郝艷 鄭洪亮

[摘要] 目的 探討辛伐他汀治療急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床療效及安全性。 方法 將2018年1月～2019年7月至我院治療的88例高ARDS患者納入研究，隨機(jī)均分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各44例。兩組患者在常規(guī)治療之外，實(shí)驗(yàn)組接受每日80 mg辛伐他汀給藥，對(duì)照組接受每日80 mg安慰劑給藥。研究持續(xù)28 d，治療前后使用Murray肺損傷評(píng)分評(píng)估患者肺損傷程度，檢測(cè)治療后患者血漿IL-6、TNF-α和hs-CRP含量，統(tǒng)計(jì)研究期間兩組患者不良反應(yīng)率。并使用辛伐他汀處理EC細(xì)胞，檢測(cè)S1PR1蛋白和KLF2蛋白的表達(dá)。 結(jié)果 治療后，兩組患者M(jìn)urray肺損傷評(píng)分均顯著下降（P<0.05），且實(shí)驗(yàn)組改善幅度大于對(duì)照組;治療后，實(shí)驗(yàn)組患者M(jìn)urray肺損傷評(píng)分、血漿IL-6/TNF-α和hs-CRP均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;治療期間，兩組間總不良反應(yīng)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.534）。辛伐他汀處理后，EC細(xì)胞中的S1PR1和KLF2的表達(dá)均顯著提高。 結(jié)論 辛伐他汀治療能夠顯著改善ARDS患者肺損傷和炎癥反應(yīng)，具有良好的安全性，可能是通過(guò)與KLF2相關(guān)的機(jī)制，增加S1PR1的表達(dá)來(lái)增強(qiáng)內(nèi)皮屏障功能，從而降低血管通透性的增加。

[關(guān)鍵詞] 辛伐他汀;ARDS;Murray肺損傷評(píng)分;安全性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）35-0043-04

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy and safety of simvastatin in the treatment of patients with acute respiratory distress syndrome. Methods A total of 88 patients with high ARDS treated from January 2018 to July 2019 in our hospital were included in the study. They were randomly divided into experimental group and control group， with 44 cases in each group. In addition to conventional treatment of the two groups，the experimental group received 80 mg of simvastatin daily and the control group received 80 mg of placebo daily.The study lasted 28 days. Before and after treatment， the Murray lung injury score was used to assess the degree of lung injury.The plasma IL-6，TNF-α，and hs-CRP levels of the patients after treatment were detected. Simvastatin was used to treat EC cells. The expression of S1PR1 protein and KLF2 protein was detected. Results After treatment， the Murray lung injury scores of the two groups decreased significantly（P<0.05）， and the improvement in the experimental group was greater than that of the control group. The Murray lung injury scores，plasma IL-6， TNF-α and hs-CRP in the experimental group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. During treatment， there was no significant difference in the total adverse reaction rate between the two groups（P=0.534）. After simvastatin treatment，the expression of S1PR1 and KLF2 in EC cells were significantly increased. Conclusion Simvastatin treatment can significantly improve lung injury and inflammation in patients with ARDS， and has good safety.It may increase the expression of S1PR1 through the mechanism associated with KLF2，to enhance the endothelial barrier function， thereby reducing the increase in vascular permeability.

[Key words] Simvastatin; ARDS; Murray lung injury score; Safety

急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由肺部或全身性損傷引起的炎癥和肺部炎癥反應(yīng)，最常見(jiàn)于肺炎、敗血癥或創(chuàng)傷[1]。這些病變?cè)诜沃幸l(fā)非特異性免疫反應(yīng)，導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管膜的通透性增加和肺泡蛋白富含水腫的形成。盡管ARDS在人群中很少見(jiàn)，在已發(fā)表的研究中，每10萬(wàn)人中可能有7例患者，但其仍然是成人重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）死亡的重要原因（30%～40%）[1-3]。目前，臨床上處理ARDS的方法多樣，但治療效果參差不齊[4-5]。本次研究旨在驗(yàn)證辛伐他汀治療是否可以改善ARDS患者的臨床結(jié)局，并對(duì)這一過(guò)程的作用機(jī)制進(jìn)行了初步研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月～2019年7月我院ICU收治的88例輕度ARDS患者納入研究，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各44例。入組患者均符合ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)[5]，即1周內(nèi)新出現(xiàn)的氣促或呼吸窘迫或上述癥狀較前加重，X線片或CT可見(jiàn)雙肺現(xiàn)浸潤(rùn)影，且不能用胸腔積液、肺部結(jié)節(jié)或肺不張完全解釋?zhuān)粑ソ卟荒芡耆尚牧λソ呋蛉萘窟^(guò)負(fù)荷解釋?zhuān)窗l(fā)現(xiàn)ARDS危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除靜水壓性肺水腫，氧合指數(shù)：200 mmHg0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并由患者本人或其直系親屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：（1）年齡18～75歲;（2）選擇1周內(nèi)發(fā)病，在本院確診為輕度ARDS的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年“ARDS柏林定義”[5];（3）入住ICU時(shí)間>72 h;（4）對(duì)他汀類(lèi)藥物和安慰劑成分無(wú)禁忌反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：（1）既往病史有肺部腫瘤或行肺葉切除術(shù);（2）同時(shí)患有其他重大疾病者;（3）意識(shí)不清或有精神類(lèi)疾病者;（4）同時(shí)患有其他呼吸系統(tǒng)疾病者。

1.3 細(xì)胞培養(yǎng)和試劑

人肺動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞（Human pulmonary artery endothelial cell，EC）購(gòu)自Lonza（Walkersville，MD，USA）。兔抗鞘氨醇1-磷酸受體1（Sphingosine 1-phosphate receptor 1，S1PR1）購(gòu)自賽默飛世爾公司。兔抗KLF樣轉(zhuǎn)錄因子2（Krüppel like factor 2，KLF2）抗體購(gòu)自西格瑪奧德里奇公司。HRP標(biāo)記的二抗購(gòu)自西格瑪奧德里奇公司。其他試劑均購(gòu)自西格瑪奧德里奇公司。

1.4 方法

1.4.1 治療方法? 兩組患者均接受常規(guī)治療，為患者輸注液體復(fù)蘇，以維持患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，并進(jìn)行抗感染和化痰吸氧治療，進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持和呼吸支持。常規(guī)治療之外，實(shí)驗(yàn)組患者接受每日80 mg辛伐他?。ê贾菽硸|制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180007， 20 mg×7片）給藥，對(duì)照組接受每日80 mg安慰劑給藥。第一次給藥根據(jù)患者入院時(shí)間盡快給藥，隨后每天早晨給藥。研究均持續(xù)28 d。

1.4.2 細(xì)胞培養(yǎng)和處理? EC細(xì)胞在37℃、5%CO2和95%濕度條件下培養(yǎng)，使用培養(yǎng)基為EBM-2完全培養(yǎng)基（Cambrex）。EC細(xì)胞培養(yǎng)于24孔板中，生長(zhǎng)至約80%左右時(shí)，加入辛伐他?。? mM/孔）或等量PBS孵育12 h。

1.4.3 Western Blot? 將經(jīng)過(guò)處理或未處理的EC細(xì)胞與RIPA細(xì)胞裂解緩沖液（ab156034，Abcam）一起孵育。通過(guò)SDS-PAGE電泳在10%的聚丙烯酰胺凝膠中分離蛋白，隨后轉(zhuǎn)膜。用5%BSA封閉非特異性位點(diǎn)后，將印跡與兔抗S1PR1抗體或抗KLF2抗體孵育，然后與HRP標(biāo)記的山羊抗兔IgG孵育。免疫反應(yīng)蛋白條帶使用增強(qiáng)型ECL化學(xué)發(fā)光檢測(cè)試劑盒（即用型，南京諾唯贊生物科技有限公司）。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

使用Murray肺損傷評(píng)分[8]評(píng)估患者治療前后的肺損傷程度，評(píng)估患者經(jīng)治療后肺損傷改善情況。根據(jù)說(shuō)明書(shū)，使用人白介素6（IL-6）酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定試劑盒（武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司）檢測(cè)治療后患者血漿白細(xì)胞介素6（Leukocyte interleukin 6，IL-6），使用人腫瘤壞死因子α（TNF-α）檢測(cè)試劑盒（上?？道噬锟萍加邢薰荆z測(cè)治療后患者血漿腫瘤壞死因子α（Tumor necrosis factor alpha，TNF-α），使用人超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）檢測(cè)試劑盒（上?？道噬锟萍加邢薰荆z測(cè)治療后患者血漿hs-CRP含量。

統(tǒng)計(jì)研究期間兩組患者惡心嘔吐、肺部感染和頭痛等不良反應(yīng)，計(jì)算并比較各組患者的不良總反應(yīng)率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)urray肺損傷評(píng)分比較

治療前后比較，實(shí)驗(yàn)組患者接受治療后Murray肺損傷評(píng)分均顯著下降，且實(shí)驗(yàn)組改善幅度大于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。治療前，兩組患者M(jìn)urray肺損傷評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（2.830±0.390）分 vs （2.782±0.452）分，P=0.595]，治療后實(shí)驗(yàn)組Murray肺損傷評(píng)分顯著低于對(duì)照組[（1.190±0.191）分 vs （2.011±0.160）分，P=0.030]。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者治療后各項(xiàng)血漿IL-6、TNF-α和hs-CRP含量比較

治療后，實(shí)驗(yàn)組患者血漿IL-6、TNF-α和hs-CRP均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

治療期間，實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（11.364% vs 15.909%），P=0.534]。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者臨床結(jié)果比較

實(shí)驗(yàn)組28 d死亡率顯著低于對(duì)照組（13.636% vs 34.091%，P=0.024），90 d死亡率顯著低于對(duì)照組（18.182% vs 43.182%，P=0.011）。見(jiàn)表5。

2.5 辛伐他汀作用機(jī)制初步研究

本研究檢測(cè)到辛伐他汀（5 mM）孵育顯著增加了EC細(xì)胞中S1PR1蛋白的表達(dá)（圖1a），表明辛伐他汀增強(qiáng)了S1PR1的蛋白表達(dá)。此外，還檢測(cè)到人肺EC暴露于5 mM辛伐他汀可使EC細(xì)胞中KLF2蛋白的表達(dá)顯著增加（圖1b）。

3 討論

ARDS是一種常見(jiàn)的破壞性臨床綜合征，其特征在于危及生命的呼吸衰竭，需要機(jī)械通氣和多器官衰竭[9-10]。盡管近年來(lái)的研究對(duì)ARDS的病理和生理機(jī)制有了更深入的了解，但目前針對(duì)ARDS的臨床治療措施仍主要局限于呼吸支持層面，即機(jī)械通氣治療。然而機(jī)械通氣等輔助治療手段無(wú)法根本性逆轉(zhuǎn)ARDS患者病情，仍有部分患者會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)的肺損傷，使病情繼續(xù)惡化?；诖?，近年來(lái)越來(lái)越多的研究聚焦于藥物治療ARDS的研究。他汀類(lèi)藥物是一類(lèi)在臨床廣泛應(yīng)用的降脂藥物，主要通過(guò)抑制內(nèi)源性膽固醇合成限速酶-羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶，減少體內(nèi)膽固醇的合成，從而降低血清膽固醇水平，目前被廣泛應(yīng)用于心血管疾病的預(yù)防[11]。此外，他汀類(lèi)藥物還證明具有炎癥、免疫調(diào)節(jié)和保護(hù)血管內(nèi)皮作用[11]。已有多項(xiàng)研究顯示，他汀類(lèi)藥物的抑制可以改變?cè)S多與ARDS發(fā)展有關(guān)的潛在機(jī)制[12-13]。此外，在一項(xiàng)涉及急性肺損傷患者的小型、單中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，辛伐他汀顯著改善了非肺部器官功能障礙，且安全性良好[14]。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者接受治療后Murray肺損傷評(píng)分均顯著下降，但實(shí)驗(yàn)組改善幅度大于對(duì)照組，且治療后實(shí)驗(yàn)組Murray肺損傷評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P=0.030）。這一結(jié)果提示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予患者每天80 mg的辛伐他汀治療（實(shí)驗(yàn)組）能夠顯著改善患者肺損傷。此外，治療后實(shí)驗(yàn)組患者血漿IL-6[（29.123±5.010）ng/L vs （42.011±4.980）ng/L，P<0.001]，TNF-α[（69.791±6.541）ng/L vs （90.131±7.891）ng/L，P<0.001]和hs-CRP[（33.681±3.950）mg/L vs （39.861±5.230 mg/L，P=0.007）]均顯著低于對(duì)照組。這一結(jié)果表明，辛伐他汀的使用能夠有效改善患者炎癥反應(yīng)。

此外，本研究對(duì)辛伐他汀療法的安全性進(jìn)行了評(píng)估，實(shí)驗(yàn)組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.534），顯示口服辛伐他汀治療ARDS具有可靠的安全性。最后，本研究還統(tǒng)計(jì)了兩組患者的28 d和90 d死亡率，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組28 d死亡率顯著低于對(duì)照組（13.636% vs 34.091%，P=0.024），90 d死亡率顯著低于對(duì)照組（18.182% vs 43.182%，P=0.011），表明每天口服80 mg的辛伐他汀治療能夠有效提高ARDS的臨床治療效果。

已有研究證明辛伐他汀可以在急性呼吸窘迫綜合征的臨床前模型中降低血管通透性的增加[13-14]。但是，辛伐他汀起這一作用的潛在機(jī)制仍不清楚。S1PR1通過(guò)結(jié)合其天然配體1-磷酸鞘氨醇（Sphingosine 1-phosphate，S1P）來(lái)調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的多個(gè)方面，包括細(xì)胞增殖，血管屏障調(diào)節(jié)和白細(xì)胞滲血[15]。KLF2是內(nèi)皮細(xì)胞（Endothelial cells，EC）細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)劑[15]。S1PR1和KLF2均在血管內(nèi)皮細(xì)胞中高度表達(dá)。本研究顯示，辛伐他汀孵育EC細(xì)胞，確實(shí)可以顯著提高S1PR1蛋白和KLF2蛋白的表達(dá)。據(jù)此，本研究推測(cè)辛伐他汀能夠通過(guò)與KLF2相關(guān)的機(jī)制，增加S1PR1的表達(dá)來(lái)增強(qiáng)內(nèi)皮屏障功能，降低血管通透性的增加，從而減輕肺部炎癥和ARDS，但具體的機(jī)制仍需進(jìn)一步探究[16-19]。

綜上所述，辛伐他汀治療ARDS有顯著的改善患者肺損傷和炎癥反應(yīng)的效果，且具有良好的安全性。本研究為辛伐他汀治療ARDS提供了數(shù)據(jù)支持，為辛伐他汀在臨床上的合理運(yùn)用奠定了基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2020-04-01）