李慶元 唐榮金 張 敏 王 瑋 李 鳳

(1 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西桂林市 541000，電子郵箱：lqy999496@sina.com； 2 山東省濟南市人民醫(yī)院泌尿外科，濟南市 271000；3 山東省淄博市婦幼保健院泌尿外科，淄博市 255029； 4 濱州醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院實驗室，山東省煙臺市 264033)

近年來，前列腺癌發(fā)病率逐年增高，已經(jīng)成為嚴(yán)重影響老年男性身體健康的重大疾病[1]。早期前列腺癌的診斷比較困難，確診主要依靠前列腺穿刺超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸或會陰穿刺活檢,對癌灶敏感性相對較低，假陰性率較高、創(chuàng)傷大[2]。為了提高早期前列腺癌的診斷率，達(dá)到早診斷、早治療的目標(biāo)，本研究回顧性分析經(jīng)會陰飽和穿刺聯(lián)合3D打印導(dǎo)板導(dǎo)航靶向穿刺在早期前列腺癌診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年2月至2020年2月期間在桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科就診的82例早期前列腺癌患者的臨床資料，均經(jīng)術(shù)后病理標(biāo)本確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)血清前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)>10 ng/mL，疑診為前列腺癌；(2)MRI檢查提示腫瘤局限于前列腺包膜內(nèi)，無毗鄰臟器侵犯，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無骨盆轉(zhuǎn)移；(3)骨掃描檢查提示無骨轉(zhuǎn)移；(4)彩超及胸片未見肝膽胰脾及肺部轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不配合穿刺活檢的患者；(2)合并重要臟器功能不全、不能耐受穿刺的患者；(3)高齡，一般狀況差，估計壽命有限的患者。根據(jù)穿刺方法將患者為A組45例和B組37例，其中A組年齡51～78(65.2±3.1)歲，PSA 4.6～107(18.9±2.6)ng/mL；B組年齡50～81(64.8±4.1)歲，PSA 4.3～111(19.1±3.2)ng/mL。兩組患者的年齡、PSA等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均采用3.0T磁共振掃描儀薄層掃描前列腺及其周圍組織(層厚約為1 mm)，掃描序列包括T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像、 動態(tài)對比增強成像、擴散加權(quán)成像。掃面范圍為臍水平線以下至大腿中上1/3處。由1名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師嚴(yán)格依據(jù)影像報告數(shù)據(jù)評分系統(tǒng)評分標(biāo)準(zhǔn)[3]對患者的可疑病灶區(qū)域進(jìn)行評分及定性、定位診斷?；颊哂贛RI 檢查后1周內(nèi)進(jìn)行經(jīng)會陰前列腺靶向穿刺活檢，穿刺前完善血常規(guī)、血生化、PSA等相關(guān)檢查，穿刺前一晚常規(guī)灌腸，術(shù)前30 min靜脈給予抗生素預(yù)防感染。兩組患者均由同一個泌尿外科醫(yī)師進(jìn)行穿刺。A組患者采用在超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰12針穿刺法進(jìn)行穿刺活檢：12針穿刺法是在傳統(tǒng)6針飽和穿刺法的基礎(chǔ)上再加上外周帶各3針，穿刺點選擇見圖1所示?；颊卟捎媒厥?，常規(guī)會陰消毒、鋪巾，沿會陰正中做皮內(nèi)浸潤麻醉。右手持穿刺針經(jīng)會陰刺入，左手食指插入直腸內(nèi)按住所要穿刺前列腺組織部位，引導(dǎo)穿刺針穿入到達(dá)病變部位，將針芯推入3～4 cm，固定后將套管針向前推進(jìn)直到針芯尖端，即可取得所需的前列腺標(biāo)本。抽出穿刺針左手食指繼續(xù)按壓2～5 min止血。所有標(biāo)本均經(jīng)10%福爾馬林固定，石蠟包埋，切片后蘇木精-伊紅染色，病理診斷為早期前列腺癌。B組患者采用經(jīng)會陰飽和穿刺聯(lián)合3D打印導(dǎo)板導(dǎo)航靶向穿刺活檢：先在超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰進(jìn)行傳統(tǒng)6針飽和穿刺，具體步驟同A組。然后再進(jìn)行3D打印導(dǎo)板導(dǎo)航靶向穿刺。患者取截石位，對穿刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒，將穿刺導(dǎo)板進(jìn)行體表固定。按照穿刺通道的方向進(jìn)針，每個靶點穿刺2～3針，每例患者一個靶點，見圖2。將獲取的MRI和CT的DICOM格式文件依次導(dǎo)入到醫(yī)學(xué)影像處理軟件Mimics 17.0(比利時Materialise公司)，建立前列腺模型和病灶模型，并應(yīng)用Mimics 17.0 軟件設(shè)計前列腺穿刺通道。穿刺導(dǎo)板于桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院3D打印實驗室制作，采用 3D 打印工藝，使用山東濟南瑞華公司提供的RH A8 3D 打印機進(jìn)行打印。打印軟件為Cura 15.02軟件，打印機參數(shù)設(shè)置：成型尺寸108 mm×100 mm×95 mm，層高0.25 mm，壁厚0.8 mm，頂層/底層厚度1 mm，填充密度50%，打印速度60 mm/s，打印噴頭溫度205℃，熱床溫度60℃，打印材料直徑1.75 mm，熱出量100%，添加支撐成型材料為ABS B501，支撐材料為ABS S301等。標(biāo)本處理及診斷同A組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組患者穿刺診斷早期前列腺癌的陽性率。(2)記錄并比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括血尿、感染、尿潴留、會陰血腫等。血尿：肉眼看到血尿為肉眼血尿。感染：寒戰(zhàn)發(fā)燒，會陰脹痛，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒增多。尿潴留：排尿不能，超聲示膀胱充盈。會陰血腫：會陰腫脹淤血，超聲示有液體回聲。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗或確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 前列腺12針飽和穿刺示意圖

圖2 3D打印導(dǎo)板導(dǎo)航靶向穿刺示意圖

2 結(jié) 果

B組穿刺診斷早期前列腺癌的陽性率高于A組(P<0.05)，而兩組血尿、感染、尿潴留、會陰血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者穿刺診斷早期前列腺癌的陽性率和并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

前列腺癌是一種嚴(yán)重影響老年男性健康的一種惡性腫瘤，其在男性所有腫瘤發(fā)病率位居第2位[4]。前列腺癌在美國發(fā)病率甚高，已經(jīng)成為美國男性腫瘤中發(fā)病率最高的惡性腫瘤[5]。前列腺癌在東南亞及我國的發(fā)病率一直遠(yuǎn)低于歐美國家，但隨著經(jīng)濟發(fā)展水平的提高及人們的生活方式改變，前列腺癌已經(jīng)成為常見惡性腫瘤中發(fā)病率增長最快的腫瘤，研究表明，2009年我國前列腺癌的發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到 9.92/10萬[6-7]。前列腺癌的發(fā)病涉及多種因素，主要危險因素包括遺傳以及家庭因素、飲食生活習(xí)慣等[8-9]。早期前列腺癌給予有效的治療后預(yù)后良好，通常能夠治愈，而晚期前列腺癌患者的生活質(zhì)量和人均生存時間較差，常常發(fā)展成為轉(zhuǎn)移性前列腺癌，預(yù)后較差[10-12]。目前我國早期前列腺癌的診斷率較低，而死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家。美國前列腺癌患者5年的生存率在98%以上，中國前列腺癌患者5年的生存率僅為50%。因此，早期前列腺癌的診斷已經(jīng)成為影響前列腺癌患者治療效果的決定性因素[13]。

早期前列腺癌的診斷方法很多，但是確診主要依靠前列腺穿刺活檢病理診斷結(jié)果。目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的活檢穿刺方式為超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸或會陰穿刺活檢，其中以經(jīng)直腸超聲穿刺活檢應(yīng)用最多，然而經(jīng)直腸超聲定位靶向穿刺還有許多不足之處[14-17]：(1)對癌灶敏感性相對較低；(2)假陰性率達(dá)20%～30%；(3)會出現(xiàn)6%～8%臨床無意義前列腺癌，即腫瘤體積<0.2 mL,局限于前列腺包膜內(nèi)，Gleason評分<7分的前列腺癌。雖然經(jīng)會陰前列腺穿刺手術(shù)時間長，手術(shù)過程相對復(fù)雜，而且需要在局麻下進(jìn)行穿刺，但較經(jīng)直腸前列腺穿刺并發(fā)癥低，相對更安全，故本次研究選擇經(jīng)會陰進(jìn)行穿刺。因此，進(jìn)一步改善前列腺穿刺活檢方法，提高穿刺活檢診斷的陽性率及準(zhǔn)確性，減少創(chuàng)傷和手術(shù)并發(fā)癥，成為前列腺癌診斷急需解決的關(guān)鍵問題[18-19]。

研究表明，利用前列腺飽和穿刺聯(lián)合3D打印導(dǎo)板導(dǎo)航靶向穿刺技術(shù)能夠準(zhǔn)確診斷前列腺占位性病變的性質(zhì)與惡性程度，指導(dǎo)前列腺癌的準(zhǔn)確治療[20]。3D 打印導(dǎo)板導(dǎo)航前列腺靶向穿刺活檢技術(shù)使用了個體化定制靶向穿刺模板，多角度選擇病灶穿刺的優(yōu)勢角度，準(zhǔn)確穿刺不同位置的病灶，既避免了個體差異對穿刺結(jié)果的影響，又滿足了準(zhǔn)確性的需要[21]。本研究結(jié)果顯示，B組穿刺診斷早期前列腺癌的陽性率高于A組(P<0.05)，而兩組血尿、感染、尿潴留、會陰血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，說明3D導(dǎo)板導(dǎo)航靶向穿刺聯(lián)合飽和穿刺活檢對于早期前列腺癌的確診率明顯高于單純經(jīng)會陰飽和穿刺法，且并發(fā)癥的發(fā)生率沒有明顯增加，其原因考慮為3D導(dǎo)板導(dǎo)航靶向穿刺對目標(biāo)穿刺點針對性強，能夠提高陽性活檢率，增加了前列腺癌的確診率。經(jīng)會陰飽和穿刺聯(lián)合3D打印導(dǎo)板導(dǎo)航靶向穿刺活檢技術(shù)將多參數(shù) MRI、3D導(dǎo)航靶向前列腺穿刺術(shù)和經(jīng)會陰穿刺技術(shù)相結(jié)合，精確定位，靶向穿刺，可避免漏診。

綜上所述，經(jīng)會陰飽和穿刺聯(lián)合3D打印導(dǎo)板導(dǎo)航靶向穿刺活檢能夠提高早期前列腺癌的穿刺活檢的陽性率，而不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣。