孫碧晴

摘? 要：在試飛安全管理中，人為差錯(cuò)是不能夠忽視的問(wèn)題。只有正確認(rèn)識(shí)人為差錯(cuò)，才可以更好地協(xié)調(diào)人-機(jī)-環(huán)境各環(huán)節(jié)的相互關(guān)系，進(jìn)而為試飛安全提供有力支持。本文引出人為差錯(cuò)的新觀點(diǎn)，從組織因素角度出發(fā)，利用試飛安全管理體系實(shí)現(xiàn)對(duì)組織因素的管控，并且對(duì)目前業(yè)內(nèi)仍舊存在的典型人為差錯(cuò)進(jìn)行分析并提出解決措施，全面預(yù)防人為差錯(cuò)的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：人為差錯(cuò)? 試飛安全管理體系? 組織因素? 安全從業(yè)人員? 試飛風(fēng)險(xiǎn)

中圖分類號(hào)：V328.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文章編號(hào)：1674-098X（2020）10（b）-0103-03

Abstract： In flight test safety management， human error can not be ignored. Only by correctly understanding the mistakes， can we better coordinate the relationship between human， aircraft and environment， and provide strong support for flight test safety. This paper introduces a new viewpoint of human error， and from the perspective of organizational factors， makes use of the test flight safety management system to realize the control of organizational factors， and analyzes the typical human error still existing in the industry at present and puts forward solutions to comprehensively prevent the occurrence of human error.

Key Words： Human error; Test flight safety management system; Organizational factors; Safety practitioners; Flight test risk

1942年，美國(guó)航空工程師墨菲（Murphy）提出了著名的莫菲定律：人們做某一件事，如果存在著一種錯(cuò)誤做法，遲早會(huì)有人按照這種做法做。在一重獨(dú)立的貝努里試驗(yàn)中，至少發(fā)生一次差錯(cuò)的概率為1。其數(shù)學(xué)解釋為：在重獨(dú)立的貝努里試驗(yàn)中，當(dāng)試驗(yàn)次數(shù)趨向無(wú)窮大時(shí)，至少發(fā)生一次差錯(cuò)的事件是肯定的。這充分說(shuō)明了試飛工作中“人為差錯(cuò)”產(chǎn)生的必然性。

1? 人為差錯(cuò)“新觀點(diǎn)”

目前，先進(jìn)的“人為差錯(cuò)”新觀點(diǎn)，從個(gè)人修正更多地指向整個(gè)組織，只有擁抱新觀點(diǎn)，才能真正提升試飛安全。雖然試飛管理人員已經(jīng)逐步認(rèn)識(shí)到組織管理不當(dāng)、計(jì)劃分工不明確、工作場(chǎng)所混亂、不能正確有效地協(xié)調(diào)維修過(guò)程中人-機(jī)-環(huán)境各環(huán)節(jié)的相互關(guān)系等問(wèn)題帶給試飛安全的影響。但由于缺少能用來(lái)進(jìn)行調(diào)查的清晰框架，組織層次潛在錯(cuò)誤常被安全從業(yè)人員忽視。

2? 組織層面的失效模式分析

2.1 資源管理不當(dāng)

主要指組織資源的管理、分配與維持上存在問(wèn)題，如人力資源選拔、配備、管理不當(dāng)、內(nèi)部信息資源在部門間缺少溝通、設(shè)備資源不足等。

2.2 組織的風(fēng)險(xiǎn)挖掘力不足

在一個(gè)業(yè)已安全的系統(tǒng)里，滋生失敗的地方不在個(gè)別事件，而在日常工作當(dāng)中，很多微小、沒(méi)有得到正式報(bào)告的偏離中。我們必須把重點(diǎn)放在頻繁發(fā)生的事件上，而不一定是嚴(yán)重的事件，多花時(shí)間進(jìn)行安全檢查，試著理解他們的工作方式，以及為什么要那么做，就會(huì)得到安全管理新思路。

2.3 不良的組織氛圍

如容忍習(xí)慣性做法、為維護(hù)局部利益隱瞞不報(bào)、忽視維修過(guò)程中的小差錯(cuò)、管理層與一線人員對(duì)立、過(guò)分強(qiáng)調(diào)懲罰等。鼓勵(lì)零差錯(cuò)的激勵(lì)機(jī)制會(huì)使人們壓制壞消息甚至提供假數(shù)據(jù)。

3? 試飛安全管理體系在組織人為差錯(cuò)管理中的應(yīng)用

3.1 試飛管理資源的合理配置

依據(jù)公司試飛安全管理手冊(cè)中的安全政策與目標(biāo)，建立了人員保障機(jī)制，分解安全責(zé)任：組建安全管理團(tuán)隊(duì)，在公司層面，成立了試飛安全委員會(huì)，組建了專門運(yùn)行試飛管理體系的總負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)。

依據(jù)公司試飛安全管理手冊(cè)、試飛安全績(jī)效考核和綜合平衡計(jì)分卡戰(zhàn)略績(jī)效考核，面向試飛相關(guān)單位下達(dá)公司年度試飛安全工作目標(biāo)和計(jì)劃，并有明確的責(zé)任單位和時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求，使抽象的工作具體化，使試飛工作內(nèi)容明確清晰，便于試飛業(yè)務(wù)溝通，有效促進(jìn)了試飛安全業(yè)務(wù)的運(yùn)行。

體系中的安全政策明確了安全管理理念、對(duì)安全的承諾;制定了安全目標(biāo)，在體系運(yùn)行中分解了安全責(zé)任，明確了運(yùn)行安全相關(guān)崗位機(jī)構(gòu)人員的安全責(zé)任，包括高層管理人員的直接責(zé)任。

3.2 主動(dòng)性試飛風(fēng)險(xiǎn)管理

深入試飛現(xiàn)場(chǎng)，持續(xù)加強(qiáng)檢查力度，開(kāi)展系統(tǒng)性試飛安全現(xiàn)場(chǎng)檢查機(jī)制，主動(dòng)與一線人員切磋、交流，利用飛行日、月份、季度、專項(xiàng)試飛安全檢查，確保各項(xiàng)試飛安全危險(xiǎn)源的管控措施有效落地。積極推進(jìn)試飛現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理，組織相關(guān)單位編制了作業(yè)文件及標(biāo)準(zhǔn)化卡單，試飛管理組織機(jī)構(gòu)在飛行日對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，確保一線人員的工作實(shí)效。對(duì)機(jī)務(wù)、檢驗(yàn)人員進(jìn)行航前檢查監(jiān)管，對(duì)飛行實(shí)施中出現(xiàn)的重點(diǎn)故障，實(shí)施專人全程跟蹤該故障的排除、驗(yàn)證和留證過(guò)程，確保不帶影響安全問(wèn)題飛行。對(duì)于試飛安全檢查中發(fā)現(xiàn)的各類問(wèn)題，由試飛管理組織機(jī)構(gòu)向相關(guān)責(zé)任單位下達(dá)預(yù)防措施和糾正措施落實(shí)跟蹤表、試飛安全整改通知單，按公司試飛安全績(jī)效考核辦法執(zhí)行績(jī)效考核，并負(fù)責(zé)跟蹤整改閉環(huán)情況。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)等方式建立了試飛安全危險(xiǎn)源數(shù)據(jù)庫(kù)，共識(shí)別出數(shù)百項(xiàng)通用、專用危險(xiǎn)源并視情更新。

同時(shí)，公司自主研發(fā)了集文件共享、計(jì)劃管理、檢查監(jiān)管、即時(shí)信息、安全預(yù)警等功能為一體的試飛安全管理系統(tǒng)，充分利用信息化管理優(yōu)勢(shì)，將各種試飛安全監(jiān)管項(xiàng)目納入信息化監(jiān)管軌道。

3.3 安全信息報(bào)告與文化建設(shè)

試飛安全管理體系的安全保證與安全文化能通過(guò)信息獲取環(huán)節(jié)，及時(shí)、準(zhǔn)確地獲取真實(shí)的運(yùn)行安全狀態(tài)信息;通過(guò)信息分析環(huán)節(jié)分析實(shí)際運(yùn)行安全狀態(tài)相對(duì)與運(yùn)行安全目標(biāo)的偏差、無(wú)效的風(fēng)險(xiǎn)控制措施及未被有效執(zhí)行的安全風(fēng)險(xiǎn)控制、新的危險(xiǎn)源等問(wèn)題;通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)確定反饋控制措施，同時(shí)評(píng)價(jià)安全績(jī)效，最終實(shí)現(xiàn)閉環(huán)的安全管理。

公司建立了信息獲取與報(bào)告機(jī)制，通過(guò)開(kāi)展內(nèi)、外部審核、績(jī)效監(jiān)測(cè)、事件調(diào)查、員工自愿報(bào)告等途徑收集相關(guān)試飛安全信息，對(duì)獲取的信息做出及時(shí)處理和反饋，并建立了信息數(shù)據(jù)庫(kù)。為激勵(lì)員工自愿報(bào)告試飛安全信息，建立了包括強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)、自愿報(bào)告系統(tǒng)和秘密報(bào)告系統(tǒng)的員工安全報(bào)告與反饋系統(tǒng)，按規(guī)定對(duì)報(bào)告人實(shí)行舉手免責(zé)和實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)。除此之外也通過(guò)安全教育打破了相關(guān)試飛安全領(lǐng)導(dǎo)習(xí)慣性隱瞞問(wèn)題、一線保障人員通過(guò)自有渠道隱蔽消化的固化思維，使他們明白問(wèn)題暴露得越多越安全，對(duì)試飛工作越有利。通過(guò)員工自愿報(bào)告和編制下發(fā)試飛安全員工手冊(cè)等電子刊物，宣傳和普及試飛安全文化，使職工樹立積極的安全價(jià)值觀，促進(jìn)全員參與試飛安全。

4? 應(yīng)對(duì)人為差錯(cuò)問(wèn)題的不足現(xiàn)狀與解決措施

4.1 認(rèn)知固執(zhí)

目前對(duì)于體系要求完成的安全培訓(xùn)效果不高，應(yīng)加大力度進(jìn)行一線人員應(yīng)急演練、試飛員特情訓(xùn)練等培訓(xùn)，讓操作人員多模擬處理各種條件下的維護(hù)作業(yè)，增加經(jīng)驗(yàn)，在應(yīng)急處理時(shí)不會(huì)一葉障目。

4.2 不完整的或惰性知識(shí)

試飛工作切忌主觀臆斷，應(yīng)當(dāng)對(duì)所有程序文件、作業(yè)文件、操作規(guī)程、飛行手冊(cè)等指導(dǎo)文件達(dá)到融會(huì)貫通，這也需要個(gè)人的努力和公司的培訓(xùn)方式相結(jié)合。

4.3 新技術(shù)和信息化

加快試飛安全管理信息化平臺(tái)深入基層的腳步尤為重要。改變一線與試飛安全相關(guān)人員固步自封的理念，使程序人人受用，得到更多的意見(jiàn)和建議，消除排斥心理，使人-機(jī)交互成為促進(jìn)工作的有力工具也將成為現(xiàn)階段的重要目標(biāo)。

4.4 程序改動(dòng)

試著去尋找和理解一線人員在操作過(guò)程中偏離規(guī)范的原因，并評(píng)估行為產(chǎn)生的后果，在很多時(shí)候也可以對(duì)修訂文件和事故調(diào)查提供合適思路。我們不能默許一線人員遵守隨時(shí)間不斷演變的規(guī)范，但是我們可以按照他們正確的工作思路修改程序、作業(yè)文件，制定新的規(guī)范，避免他們持續(xù)性的“偏離軌道”，形成習(xí)慣。

4.5 組織過(guò)程缺陷

相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)層與試飛安全總監(jiān)應(yīng)對(duì)充分平衡好生產(chǎn)交付和試飛交付之間的資源和時(shí)間做好決策，生產(chǎn)系統(tǒng)平衡好生產(chǎn)資源，采購(gòu)系統(tǒng)加快配套設(shè)備歸位，客觀上減少四季度試飛交付帶來(lái)的巨大安全壓力。

5? 結(jié)語(yǔ)

試飛安全的保證是組織和個(gè)人共同努力的結(jié)果，是一線人員與管理人員密切協(xié)作的結(jié)果，組織系統(tǒng)應(yīng)利用好試飛安全管理體系，激發(fā)內(nèi)在動(dòng)力。而在今后，充分落實(shí)試飛安全管理體系的安全政策、安全文化和安全職責(zé)，積極探索、構(gòu)建基于被動(dòng)與主動(dòng)相結(jié)合的風(fēng)險(xiǎn)管理模式來(lái)減弱人為差錯(cuò)，將成為試飛行業(yè)的新目標(biāo)，新舉措。

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