古長(zhǎng)維 黨旭升 屈 莉 李 冰 黨曉燕 李 華

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院1 急診科,2 風(fēng)濕免疫科，3 普外科，陜西省西安市 710004，電子郵箱：xiguchangw@163.com)

空腔臟器穿孔是急診外科的常見病與多發(fā)病，主要通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體從而做出診斷，早診斷、早治療是保證該病治療效果的關(guān)鍵[1]。隨著影像歸檔和通信系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)在我國(guó)各大醫(yī)院的普及，患者在完成影像檢查后，急診科醫(yī)師即可通過該系統(tǒng)進(jìn)行閱片，并做出相應(yīng)的診斷及治療。但既往多采用PACS單窗口閱片，僅能進(jìn)行單個(gè)序列圖像瀏覽，難以對(duì)比分析不同病例或同一病例不同時(shí)期圖像特征[2]。因此，本研究探討采用PACS多窗聯(lián)合閱片在急診空腔臟器穿孔診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年4月至2018年10月期間西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科收治的58例空腔臟器穿孔患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)手術(shù)證實(shí)為空腔臟器穿孔；(2)患者病例資料完整；(3)患者年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有血液系統(tǒng)疾病者；(2)妊娠哺乳期患者；(3)合并嵌頓性腹股溝疝患者；(4)合并自發(fā)性脾破裂者。58例患者中男性45例、女性13例，年齡(50.33±19.29)歲；消化道潰瘍穿孔48例，外傷2 例，闌尾炎穿孔3例，結(jié)直腸腫瘤5 例。

1.2 檢查方法 所有患者均接受X線和CT檢查。使用德國(guó)西門子公司Multix Select DR數(shù)字X線攝影系統(tǒng)進(jìn)行腹部X線檢查，檢查時(shí)患者先后取直立位和仰臥位進(jìn)行腹部平掃，攝影參數(shù)：81 kV，2 mAs。采用美國(guó)GE醫(yī)療公司Light Speed VCT XT 64層CT機(jī)進(jìn)行CT掃描，檢查時(shí)患者取仰臥位，掃描范圍自膈頂掃描至恥骨聯(lián)合處；掃描參數(shù)：120 kV，450 mAs，視野40 cm，層厚5.0 mm，螺距0.984 ∶1，矩陣512×512，重建層厚1.25 mm，間隔1.25 mm。檢查過程中應(yīng)仔細(xì)觀察，記錄空腔臟器穿孔影像特征。

1.3 圖像處理 所有患者檢查的圖像均上傳至YA-PACS系統(tǒng)(徐州博陣醫(yī)療科技有限公司，蘇徐械備20150043號(hào))，該系統(tǒng)可對(duì)患者所有影像學(xué)資料進(jìn)行切換，可自由轉(zhuǎn)換CT窗位。由兩名高年資急診外科主治醫(yī)師分別對(duì)X線、常規(guī)CT(僅包括腹窗)、聯(lián)合閱片(X線、CT腹窗、CT縱隔窗)圖像進(jìn)行雙盲閱片，采用調(diào)查表的方式記錄發(fā)現(xiàn)氣腹征的例數(shù)，當(dāng)意見不同時(shí)，經(jīng)過討論得出一致意見?？涨慌K器穿孔診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：存在腸鳴音消失的表現(xiàn)，且X線可見膈下游離氣體即可診斷；CT檢查見腹腔游離氣體、腹盆腔積液及局限性腔外小氣泡征即可診斷。聯(lián)合閱片時(shí)X線或CT任一陽(yáng)性即可診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

立位腹部X線診斷空腔臟器穿孔24例，準(zhǔn)確率為41.38%，常規(guī)CT診斷空腔臟器穿孔38例，準(zhǔn)確率為65.52%，聯(lián)合閱片診斷空腔臟器穿孔50例，準(zhǔn)確率為86.21%，三種方法診斷空腔臟器穿孔的準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.459，P<0.001)，其中聯(lián)合閱片診斷準(zhǔn)確率均高于X線和常規(guī)CT檢查(P<0.05)，而常規(guī)CT診斷準(zhǔn)確率高于X線(P<0.05)。見圖1～4。

圖1 CT腹窗無法辨別游離氣體(黃色箭頭) 圖2 CT縱隔窗可見游離氣體(黃色箭頭)

圖3 CT腹窗游離氣體顯示不清晰(黃色箭頭) 圖4 CT縱隔窗游離氣體顯示清晰(黃色箭頭)

3 討 論

空腔臟器穿孔屬于急診科常見病與多發(fā)病，患者多以彌漫性腹膜炎或腹膜刺激征表現(xiàn)而急診入院，若不能及時(shí)處理，可導(dǎo)致休克、全身感染，患者病情進(jìn)展迅速，預(yù)后較差[5]。因此，對(duì)于空腔臟器穿孔患者，要求急診科醫(yī)師盡快做出診斷，盡早給予手術(shù)干預(yù)，以改善患者預(yù)后。立位腹部X線是最常用于急診診斷空腔臟器穿孔的影像學(xué)檢查，但是其陽(yáng)性檢出率不高，常因?yàn)榘l(fā)病時(shí)間短、氣體量少、穿孔位置低等因素?zé)o法顯示或難以辨別游離氣體。CT檢查能夠彌補(bǔ)X線檢查的不足之處，尤其是多層螺旋CT，其能夠無間斷掃描，進(jìn)一步提高密度和空間分辨率。有研究表明，多層螺旋CT檢查對(duì)空腔臟器穿孔的陽(yáng)性檢出率達(dá)到67.44%～100.00%[6]。國(guó)內(nèi)外的學(xué)者就如何提高空腔臟器穿孔的診斷準(zhǔn)確率做了大量研究，均發(fā)現(xiàn)CT檢查的陽(yáng)性診斷率可能優(yōu)于X線檢查[7-8]，本研究也得出相同的的結(jié)果。其原因可能為CT檢查可以在不同部位、不同窗位對(duì)患者進(jìn)行觀察，利于發(fā)現(xiàn)腹腔中的游離氣體。但是在臨床實(shí)際工作中，急診CT的報(bào)告往往在檢查完成后30 min才能得到[9]，而且筆者發(fā)現(xiàn)影像科所提供的腹部CT片往往只有腹窗圖像，難以全面評(píng)估病情，尤其是對(duì)于部分存在隱匿腹腔內(nèi)游離氣體的病例，即使影像科醫(yī)師給出了空腔臟器穿孔的診斷，但由于急診科醫(yī)師并不能直接通過影像學(xué)圖像發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)的游離氣體，而最終未能做出正確的診斷，這不利于及時(shí)的干預(yù)[10]。因此，急診科醫(yī)師往往需要再次和影像科醫(yī)師溝通，確定是否存在腹腔內(nèi)游離氣體及其所在的位置，這無疑增加了患者的確診時(shí)間，導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，延誤病情。

隨著PACS逐漸在我國(guó)各個(gè)醫(yī)院普及，患者完成影像學(xué)檢查后，急診科醫(yī)師即可通過PACS查閱患者的X線、CT、MRI等影像學(xué)圖像，其中可以根據(jù)需要自行調(diào)節(jié)CT窗位及相關(guān)參數(shù)[11]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合閱片診斷空腔臟器穿孔的準(zhǔn)確率高于單獨(dú)X線或單獨(dú)常規(guī)CT檢查(均P<0.05)，說明與單獨(dú)查閱X線或常規(guī)CT腹窗閱片比較，運(yùn)用PACS多窗聯(lián)合閱片，能夠顯著地提高急診醫(yī)師對(duì)空腔臟器穿孔的陽(yáng)性診斷率。這有利于急診科醫(yī)師迅速做出診斷以及制定治療策略，及時(shí)與患者及家屬對(duì)病情進(jìn)行充分溝通，從而減少醫(yī)患矛盾。研究表明，空腔臟器穿孔患者發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間等均可影響患者的預(yù)后[12-14]。鑒于我國(guó)大部分急診科均不能獨(dú)立開展手術(shù)，廣大急診科醫(yī)師尤其是基層醫(yī)院的急診科醫(yī)師接診可疑空腔臟器穿孔的患者時(shí)，更需要縮短患者急診就診至手術(shù)的時(shí)間，而通過PACS多窗聯(lián)合閱片能夠提高其診斷效率。但是，PACS的應(yīng)用也對(duì)廣大急診科醫(yī)師提出了更高的要求，需要其在日常工作中，不斷提高影像學(xué)閱片的能力，更新影像學(xué)相關(guān)知識(shí)，才能更加迅速、準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行診斷和治療。

綜上所述，與單獨(dú)X線或常規(guī)CT閱片相比，急診科醫(yī)師運(yùn)用PACS進(jìn)行多窗聯(lián)合閱片對(duì)空腔臟器穿孔的診斷準(zhǔn)確率更高。但本研究存在一定的局限性，由于同時(shí)接受X線和CT檢查患者數(shù)量較少，導(dǎo)致本研究的例數(shù)較少，且沒有對(duì)患者住院時(shí)間、住院花費(fèi)等相關(guān)問題進(jìn)行深入研究，后續(xù)還需進(jìn)一步研究驗(yàn)證所得結(jié)論。