性。HIV 合并MTB 的雙重感染導(dǎo)致患者的臨床表現(xiàn)與單純的結(jié)核病患者不同，耐藥發(fā)生率高[6]，診斷與治療更為困難。

本研究中顯示HIV 并肺結(jié)核患者的臨床癥狀多為低熱及體重減輕，單純的肺結(jié)核患者常見咳嗽、咳痰及咯血。因HIV 感染后常因病毒破壞免疫系統(tǒng)，CD4+T 淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的數(shù)量進(jìn)行性下降[7]，合并MTB 感染后進(jìn)一步加重臨床癥狀，導(dǎo)致低熱及體重減輕。單純的肺結(jié)核患者因較少免疫缺陷，MTB 感染后巨噬細(xì)胞遷移及吞噬增加，促進(jìn)炎性反應(yīng)導(dǎo)致分泌物增多，從而咳嗽及咳痰多見，與其他研究結(jié)果一致[8-11]。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室特征比較（例）

表4 A 組G-xpert 與其他檢查比較

本研究顯示，HIV 合并肺結(jié)核患者因宿主免疫功能低下導(dǎo)致免疫抑制，淋巴細(xì)胞減少[12]，影像學(xué)表現(xiàn)常見縱膈及肺門淋巴結(jié)腫大，MTB 播散導(dǎo)致胸部粟粒樣改變。因免疫功能下降病灶播散明顯，雙肺病變及肺外病變較單純肺結(jié)核患者多見。彭程等[13]報(bào)道HIV 合并肺結(jié)核患者影像學(xué)檢查多見亞急性肺結(jié)核的粟粒樣改變，常為三均勻表現(xiàn)，與免疫功能低下有關(guān)，與本研究結(jié)果吻合。

HIV 并肺結(jié)核患者因機(jī)體對(duì)多種細(xì)菌及病毒易感，常伴隨感染后肝腎功能下降[14]。本研究顯示HIV并肺結(jié)核患者多見肝腎功能異常，與單純肺結(jié)核患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)的結(jié)核專項(xiàng)檢查比如PPD 實(shí)驗(yàn)、痰查MTB及痰培養(yǎng)對(duì)HIV 在肺結(jié)核患者中陽性檢出率較低，考慮與HIV 并MTB雙重感染后導(dǎo)致的CD4+T 淋巴細(xì)胞嚴(yán)重減少，MTB 感染并不導(dǎo)致活躍的免疫反應(yīng)有關(guān)[15]。此外本研究結(jié)果顯示，BALF 的刷檢及培養(yǎng)結(jié)果均比常規(guī)的痰培養(yǎng)及痰查MTB 陽性率升高，提示深部的刷檢與灌洗MTB 的檢出率會(huì)更高，與其他研究[16-17]結(jié)果一致。

T 細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)是一種細(xì)胞免疫技術(shù)[18]，機(jī)體感染MTB 后，作為免疫應(yīng)答的一部分，外周血中的T 細(xì)胞受到結(jié)核特異性抗原刺激后轉(zhuǎn)化為活化的效應(yīng)T細(xì)胞，分泌γ-干擾素，用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法來檢測(cè)分泌γ-干擾素的細(xì)胞，通過對(duì)微孔膜上的斑點(diǎn)計(jì)數(shù)來推測(cè)體內(nèi)是否存在抗MTB 的效應(yīng)T 細(xì)胞來診斷MTB 感染[19]。本研究顯示斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)在單純肺結(jié)核患者中陽性檢出率較高，提示該檢查與免疫反應(yīng)密切相關(guān)，免疫功能低下導(dǎo)致陽性率下降。但與傳統(tǒng)的結(jié)核?？茩z查比較，斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)仍具有一定的敏感性及特異性，具有一定的臨床價(jià)值。

Xpert MTB/RIF 檢測(cè)技術(shù)是一種基于巢式PCR 技術(shù)發(fā)展而來的基因擴(kuò)增技術(shù)，能夠在2 h 內(nèi)針對(duì)rpoB基因81 bp 利福平耐藥核心區(qū)間（RRDR）設(shè)計(jì)引物、探針，檢測(cè)其是否發(fā)生突變，進(jìn)而用于診斷結(jié)核及檢測(cè)利福平耐藥（rpoB 序列存在突變）[20-21]。本研究結(jié)果顯示Xpert MTB/RIF 檢測(cè)在HIV 并肺結(jié)核患者中較痰查MTB 及痰培養(yǎng)、T 細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)等檢查陽性率明顯升高，提示Xpert MTB/RIF 檢測(cè)技術(shù)具有更高的敏感性及特異性，對(duì)HIV 合并肺結(jié)核患者及耐藥肺結(jié)核患者具有較高的診斷率。

通過對(duì)HIV 并肺結(jié)核與單純肺結(jié)核患者的臨床特征的比較，可以進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí)，了解不同診斷方法對(duì)HIV 合并肺結(jié)核的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，Xpert MTB/RIF 檢測(cè)技術(shù)通過核酸擴(kuò)增檢測(cè)具有更好的準(zhǔn)確性，較其他實(shí)驗(yàn)室檢查臨床診斷率更高，值得在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步推廣。