王國嬪 曾德志 李松華

[摘要] 目的 探討微信干預(yù)對(duì)精神分裂癥患者院外康復(fù)的影響。 方法 選擇浙江省寧波市精神病院和湖北科技學(xué)院附屬第二醫(yī)院精神科2017年1～4月出院精神分裂癥患者200例，隨機(jī)均分為研究組和對(duì)照組，住院常規(guī)治療，臨床痊愈出院后，對(duì)照組定期門診隨診，研究組微信干預(yù)，時(shí)間為2年。采用陽性與陰性綜合征量表（PANSS）和個(gè)人與社會(huì)功能量表（PSP）分別評(píng)定兩組患者病情和社會(huì)功能的變化。 結(jié)果 兩組的干預(yù)對(duì)PANSS和PSP評(píng)分有影響，呈現(xiàn)隨時(shí)間變化的趨勢(shì)（P=0.000），干預(yù)與時(shí)間存在交互效應(yīng)（P=0.000）且存在組間差異（P=0.000）;在出院后第6、12、18、24個(gè)月末，研究組PANSS增分值和PSP減分值均小于對(duì)照組（均P<0.05），各時(shí)點(diǎn)累計(jì)復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)次數(shù)研究組均低于對(duì)照組（P=0.034、0.029、0.040和0.044;P=0.034、0.000、0.002和0.000）。 結(jié)論 微信干預(yù)有利于精神分裂癥患者保持病情和社會(huì)功能穩(wěn)定，減少復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞] 精神分裂癥;康復(fù);微信;干預(yù)

[中圖分類號(hào)] R749.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）35-0076-04

[Abstract] Objective To explore the effect of Wechat intervention on out-of-hospital rehabilitation of patients with schizophrenia. Methods A total of 200 patients with schizophrenia who were discharged from the Department of Psychiatry of Ningbo Psychiatric Hospital of Zhejiang Province and the Second Affiliated Hospital of Hubei University of Science and Technology from January to April 2017 were selected， and they were randomly divided into the study group and the control group. The patients were hospitalized and treated routinely. After the discharge， the patients in the control group were followed up regularly and the patients in the study group received Wechat intervention for 2 years. The changes of patient's condition and social function were evaluated by positive and negative syndrome scale（PANSS） and personal and social performance scale（PSP）， respectively. Results The intervention of the two groups had an effect on the scores of PANSS and PSP， showing a trend of changing with time（P=0.000）. There was an interactive effect between intervention and time（P=0.000）， and there was a difference between the two groups（P=0.000）. At the end of 6， 12， 18 and 24 months after discharge， the increase of PANSS and the decrease of PSP in the study group were lower than those in the control group（P<0.05）. The cumulative recurrence rate and recurrence times in the study group were lower than those in the control group at each time point（P=0.034， 0.029， 0.040 and 0.044; P=0.034， 0.000， 0.002 and 0.000）. Conclusion Wechat intervention can help patients with schizophrenia to keep their condition and social function stable and reduce recurrence.

[Key words] Schizophrenia; Rehabilitation; Wechat; Intervention

精神分裂癥是嚴(yán)重精神障礙的代表，也是臨床常見病與多發(fā)病，其終身患病率約占全球成年人口1%，我國目前大約有7000萬精神分裂癥患者[1]。目前由于病因與發(fā)病機(jī)制尚不明朗，無法消除病因，復(fù)發(fā)率極高，致殘率和自殺率也相當(dāng)驚人，嚴(yán)重?fù)p害人類生命健康[2]。隨著新型抗精神病藥物不斷上市，精神分裂癥臨床治愈率也在不斷提高，經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范治療，大部分患者能回歸社會(huì)，像正常人一樣上學(xué)、工作、生活，但復(fù)發(fā)問題仍是困擾廣大患者和精神衛(wèi)生工作者的難題[3]。近年來，國內(nèi)已有學(xué)者將微信應(yīng)用于慢性軀體疾病康復(fù)領(lǐng)域并取得了較好的效果。但在精神衛(wèi)生領(lǐng)域，人們常認(rèn)為精神分裂癥患者溝通困難，大眾交流媒介并不一定適用于這些患者，目前國內(nèi)關(guān)于利用微信對(duì)精神分裂癥患者院外康復(fù)進(jìn)行干預(yù)的報(bào)道不多，將微信這種普及、便捷、經(jīng)濟(jì)、大眾喜愛且樂于接受的通信媒介應(yīng)用于精神衛(wèi)生領(lǐng)域，可以說是某種意義上的創(chuàng)新。鑒于此，本文就微信干預(yù)對(duì)精神分裂癥患者院外康復(fù)的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1～4月寧波市精神病院和湖北科技學(xué)院附屬第二醫(yī)院精神科出院的患者。遴選標(biāo)準(zhǔn)：①患者主要疾病診斷符合國際疾病分類（ICD-10）中有關(guān)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];②患者入院時(shí)進(jìn)行精神現(xiàn)狀檢查，陽性與陰性綜合征量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）[4]總分≥60分;③年齡18～55歲，初中以上文化，能理解完成量表測(cè)試;④住院期間和出院后主要使用非典型抗精神病藥（不包括氯氮平）治療;⑤出院時(shí)再次進(jìn)行病情評(píng)估，PANSS總分≤40分或總分減分率≥75%;⑥患者出院后與監(jiān)護(hù)人一起生活2年;⑦患者或家屬有手機(jī)并且熟悉微信操作;⑧患者及家屬在被詳細(xì)告知本研究具體事宜后表示知情同意;排除有嚴(yán)重暴力和自殺傾向及精神衰退患者。兩家醫(yī)院各選擇100例患者入組，按男/女、首發(fā)/復(fù)發(fā)2項(xiàng)特征分層，再用隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分入研究組和對(duì)照組，最后合并，每組各100例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。本文有9例（研究組4例，對(duì)照組5例）中途退出研究。最后統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，采用意向性治療分析方法，不剔除脫落病例數(shù)據(jù)，將退出研究前最末次的評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)視為該病例后續(xù)各時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)入最后的統(tǒng)計(jì)分析。本項(xiàng)目得到了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

按照《中國精神分裂癥防治指南第二版》[5]對(duì)所有入組患者開展診治。遵照科研設(shè)計(jì)的均衡原則，住院期間的干預(yù)盡可能保持一致以控制結(jié)果偏倚。為防止藥物作用引起的療效差異，所有入組患者全部選用非典型抗精神病藥（氯氮平除外）規(guī)范治療，同時(shí)在心理干預(yù)、健康教育、物理治療及護(hù)理方面兩組盡可能保持齊同。患者病情緩解且穩(wěn)定2周以上無反復(fù)跡象則辦理出院同時(shí)入組?；颊哔Y料由專人錄入電腦進(jìn)行管理。出院后對(duì)照組采用常規(guī)門診隨診模式，研究組在此基礎(chǔ)上增加微信干預(yù)。兩組干預(yù)時(shí)間自出院之日（入組）算起為2年，這2年中患者如果病情反復(fù)院外治療難以控制，可以重新住院治療，但計(jì)算復(fù)發(fā)次數(shù)，不退出研究，也不延長干預(yù)時(shí)間。為加強(qiáng)質(zhì)量控制，成立了質(zhì)量控制組，定期互訪，檢查和督導(dǎo)項(xiàng)目的推進(jìn)，同時(shí)保證干預(yù)的一致性。

兩家醫(yī)院分別進(jìn)行微信干預(yù)。每家醫(yī)院建立一個(gè)患者微信群，吸納研究組患者為成員，每位患者可邀請(qǐng)一位家屬入群，拒絕無關(guān)人員入群。群成員全部使用真名，以便交流溝通。根據(jù)需要酌情使用群聊和私聊模式，采用集體和個(gè)別干預(yù)相結(jié)合的方式進(jìn)行。干預(yù)內(nèi)容：①知識(shí)推送：定期以視頻、文字、動(dòng)畫等形式發(fā)布文件，內(nèi)容主要包括精神分裂癥相關(guān)知識(shí)和最新研究進(jìn)展。②治療指導(dǎo)[6]：重點(diǎn)介紹抗精神病藥的作用與用法、不良反應(yīng)的觀察和防治、精神癥狀和復(fù)發(fā)先兆的識(shí)別、不良事件的防范，要特別強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持規(guī)范用藥的重要性和必要性，注意重塑患者的自知力，引導(dǎo)患者充分領(lǐng)悟服藥帶來的好處，根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整治療方案，指導(dǎo)患者用藥，在充分發(fā)揮藥物療效的同時(shí)盡可能規(guī)避藥物不良反應(yīng)。③專家答疑：定期請(qǐng)精神衛(wèi)生專業(yè)的專家上線解答患者和家屬共同關(guān)心的問題。④醫(yī)患互動(dòng)：醫(yī)護(hù)人員積極鼓勵(lì)患者“現(xiàn)身說法”，醫(yī)護(hù)人員不要一味說教，要耐心傾聽患者和家屬的意見，多鼓勵(lì)多引導(dǎo)。個(gè)別干預(yù)采用私聊模式進(jìn)行。除節(jié)假日外，每晚19：00～22：00為醫(yī)護(hù)人員上線時(shí)間，由1名醫(yī)護(hù)人員主持，進(jìn)行醫(yī)患互動(dòng)。為保證患者參與度和活躍度，要求每個(gè)患者每周至少上線2次，發(fā)言至少1次。本次研究患者均積極參與，達(dá)到要求。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 評(píng)價(jià)工具? ①PANSS：評(píng)定患者病情，該量表含有陽性癥狀（7項(xiàng)）、陰性癥狀（7項(xiàng)）、一般精神病理（16項(xiàng)）共30個(gè)計(jì)分項(xiàng)目，采用7級(jí)評(píng)分制，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度從無到極嚴(yán)重分別計(jì)1～7分，評(píng)分越高表示病情越重。②個(gè)人和社會(huì)功能量表（Personal and Social Performance Scale，PSP）[4]：評(píng)定患者社會(huì)功能，該量表有4個(gè)維度1個(gè)總分，每個(gè)維度采用6級(jí)評(píng)分，綜合4個(gè)維度評(píng)定結(jié)果評(píng)估總分，總分范圍為0～100分，評(píng)分越高表示社會(huì)功能越好。

1.3.2 評(píng)價(jià)方法? 兩家醫(yī)院各自安排兩位主治醫(yī)師負(fù)責(zé)量表評(píng)分，采用盲法評(píng)分，即評(píng)分者對(duì)患者分組不知情，量表評(píng)定一致性檢驗(yàn)Kappa值≥0.90。使用上述量表在患者入組時(shí)（第一次住院出院時(shí)）評(píng)定1次作為基線，在入組后第6、12、18、24個(gè)月末（不管患者此時(shí)是否又在住院）4個(gè)時(shí)點(diǎn)約請(qǐng)患者來醫(yī)院復(fù)診再各評(píng)定1次，取這5個(gè)時(shí)間點(diǎn)評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)PANSS評(píng)分情況，判定患者是否復(fù)發(fā)，參照參考文獻(xiàn)[7]相關(guān)精神分裂癥復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)界定，比較兩組各時(shí)點(diǎn)累計(jì)復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)量表評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)點(diǎn)PANSS評(píng)分比較

兩組干預(yù)對(duì)PANSS評(píng)分有影響，呈現(xiàn)隨時(shí)間變化的趨勢(shì)，干預(yù)前后評(píng)分不同，組內(nèi)變異、組間變異和交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;同期對(duì)照比較，研究組增分值均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)PSP評(píng)分比較

兩組的干預(yù)對(duì)PSP評(píng)分有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)，評(píng)分組內(nèi)變異、組間變異和交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;同期對(duì)照比較，研究組減分值均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;見表3。

2.3兩組不同時(shí)段累計(jì)復(fù)發(fā)率和累計(jì)復(fù)發(fā)次數(shù)比較

累計(jì)復(fù)發(fā)率以入組至該評(píng)定時(shí)點(diǎn)時(shí)段內(nèi)病情符合復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的例數(shù)計(jì)算，累計(jì)復(fù)發(fā)次數(shù)按入組至該評(píng)定時(shí)點(diǎn)合計(jì)復(fù)發(fā)次數(shù)計(jì)算。各評(píng)定時(shí)段累計(jì)復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)次數(shù)，研究組均低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

精神分裂癥的康復(fù)是一個(gè)十分漫長的過程，其中院外康復(fù)占據(jù)了大部分時(shí)間。目前在我國精神分裂癥社區(qū)康復(fù)有了很大進(jìn)步，但衛(wèi)生資源不足在很大程度上制約了其發(fā)展，大部分精神分裂癥患者院外康復(fù)主要依賴家庭照料，缺少專業(yè)指導(dǎo)。雖然門診隨診在一定程度上可以彌補(bǔ)這方面的不足，但作用畢竟有限，患者院外用藥難以保證規(guī)范，加上很多因素影響患者服藥依從性，自行減量停藥者多，不能保持病情穩(wěn)定，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。為了彌補(bǔ)門診隨診的不足，不少學(xué)者開展了精神分裂癥院外干預(yù)的研究，例如電話隨訪、家庭訪視，均取得了較好的效果，但利用微信對(duì)精神分裂癥院外康復(fù)進(jìn)行干預(yù)的研究國內(nèi)鮮見報(bào)道，于是開展本項(xiàng)研究。

本文統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，在入組后各個(gè)評(píng)定時(shí)點(diǎn)，與基線比較，研究組PANSS評(píng)分增分值和PSP減分值顯著小于同期對(duì)照組，通過對(duì)兩組各時(shí)段累計(jì)復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)次數(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)研究組復(fù)發(fā)較對(duì)照組顯著減少，提示研究組患者在病情和社會(huì)功能穩(wěn)定程度方面優(yōu)于對(duì)照組。而兩組患者一般資料無顯著差異，住院期間的干預(yù)基本一致，所用抗精神病藥物理論上總體療效相當(dāng)[5]，出院時(shí)病情緩解程度基本接近，主要不同是出院后干預(yù)模式的不同，因此可以推斷這種效應(yīng)歸因于微信干預(yù)的作用，盡管可能還有其他混雜因素使研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚，但不是主要的影響因素。提示微信干預(yù)對(duì)精神分裂癥患者院外康復(fù)有非常積極的影響，能使患者較好地保持病情穩(wěn)定，恢復(fù)和保持社會(huì)功能，減少復(fù)發(fā)，效果顯著優(yōu)于門診隨診干預(yù)模式，與任雪英等[8]、羅小群等[9]研究結(jié)果基本一致。

精神分裂癥病因與發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，至今尚未完全闡明。目前精神分裂癥尚不能根治，但相對(duì)于上個(gè)世紀(jì)，臨床療效已經(jīng)大大改觀，大部分患者經(jīng)過及時(shí)、有效、持續(xù)的干預(yù)，可以達(dá)到臨床痊愈或基本痊愈的狀態(tài)，心理社會(huì)功能恢復(fù)，重新回歸社會(huì)，擁有正常人的生活。但復(fù)發(fā)問題仍是精神分裂癥防治工作中迫切需要關(guān)注的問題。

導(dǎo)致精神分裂癥復(fù)發(fā)的因素很多且極其復(fù)雜，其中生物學(xué)因素是第一位，在精神分裂癥的發(fā)病機(jī)制假說中，中樞神經(jīng)發(fā)育障礙假說是目前精神醫(yī)學(xué)界較為廣泛接受的觀點(diǎn)，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)物質(zhì)代謝障礙導(dǎo)致的神經(jīng)受體和遞質(zhì)功能異常是精神分裂癥發(fā)生發(fā)展及其轉(zhuǎn)歸的主要機(jī)制[1]，抗精神病藥物治療被認(rèn)為是精神分裂癥最有效、簡便、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)的治療手段且不可或缺，而患者的服藥依從性是治療取得成功的關(guān)鍵因素[10-11]。微信干預(yù)對(duì)患者服藥有非常積極的影響，醫(yī)師對(duì)患者病情有充分的掌握，及時(shí)調(diào)整藥物處方和劑量，這樣既保證療效最大化，又有效規(guī)避不良反應(yīng)。同時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)和健康教育，患者和家屬通過微信可獲得許多關(guān)于疾病防治的有用信息，端正對(duì)疾病的認(rèn)知，重鑄患者自知力，極大程度上消除或減少不利因素對(duì)患者服藥依從性的影響，幫助患者領(lǐng)悟服藥帶來的利益，從而改善患者的遵醫(yī)行為，充分發(fā)揮藥物的療效，保持病情穩(wěn)定，減少病情波動(dòng)和癥狀復(fù)燃。

生物學(xué)因素是精神分裂癥復(fù)發(fā)的主要因素，但心理、社會(huì)因素對(duì)精神分裂癥的復(fù)發(fā)起了推波助瀾的作用。精神分裂癥患者及其家屬普遍感到罹患精神分裂癥對(duì)家族來說是一種恥辱，有強(qiáng)烈的污名感受[12]。同時(shí)精神分裂癥患者心理非常脆弱，在與外部環(huán)境的沖突中容易受傷，而精神分裂癥患者大多來自社會(huì)底層，因貧致病，因病返貧，家庭經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，人文環(huán)境也不樂觀，社會(huì)資源先天不足，社會(huì)支持嚴(yán)重匱乏而且社會(huì)支持的利用不良[13]，社會(huì)歧視、家庭成員對(duì)患者的不正確態(tài)度、高情感表達(dá)，容易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)[14]。社會(huì)功能也是衡量患者康復(fù)的一項(xiàng)重要指標(biāo)，精神分裂癥治療的終極目標(biāo)是讓患者重新回歸社會(huì)，恢復(fù)和保持患者的社會(huì)功能是前提，社會(huì)功能與患者心理狀況關(guān)系密切。微信干預(yù)給患者提供了一個(gè)寬松友好的交流平臺(tái)，住院期間的共同生活已經(jīng)在醫(yī)患之間和病友之間建立起了友誼的橋梁，有較好的感情基礎(chǔ)，微信群的氛圍是和諧的，群成員之間是平等的，通過互動(dòng)交流，患者的心聲可以傾訴，情感能得到宣泄，壓抑的情緒能得到釋放，既可以分享成功的喜悅，也可以分擔(dān)內(nèi)心的痛苦，能體會(huì)到社會(huì)的溫暖，潛移默化中患者的人格得到升華，以致于在今后的社會(huì)生活中不再羞澀和畏縮，對(duì)恢復(fù)患者社會(huì)功能重新回歸社會(huì)非常有益[15]。

微信干預(yù)的另一項(xiàng)重要內(nèi)容是對(duì)患者家庭的干預(yù)，精神分裂癥對(duì)于家庭來說是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)，除經(jīng)濟(jì)困難，家屬還要忍受情感上的折磨，甚至遭受身體和心理傷害[16]，很多時(shí)候患者家屬感到非常無助，對(duì)患者康復(fù)也不抱希望，任其自生自滅，放任自流，疏于管理。微信干預(yù)同時(shí)也為家屬搭建了一個(gè)平臺(tái)，在患者與家屬之間架起心靈橋梁，有利于家屬端正認(rèn)識(shí)，改變態(tài)度，為患者創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)良好的康復(fù)環(huán)境。在這種環(huán)境中，患者也愿意配合治療，家屬也樂見患者的進(jìn)步，會(huì)更加理解和關(guān)心患者，這樣更有利于患者病情穩(wěn)定，而患者病情穩(wěn)定又反過來促進(jìn)家庭關(guān)系的和諧，形成良性循環(huán)[17-20]，對(duì)防止患者病情復(fù)發(fā)很有幫助。

綜上所述，微信干預(yù)作為精神分裂癥院外康復(fù)的一種輔助手段，給予患者持續(xù)有效的專業(yè)指導(dǎo)，保證患者服藥的連續(xù)性和規(guī)范性，在很大程度上減少病情復(fù)發(fā)，恢復(fù)和保持社會(huì)功能，有利于患者回歸社會(huì)。微信干預(yù)消耗的成本不大，衛(wèi)生資源需求不多，而且容易操作，患者及其家屬樂于接受，有臨床應(yīng)用前景。但微信干預(yù)在精神分裂癥防治領(lǐng)域的應(yīng)用尚屬初步，本文科研設(shè)計(jì)也存在一定欠缺，期待今后在臨床上進(jìn)一步驗(yàn)證和完善。

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（收稿日期：2019-12-05）