馬榮華，李 升，杜 如，樊艷麗，魏 佳，齊向北*

(1.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院湘江院區(qū)骨四科，河北 石家莊 050035；2.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院脊柱科，河北 石家莊 050051；3.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院手外科，河北 石家莊 050051)

隨著我國工農業(yè)機械化、交通運輸業(yè)的高速發(fā)展，手外傷患者不斷增加，尤其是拇指缺失的情況越來越多。拇指在全手功能中占40%[1-2]，拇指的缺失在很大程度上影響了人們的日常生活和工作，增加了社會負擔，大大降低了人們的生活質量[3-4]。隨著顯微技術的不斷發(fā)展完善和第二足趾移植拇指再造術的出現(xiàn)，手的功能得以較好的恢復，術后拇指的外觀也得到顯著改善，同時也降低了供足所受到的影響[5-6]。筆者對拇指再造患者進行綜合護理干預，并取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月—2016年12月在河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院行第二足趾游離移植拇指再造術患者40例，損傷類型均為Ⅱ度缺損以上，隨機分為對照組和試驗組。對照組20例，其中男性12例，女性8例，年齡22～51歲，平均(41.25±9.24)歲；試驗組20例，其中男性14例，女性6例，年齡29～55歲，平均(40.10±8.87)歲。2組年齡、性別及損傷類型差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 均向2組詳細交代手術名稱、手術經過、手術費用及術后并發(fā)癥，均簽署手術同意書。對照組采用常規(guī)圍手術護理措施。試驗組進行綜合護理干預：①入院后進行心理疏導，給予成功案例展示，減輕焦慮，消除各種心理障礙，使患者及家屬積極配合治療；②對術后病房環(huán)境、術后體位安置及疼痛護理、術后再造拇指血運觀察、術后用藥和換藥反應、術后功能鍛煉及出院后護理康復功能恢復進行綜合指導。對2組術后1個月、術后3個月及術后1年進行隨訪并評價。

1.3評價指標 采用中華醫(yī)學會手外科學會拇、手指再造功能評定試用標準對2組拇指功能進行評定，包括功能活動度、再造指力量、感覺測定及手使用情況，13～15分為優(yōu)，9～12分為良，5～8分為可，4分及以下為差[7]。采用《生命質量(QOL)測量與評價》測定表對生活質量進行評價[8-9]。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用兩獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組術后1個月手指功能恢復情況 對照組術后1個月手指功能恢復情況優(yōu)3例，良6例，可9例，差2例，優(yōu)良9例(45.0%)；試驗組優(yōu)6例，良10例，可3例，差1例，優(yōu)良16例(80.0%)。試驗組術后1個月手指功能恢復情況優(yōu)于對照組(χ2=5.227，P=0.022)。

2.22組術后3個月手指功能恢復情況 對照組術后3個月手指功能恢復情況優(yōu)3例，良8例，可7例，差2例，優(yōu)良11例(55.0%)；試驗組優(yōu)7例，良10例，可2例，差1例，優(yōu)良17例(85.0%)。試驗組術后3個月手指功能恢復情況優(yōu)于對照組(χ2=4.286，P=0.038)。

2.32組術后1年手指功能恢復情況 對照組術后1年手指功能恢復情況優(yōu)4例，良9例，可6例，差1例，優(yōu)良13例(65.0%)；試驗組已故失聯(lián)1人，優(yōu)7例，良11例，可0例，差1例，優(yōu)良18例(94.7%)。試驗組術后手指功能恢復情況優(yōu)于對照組(χ2=5.284，P=0.021)。

2.42組術后1個月、3個月生活質量評價 試驗組生理領域、心理領域、綜合總體評價1個月和3個月時均高于對照組(P<0.05)，獨立性領域、社會關系領域1個月和環(huán)境領域3個月時均高于對照組(P<0.05)；2組獨立性領域、社會關系領域3個月和環(huán)境領域1個月時，以及精神支柱/個人信仰1個月和3個月時差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組術后1個月、術后3個月生活質量評價比較 分)

3 討 論

隨著顯微技術的快速發(fā)展和手術方式的不斷改進，拇指缺損患者可以得到有效治療，但常需要手術移植足趾修復，第二足趾較長，外形接近拇指，切除第二趾及第二跖骨頭對走路功能影響較小。切開皮膚，向遠端游離足背動脈、大隱靜脈、趾屈和伸肌腱以及趾神經并高位切斷，離斷跖趾關節(jié)或跖骨頸，完全游離足趾，移植于拇指處。克氏針交叉固定骨骼于對掌位，分別與拇指屈伸肌腱、指神經及橈動脈、頭靜脈吻合，一次完成再造手術[10-11]。再造的拇指，外形較好，感覺運動功能較滿意，但手術技術要求較高，風險較大，手術的成功率與患者配合及護理工作密切相關，需要護理人員的高度重視。

本研究對第二足趾游離移植拇指再造術的患者進行綜合護理干預，取得顯著效果。從入院開始，首先進行心理疏導，調整心理狀態(tài)，醫(yī)護人員與家屬溝通，得到其理解支持，共同打造溫馨和睦的氛圍。因外傷致拇指缺失及疼痛容易引起恐慌、緊張、焦慮等負面情緒，甚至產生急性應激障礙，再加上需要取足趾移植修復缺損的拇指，更增加疼痛及不良情緒，嚴重影響圍手術期的準備和術后康復。此時急需護理人員進行全面的心理指導，用成功案例詳情及圖片展示，進行支持性心理治療護理，采用勸導、鼓勵、同情、安慰、支持以及理解和保證等方法，有效消除不良情緒，使患者處于接受治療的最佳心理狀態(tài)，從而保證治療順利進行，早日康復。進行音樂療法，焦點轉移，將注意力轉移到一些愉快的事情，關注自己的喜好，病房護士進行術前宣教，手術室護士進行術前訪視，與患者進行有效溝通，讓其了解手術室的情景、手術相關專業(yè)知識和手術過程中的體位擺放等，疏導、緩解情緒，增強信心，幫助其解除緊張、焦慮等負面情緒，促使其積極主動配合[12]。研究表明，經過個性化心理干預，緩解不良情緒，患者的滿意度提高，積極主動配合手術醫(yī)生的操作，從而明顯縮短手術時間[13-15]。

術后護理過程中首先是要求病房環(huán)境安靜、舒適、清潔、光線充足，有利于人體舒適，有利于觀察再造拇指血液循環(huán)情況。室溫要求保持在20～25 ℃，室內放置溫度計，為防止因病房環(huán)境溫度驟變影響血運，故患肢局部用烤燈照射保暖，使用燈泡40～60 W，烤燈燈泡與患肢距離為30～40 cm。香煙中的尼古丁成分容易造成血管痙攣，影響患肢血運，故病房內嚴禁吸煙?；贾顒右惨滓鹧墀d攣，造成肢體壞死，故要求臥床1周，患肢絕對制動，避免移植的患指受壓，防止血管吻合處發(fā)生扭曲和產生張力，術后應保持手術部位高于心臟10～15 °維持功能位。術后常規(guī)使用麻醉科放置的鎮(zhèn)痛泵，并使用醫(yī)院制定的疼痛管理規(guī)范進行疼痛管理。對于疼痛評估時間及頻率，常規(guī)在9:00～10:00進行評估，每日 1 次；主訴疼痛時或應用止痛藥后1 h進行評估；術后2 h內進行評估。應用數(shù)字評分法和修訂的臉譜評分法對患者進行評估，記錄評估日期、時間、疼痛評分。評估后對其進行三階梯鎮(zhèn)痛，疼痛評分1～3分者(輕度疼痛)給予心理支持、物理治療，必要時使用非甾體類抗炎藥；疼痛評分4～6分者(中度疼痛)給予心理支持、物理治療和使用非甾體類抗炎藥，必要時使用弱阿片類藥物；疼痛評分7～10分者(重度疼痛)給予心理支持、物理治療和使用非甾體類抗炎藥加強阿片類藥物。護士與醫(yī)生及時溝通，對于不同疼痛評分者給予相應處理。在個體化鎮(zhèn)痛的同時，注意治療方案、劑量、途徑及用藥時間的個體化，關注兒童及老年人的鎮(zhèn)痛。與患者溝通，讓其了解如果疼痛較明顯不及時處理會引起血管痙攣而影響肢體的成活，積極配合護士對于疼痛的評估與管理。再造手指是否成活的關鍵在于對指體血運變化的密切觀察，尤其是患者術后24～72 h最易發(fā)生血管危象，故此階段要嚴密觀察，術后密切觀察再造指的皮膚顏色、溫度、 指體腫脹程度及指腹是否飽滿且富有彈性、毛細血管充盈時間、指端放血實驗。一般再造指的皮膚較健側稍紅呈潮紅色，皮溫略高于健側1～2 ℃，毛細血管充盈期時間為2～3 s。術后不穩(wěn)定期30 min～1 h觀察1次，穩(wěn)定期2 h觀察1次，如果再造指顏色發(fā)紫，指腹張力大，有時會有張力性水泡出現(xiàn)，溫度較健側略低，毛細血管充盈時間越來越短并逐漸消失，針刺再造指端放出暗紅色血液，逐漸變成鮮紅色，這說明再造指發(fā)生了靜脈危象。此時必須立即報告醫(yī)生，同時松開傷口紗布，檢查傷口是否被紗布擠壓而影響靜脈回流，必要時進行部分間斷拆線或配合側切口放血，局部再用含有肝素、利多卡因的生理鹽水濕敷，使淤血可以不斷地流出，從而建立側支循環(huán)。如果再造指指體顏色發(fā)白，毛細血管充盈時間逐漸延長，溫度較健側下降3～5 ℃，指腹彈性較健側差，皮紋逐漸加深，用針刺指端只有少量暗紅色血液或者沒有血液流出，應立即通知醫(yī)生，應用罌粟堿、肝素、尿激酶等解痙抗凝溶栓藥物，進行局部熱敷，如果均不能緩解應立即行血管探查術。術后還應進行全身狀況的觀察，防止血容量不足引起休克和再造肢體血循環(huán)不良的情況[16-21]。對于條件允許者可行高壓氧艙治療?；颊叩娘嬍持笇?，按膳食寶塔進食，食物多樣，谷物為主，多食蔬菜、水果和薯類，補充奶類、豆類，吃適量的魚、禽、蛋、瘦肉，既能保證營養(yǎng)攝入，又能防止長期臥床引起的便秘，保持大便通暢。手術后常規(guī)使用抗感染、抗痙攣、抗凝藥物。肝素鈉、低分子右旋糖酐2種藥物具有抗血栓形成的作用，應用7 d；預防血管痙攣的藥物一般使用罌粟堿，其是非特異性血管松弛劑，也有降低血管阻力的作用，每6 h肌內注射1次，每次30 mg，逐漸減為30 mg每日1次；抗生素使用應根據(jù)傷口污染情況，清潔傷口應用24 h，污染傷口應用48～72 h。在用藥過程中，應觀察有無藥物不良反應、胃腸道反應、牙齦出血、鼻腔出血等，應用罌粟堿時局部不可以熱敷，以免引起皮下青紫，定期檢測凝血功能，如發(fā)現(xiàn)有異常情況及時向主管醫(yī)生匯報并進行處理。

拇指再造術術后的康復鍛煉及功能恢復極為重要。在不同的康復階段康復師制定不同的功能鍛煉方法，講解其鍛煉的目的及要領，避免因知識缺乏、認知不夠或鍛煉不當引起并發(fā)癥，以最經濟的方式、最短的時間取得最佳的康復治療效果。術后1～2周首先指導患者進行同側肢體未受傷關節(jié)的主動、被動活動及肌肉的收縮、舒張活動，受傷關節(jié)的肌肉靜力活動，防止關節(jié)僵硬和肌肉萎縮。術后2周開始練習肩關節(jié)旋轉，肘關節(jié)屈伸，前臂旋前旋后的動作。術后3～4周視骨質生長情況拔除克氏針內固定，開始對再造拇指進行輕度的被動關節(jié)活動，同時可予以中藥浸泡、中頻、蠟療等理療，在此期間還可應用鏡像療法即鏡像視覺反饋療法，將健側活動的畫面復制，讓患者想象患側活動，通過視錯覺、視覺反饋以及虛擬現(xiàn)實，結合康復訓練進一步促進再造拇指的功能恢復[22]。6～8周進行力量練習，日常生活開始逐漸使用患手。術后8周開始主動、被動屈伸掌指關節(jié)、指間關節(jié)、各關節(jié)抗阻力練習。在功能恢復的過程中要循序漸進，克服疼痛心理，堅持鍛煉[23-24]。

綜上所述，對拇指再造術的患者進行綜合護理，對手術的成功與否起著重要的作用。術前、術后給予精心的護理及講解，做好心理護理和基礎護理，取得患者的積極配合，術后積極進行康復指導鍛煉，促進再造拇指的功能恢復，綜合護理，可以顯著提高患者生活質量，促進醫(yī)患關系健康發(fā)展，提高患者滿意度，故值得臨床推廣。