盧笛 徐彬 丁偉國 許新偉 徐衛(wèi)星

[摘要] 目的 探討小針刀結合骶管注射并輔以“權威期待”的心理治療是否能提高老年腰椎管狹窄癥的臨床療效。方法 選取2017年1月～2018年12月我院專家門診接診的65例老年腰椎管狹窄癥患者，將患者隨機分為“羅森塔爾效應”觀察組（34例）和對照組（31例）;對照組采取小針刀結合骶后孔注射治療，“羅森塔爾效應”觀察組在小針刀結合骶后孔注射治療的基礎上輔以“權威期待”的心理治療，觀察比較兩組臨床療效，統(tǒng)計比較兩組患者治療前后及兩組之間疼痛視覺模擬評分法（VAS）、自踱步行走試驗（SPWT）評分及綜合療效評價。 結果 “羅森塔爾效應”觀察組痊愈患者12例，顯效16例，有效4例，無效2例;對照組痊愈患者5例，顯效10例，有效12例，無效4例?！傲_森塔爾效應”觀察組的綜合療效優(yōu)于對照組（P<0.05）。與對照組相比，“羅森塔爾效應”觀察組各次治療后VAS評分均更低、SPWT評分均更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 證實“羅森塔爾效應”在腰椎管狹窄癥的治療中也會發(fā)生，尤其針對以“主訴重、體征輕”為主要特征的老年腰椎管狹窄癥患者，在臨床上通過小針刀+骶后孔注射治療，并輔以“權威期待”的心理治療可以使其療效顯著提高。

[關鍵詞] 權威期待;羅森塔爾效應;老年人;腰椎管狹窄癥;小針刀

[中圖分類號] R246.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）35-0062-04

[Abstract] Objective To explore whether a small needle knife combined with sacral canal injection and "authoritative expectation" can improve the clinical efficacy of lumbar spinal stenosis in the elderly. Methods A total of 65 elderly patients with lumbar spinal stenosis admitted to our specialist clinic from January 2017 to December 2018 were selected. The patients were randomly divided into the "Rosenthal Effect" observation group （34 cases） and the control group （31 cases）. The control group was treated with small needle knife combined with posterior foramen injection. The Rosenthal Effect observation group was supplemented with "authoritative expectation" psychotherapy based on the treatment of the control group. The clinical efficacy of the two groups was observed and compared. The visual analogue score （VAS） score， the self-propelled walking test（SPWT） score and the comprehensive effect before and after treatment between the two groups were statistically compared. Results In the "Rosenthal Effect" observation group， there were 12 patients with recovery， 16 cases with markedly effective， 4 cases with effective， and 2 cases with ineffective. In the control group， there were 5 cases cured， 10 cases with markedly effective， 12 cases with effective， and 4 cases with ineffective. The comprehensive effect of the "Rosenthal Effect" observation group was better than that of the control group（P<0.05）. Compared with the control group， "Rosenthal Effect" observation group had lower VAS score and higher SPWT score after each treatment， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion It is proved that "Rosental Effect" can occur in the treatment of lumbar spinal stenosis， especially for elderly lumbar spinal stenosis patients with main feature of "heavy complaint and light signs". Clinically， the effect can be significantly improved by using a small needle knife， combined with sacral injection and "authoritative expectation" psychological treatment.

[Key words] Authoritative expectation; Rosenthal Effect; Elderly; Lumbar spinal stenosis; Small needle knife

腰椎管狹窄癥（Lumbar spinal stenosis，LSS）主要是指由先天發(fā)育或后天退變、外傷、失穩(wěn)等因素造成的一處或多處椎管、神經根管狹窄[1-2]。本病以中老年人居多，其發(fā)病率在我國人口老齡化現(xiàn)象下逐年增多，嚴重影響患者的生活質量[3-4]。該類患者典型癥狀為腰腿疼痛、麻木或間歇性跛行等，多為神經源性間歇性跛行，“主訴重、體征輕”為其特有的臨床特征[5-6]。小針刀治療腰椎管狹窄癥主要是通過對椎管外病變軟組織松解達到解除肌痙攣、緩解疼痛的目的，且小針刀屬于微創(chuàng)操作，安全性高[7-8]。本研究采取小針刀結合骶管注射并輔以“權威期待”[9]的心理治療，可在老年腰椎管狹窄癥非手術治療過程中產生“羅森塔爾效應”[10]，使其療效較單純針刀結合骶管注射治療顯著提高，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年12月我院專家門診接診的65例老年腰椎管狹窄癥患者。依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為“羅森塔爾效應”觀察組（34例）和對照組（31例）?！傲_森塔爾效應”觀察組中男18例，女16例;年齡55～75歲，平均（63.8±8.6）歲;病程6～12個月，平均（8.1±1.9）個月。對照組中男17例，女14例;年齡58～76歲，平均（61.8±9.8）歲;病程5～13個月，平均（7.9±2.1）個月。兩組患者性別、年齡、病程一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①經腰椎DR、腰椎CT、MRI檢查明確顯示有腰椎椎管狹窄者;②直腿抬高試驗陽性或陰性者;③均存在慢性腰痛史，部分既往有外傷史，就診時已出現(xiàn)明顯腰腿痛、神經源性間歇性跛行癥狀者;④年齡60～76歲者;⑤患者同意簽訂小針刀及骶管注射治療的風險告知同意書。排除標準：①伴腰椎滑脫、腰椎結核、腰椎腫瘤者;②肝腎功能嚴重不全者;③自身免疫性疾病、凝血系統(tǒng)疾病者;④因各種原因不能堅持完成本研究者;⑤精神異常、認知障礙者及因各種原因不能堅持完成本研究者;⑥相關資料不全者。

1.2 方法

對照組采用小針刀松解治療結合骶后孔注射治療，“羅森塔爾效應”觀察組在小針刀結合骶后孔注射治療的基礎上輔以“權威期待”的心理治療。

1.2.1 小針刀松解治療? 根據(jù)患者影像學資料及術者查體確定的激痛點并結合患者的主訴，確定治療點和治療范圍，常規(guī)聚維酮碘消毒、鋪巾，使用漢章Ⅲ號一次性小針刀進行腰臀部及下肢軟組織松解治療。①下腰部：取棘突中線向患側旁開2.0～3.5 cm處為針刀進針點，針刀的刀刃應與后正中線平行，針刀體略向外傾斜，與皮膚表面呈75°～80°角，快速刺破皮膚后向體內進針刀時一定要緩慢，并一直與患者溝通針刀刺入并深入后的感受，當小針刀的刀刃接觸到椎間孔外口時，一般患者會主訴有腰臀部及下肢的酸脹感或發(fā)熱感，有些患者會有觸電感，臀部及下肢出現(xiàn)一過性的抽搐，此時術者需略向外退出少許針刀，臀部及下肢的異感大多隨即消失，將小針刀的刀刃緊貼骨面，在腰椎間孔外口作小范圍的切割及左右橫行剝離;最后再讓針刀順腰椎橫突向外及上下切割、松解橫突附著的軟組織，手下松動即可，拔出針刀，壓迫止血半分鐘，創(chuàng)可貼外敷。②臀部：臀部針刀進針的刀口線均平行于臀肌纖維走行方向，小針刀的刀刃深至髂骨的外側面后略向體外退出針刀，行縱行疏通切割及橫行鏟剝，最后旋轉小針刀的刀刃，將其垂直臀肌纖維，切斷少許肌纖維，拔出針刀后壓迫止血半分鐘，針刀眼外敷創(chuàng)可貼。③下肢部：小針刀的刀刃與下肢縱軸平行，垂直皮膚刺入體內，沿下肢神經、血管走行方向，疏通、剝離下肢激痛點周圍的軟組織，每個治療點術者感覺手下松動即可。首次與第2次間隔1周，第2次與第3次間隔2周，3次為一個療程。

1.2.2 骶后孔注射治療? 患者繼續(xù)俯臥位，術野聚維酮碘消毒后鋪巾，用20 mL一次性針筒更換為7號注射針頭，取10～15 mL消炎鎮(zhèn)痛液，在患側或雙側的髂后上棘內下方1.5～2.5 cm、骶骨棘突連線旁開2～3 cm處垂直刺入“次髎”（骶2后孔），針尖達骨面后調整方向，有落空感時即表明已刺入骶后孔，再繼續(xù)進針約1.5 cm左右，回抽無腦脊液或血性液后，注入所配置的消炎鎮(zhèn)痛液，注藥過程中可利用注射器略施加壓力，使消炎鎮(zhèn)痛液注入時沖擊粘連部分的神經根，使其得以分離。骶后孔注射時要不斷與患者交流，詢問患者是否有不適感，如有不適，可減緩注藥速度或停止注藥，整個過程為1～2 min。出針后局部創(chuàng)可貼外敷，囑患者必須在院休息30 min以上，無不適反應方可離院。以上治療首次與第2次間隔1周，第2次與第3次間隔2周，3次為1個療程，骶后孔注射治療與小針刀松解治療在同一時間進行。（消炎鎮(zhèn)痛液[11]：2%利多卡因注射液2.5 mL，曲安奈德15 mg，彌可保針1 mL，0.9%氯化鈉注射液10 mL，共約15 mL）。

1.2.3 加入“權威期待”輔助治療? 在對“羅森塔爾效應”觀察組的患者進行診療時，除上述小針刀+骶骨后孔注射治療外，增加“權威期待”的內容，即在對患者的診治過程中，無論患者實際體征、影像學檢查結果如何，都對其有意、無意地傳遞有把握治愈其疾病的信息，比如輕松的對話、堅毅的眼神、拍患者的肩或手讓其放心的肢體語言（但期間不能給出能治愈其腰腿痛的明確信息）;以及助手均會在明確診療計劃但還未正式開展治療的那次接診結束后送患者出診室，小聲安慰患者及其家屬“你的腰腿痛雖已有手術減壓植骨融合內固定的指征，在別的醫(yī)院會讓你開大刀，但我們主任以前就只運用小針刀+骶骨后孔注射治療就治愈了許多比你病情還要重得多的病人，你放心好了，只要好好配合治療，最后不一定需要開大刀的”。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 綜合療效標準? 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[12]制訂。痊愈：腰腿痛癥狀完全消失，徒步行走1500 m以上而不出現(xiàn)神經性間歇性跛行，已能從事發(fā)病前的日常工作。顯效：腰腿痛明顯好轉，能徒步行走1500 m以上而不出現(xiàn)明顯的神經性間歇性跛行，尚未完全能從事發(fā)病前的日常工作。有效：腰腿痛較治療前有所減輕，但不能徒步行走1500 m以上而不出現(xiàn)神經性間歇性跛行，不能從事發(fā)病前的日常工作。無效：腰腿痛癥狀及神經性間歇性跛行與治療前比較無任何改善。

1.3.2 視覺疼痛模擬評分（Visual analogue scale，VAS）? 于治療前及第1、2、3次治療后讓患者根據(jù)自我感覺給腰腿痛程度打分，VAS疼痛評分標準（0～10分）：0分代表無疼痛;1～3分代表有輕微的疼痛，能忍受;4～6分代表有疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分代表有較強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲、睡眠[13]。

1.3.3 自踱步行走試驗（Self-paced walking test，SPWT）? 于治療前及第1、2、3次治療后對患者在不間斷休息的情況下所能行走的距離進行測試，讓患者佩戴GPS記錄儀繞門診大樓常速行走，行走至腰腿痛癥狀明顯加重時，查看并記錄GPS顯示所步行的距離;步行1500 m及以上未出現(xiàn)神經性間歇性跛行者，記錄值為1500[14]。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，經正態(tài)性檢驗發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，采用獨立樣本t檢驗及方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組腰腿痛VAS評分比較

與治療前比較，治療后“羅森塔爾效應”觀察組和對照組的VAS評分均有明顯下降，且隨著治療次數(shù)的增多，兩組VAS評分都下降越多，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;與對照組相比，“羅森塔爾效應”觀察組各次治療后VAS評分均更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組SPWT評分比較

與治療前比較，治療后“羅森塔爾效應”觀察組和對照組的SPWT值均提高，且隨著治療次數(shù)的增多，兩組SPWT值均提高得越多，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;與對照組相比，“羅森塔爾效應”觀察組各次治療后的SPWT值均更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組綜合療效評價比較

“羅森塔爾效應”觀察組痊愈患者12例，顯效16例，有效4例，無效2例;對照組痊愈患者5例，顯效10例，有效12例，無效4例?！傲_森塔爾效應”觀察組的綜合療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

腰椎管狹窄癥發(fā)作期一般都會伴有神經根充血、粘連等無菌性炎癥反應;腰椎關節(jié)突關節(jié)增生內聚、側隱窩狹窄、黃韌帶肥厚等導致馬尾神經受到卡壓，慢性機械卡壓導致毛細血管瘀滯、靜脈回流不暢，以致處于慢性炎癥狀態(tài)的馬尾神經出現(xiàn)感覺過敏，輕微的刺激即可被放大為強烈的腰腿部酸痛、脹麻等不適感覺[15-16]。小針刀松解治療可調整腰臀部動態(tài)和靜態(tài)的軟組織平衡，并通過對椎間孔外口周圍軟組織的松解，而減輕神經、血管的卡壓，腰腿痛癥狀立即明顯減輕或消失[17]。經“次髎”（骶2后孔）行注射沖擊治療，將消炎止痛液擴散入骶管乃至腰椎管的硬膜外間隙，能阻滯患側的腰、骶神經，有效緩解腰腿痛，并通過消炎止痛液沖洗作用，可直接消除神經根的水腫;并對神經根的粘連有分離作用[8-9]。消炎鎮(zhèn)痛液中的彌可保注射液可促進神經細胞修復，抑制神經粘連的再次發(fā)生，促進神經根和神經纖維的再生及修復，這些均有利于治療效果的持續(xù)性。

本研究結果顯示，“羅森塔爾效應”觀察組VAS改善率、SPWT值提升率及治愈率均明顯優(yōu)于對照組，這是因為在治療過程中通過加入“權威期待”輔助治療的結果。所謂“羅森塔爾效應”即美國心理學家羅森塔爾在1968年帶助手們來到一所鄉(xiāng)村小學，在一至六年級各選了三個班，對這18個班的學生進行一個“未來發(fā)展趨勢測驗”，測驗結束后，他把一份“最有發(fā)展前途者”的名單交給校方，并叮囑他們要保密，免得影響實驗的正確性。但其實校長和學生都不知道名單上的學生都是隨機選的，羅森塔爾根本沒有去看這個測驗的成績。奇妙的是8個月后情況果然有些變化。在針對這18個班學生的測驗中發(fā)現(xiàn)，上了名單的那部分學生，成績普遍有了顯著的提高，而且性格更外向，自信心、求知欲都變得更強。面對這個結果，羅森塔爾提出了一個詞，叫“權威性謊言”[21]。他認為，他對于校方來說是權威，而校方對于學生來說也是權威，將“你最有發(fā)展前途”的“謊言”傳遞到那些作為實驗對象的學生身上，最終這些學生果然變成了這樣的人。而且，很有意思的是，這些學生并沒有得到明確的語言信息，來告知自己是“最有發(fā)展前途”的人，是老師們通過情緒、態(tài)度影響了他們。在本研究中，筆者及其助手在對“羅森塔爾效應”觀察組患者治療的過程中也未給出能治愈其腰腿痛的明確信息，只是在與患者及家屬的交流中表現(xiàn)出能治愈其腰腿痛的積極情緒和態(tài)度，助手又予以側面的暗示，以致“羅森塔爾效應”觀察組患者的痊愈率和顯效率均明顯高于對照組，這證實了“羅森塔爾效應”在腰腿痛相關疾病的治療中也會發(fā)生，尤其針對以“主訴重、體征輕”為主要特征的老年腰椎管狹窄癥患者，在臨床上通過小針刀+骶后孔注射治療，并輔以“權威期待”的心理治療可以使其療效顯著提高。

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（收稿日期：2020-06-30）