趙婷，姚金慧，崔新

山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，濟(jì)南250014

口腔癌患者由于進(jìn)食困難，能量消耗增加，手術(shù)前后多伴有營養(yǎng)不良。根治性手術(shù)是治療口腔癌的主要手段，但同時(shí)也會明顯影響口腔的生理功能，導(dǎo)致進(jìn)食障礙，在術(shù)后的早期階段尤為明顯。營養(yǎng)不良的患者易并發(fā)感染、肺功能障礙、傷口愈合不良等。

營養(yǎng)支持可直接或間接降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與患者病死率，提高手術(shù)成功率[1～3]。臨床路徑由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組成員共同制訂，對某種疾病的大多數(shù)患者做最適當(dāng)?shù)挠许樞蚝蜁r(shí)間性的照顧計(jì)劃，是以患者為中心，圍繞康復(fù)的管理模式[4]。本研究將營養(yǎng)干預(yù)與臨床路徑相結(jié)合，應(yīng)用于口腔癌聯(lián)合根治術(shù)患者，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年7月～2018年6月本院收治的口腔癌患者100例，均給予聯(lián)合根治術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理檢查明確診斷；②未發(fā)現(xiàn)肝、脾及胰等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③初次手術(shù)治療；④術(shù)前無胃腸道疾病、糖尿病及其他營養(yǎng)吸收和代謝疾??；⑤均自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病及嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組、對照組各50例，觀察組數(shù)據(jù)缺失2例，故納入48例。觀察組男21例、女27例，年齡(54.49±7.78)歲，體質(zhì)量指數(shù)(23.86±3.15)kg/m2，其中牙齦癌12例、舌癌15例、口底癌7例、唇癌2例、頰癌9例、腭癌3例；對照組男28例、女22例，年齡(54.83±12.56)歲，體質(zhì)量指數(shù)(23.01±2.79)kg/m2，其中牙齦癌11例，舌癌16例、口底癌17例、唇癌2例、頰癌3例、腭癌1例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病種、營養(yǎng)狀況、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間等具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會許可，患者均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 對照組采用傳統(tǒng)護(hù)理方法，常規(guī)進(jìn)行飲食指導(dǎo)。術(shù)后經(jīng)鼻胃管勻速加熱泵入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[能全力，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司]1 000 mL。觀察組實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)路徑，持續(xù)至患者出院。①成立營養(yǎng)干預(yù)路徑小組：由科室護(hù)士長、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及營養(yǎng)師組成，成員進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)路徑知識培訓(xùn)。②制定營養(yǎng)干預(yù)路徑：參照國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑方案，以時(shí)間順序?yàn)闄M軸，以患者治療護(hù)理過程為縱軸，制定適合口腔癌聯(lián)合根治術(shù)患者的營養(yǎng)干預(yù)路徑。該路徑為責(zé)任護(hù)士明確了營養(yǎng)干預(yù)護(hù)理的步驟和方法，見表1。觀察組術(shù)后經(jīng)鼻胃管勻速加熱泵入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液1 000 mL，加鼻飼譜元泰乳清蛋白粉(北京康百世科技發(fā)展有限公司)，每次10 g，每天3次。

表1 營養(yǎng)干預(yù)路徑內(nèi)容

1.3 觀察指標(biāo)與方法 ①營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)檢測：分別于術(shù)前及術(shù)后1、7 d采集兩組空腹促凝血，采用溴甲酚綠法檢測血清前白蛋白、白蛋白；采集EDTA抗凝血，采用氰化高鐵血紅蛋白法檢測血紅蛋白。②記錄兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。③統(tǒng)計(jì)兩組住院期間發(fā)生的并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)后7 d，觀察組血清前白蛋白水平高于對照組，(P<0.05)，兩組白蛋白、血紅蛋白水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)前及術(shù)后1 d前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用分別為(5.89±0.47)h、(21.06±5.03)d、(87 817.88±22 199.98)元，對照組分別為(5.95±0.41)h、(23.94±7.37)d、(98 126.92±15 041.61)元。兩組手術(shù)時(shí)間比較

表2 兩組術(shù)后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

注：與對照組術(shù)后7 d比較，*P<0.05。

差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組住院時(shí)間短于對照組(P<0.05)，住院費(fèi)用少于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組發(fā)生肺部感染1例、切口感染2例、組織瓣血管危象2例；對照組發(fā)生肺部感染3例、切口感染3例、組織瓣血管危象4例。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

臨床路徑可優(yōu)化診療流程，實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化。傳統(tǒng)護(hù)理過程隨意性大，護(hù)理人員被動執(zhí)行醫(yī)囑，工作缺乏計(jì)劃，對患者的診療不明確。而臨床路徑核心任務(wù)和目標(biāo)是通過最優(yōu)化的護(hù)理流程實(shí)現(xiàn)最佳的護(hù)理模式，護(hù)理人員必須按照臨床路徑內(nèi)容開展護(hù)理工作，減少工作的盲目性與隨機(jī)性，使護(hù)理工作程序化、標(biāo)準(zhǔn)化[5]。而營養(yǎng)支持和干預(yù)早已成為口腔癌患者治療和管理的重要組成部分，大多數(shù)口腔癌患者需要營養(yǎng)支持[6]。乳清蛋白是牛奶乳清中提取的一類蛋白質(zhì)，是一種高生物價(jià)蛋白質(zhì)，在各類蛋白質(zhì)中營養(yǎng)價(jià)值最高。當(dāng)氨基酸達(dá)到足夠供給量，能改善患者的負(fù)氮平衡，阻止患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)一步惡化，甚至可以促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成[7]。本研究將臨床路徑與營養(yǎng)干預(yù)相結(jié)合，在腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液的基礎(chǔ)上加乳清蛋白粉，應(yīng)用于口腔癌聯(lián)合根治術(shù)后的患者，結(jié)果顯示術(shù)后7 d觀察組前白蛋白水平較對照組升高，說明營養(yǎng)干預(yù)路徑應(yīng)用于口腔癌根治術(shù)圍術(shù)期患者，可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。但本研究中兩組治療前后白蛋白、血紅蛋白水平未見有顯著差異。血清前白蛋白是一種甲狀腺激素的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，由肝臟合成。蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良時(shí)，血清前白蛋白指標(biāo)下降；營養(yǎng)干預(yù)后，可使其水平恢復(fù)，這可能與血清前白蛋白半衰期短，敏感性高有關(guān)，與有關(guān)研究[2，8]結(jié)果一致。

以往研究表明，臨床護(hù)理路徑可減少患者的住院時(shí)間，降低患者的住院費(fèi)用[9]，本研究結(jié)果與其一致?？谇话┞?lián)合根治術(shù)患者，應(yīng)用營養(yǎng)干預(yù)路徑后使得營養(yǎng)支持方案更加規(guī)范化，避免出現(xiàn)過度檢查、用藥而加重患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)；同時(shí)實(shí)施臨床路徑管理后，醫(yī)務(wù)人員可以準(zhǔn)確及時(shí)地了解患者的營養(yǎng)指標(biāo)變化，以盡快采取相應(yīng)的營養(yǎng)支持措施及個(gè)性化的指導(dǎo)，從而改善患者的營養(yǎng)狀況，縮短無效住院時(shí)間[10,11]。

貧血和低蛋白血癥為導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的主要高危因素。術(shù)前積極糾正營養(yǎng)不良等各項(xiàng)合并癥，加強(qiáng)圍術(shù)期治療和護(hù)理，能有效降低口腔癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的綜合抗病能力，提升患者的預(yù)后質(zhì)量[12～15]。本研究將營養(yǎng)干預(yù)路徑應(yīng)用于聯(lián)合根治術(shù)的口腔癌患者，觀察組術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)雖然減少，發(fā)生率降低，但未發(fā)現(xiàn)與對照組有顯著性差異，可能與患者體質(zhì)差別、手術(shù)方式、創(chuàng)傷等因素有關(guān)，需進(jìn)行深入研究。

口腔癌聯(lián)合根治術(shù)患者采用營養(yǎng)干預(yù)路徑，可改善患者的營養(yǎng)狀況，降低住院費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，值得在臨床推廣。但本研究所設(shè)計(jì)的營養(yǎng)干預(yù)路徑未發(fā)現(xiàn)對口腔癌聯(lián)合根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有影響，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。