文/方敬濤

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的一項社會保險制度。黨的十九大報告指出，按照“兜底線、織密網(wǎng)、建機制”的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系。2020 年2 月出臺的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出了構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的制度目標(biāo)。如何構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系當(dāng)好群眾健康的守護人，醫(yī)療保障下一步如何高質(zhì)量發(fā)展，值得認(rèn)真分析和探討，提出思路和方向。

我國基本醫(yī)療保障制度體系概況

1998 年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立，開啟了我國以社會醫(yī)療保險制度為主體的新型醫(yī)療保障制度體系的建設(shè)進程。從啟動城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度建設(shè)，到全國基本醫(yī)療保障制度全覆蓋，20 余年來，我國醫(yī)療保障制度不斷推進各方面改革措施，保障覆蓋面從小到大，保障水平從低到高，管理服務(wù)從粗到精，中國特色的醫(yī)療保障制度體系不斷完善和發(fā)展，至今已全面建成以基本醫(yī)療保障為主體、其他多種形式的補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充、醫(yī)療救助為托底的覆蓋城鄉(xiāng)的多層次醫(yī)療保障體系，制度作用不斷顯現(xiàn)和發(fā)揮。

堅持目標(biāo)導(dǎo)向，明確構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的框架結(jié)構(gòu)

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確指出，多層次醫(yī)療保障體系的模式為“基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。這種模式覆蓋了從基礎(chǔ)性到普惠性再到兜底性的民生保障體系，構(gòu)成了一個完整的、全生命周期的全覆蓋過程。主要由四個層次構(gòu)成。

第一層次是國家舉辦的基本醫(yī)療保障制度。由三個部分構(gòu)成，即基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助。其中，基本醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。大病保險包括城鄉(xiāng)居民大病保險、大病醫(yī)療互助補充保險和機關(guān)事業(yè)單位的公務(wù)員醫(yī)療補助，成都市還包括重特大疾病醫(yī)療保險制度。大病保險的功能是對年度醫(yī)療費用超過封頂線以上的部分進行二次報銷，屬于第一層次的延伸部分。同時，成都市還推出了長期照護保險制度。醫(yī)療救助是非繳費型的社會救助制度，資金由財政提供，其功能是對就診困難人員進行資助。這個三重保障功能分別體現(xiàn)了基礎(chǔ)性、普惠性和兜底性。

第二層次是企業(yè)補充醫(yī)療保險。由兩個制度構(gòu)成：一是在國家給予稅收優(yōu)惠政策支持下由雇主自愿舉辦或參加的補充性醫(yī)療保險制度，體現(xiàn)的是企業(yè)的福利性質(zhì)；二是由企業(yè)為職工購買的商業(yè)健康保險，一般是以團險的形式，屬于市場化的福利。

第三層次是商業(yè)健康保險。包括普通商業(yè)健康保險和目前已經(jīng)實行了若干年的個人稅收優(yōu)惠商業(yè)健康保險，如成都市今年推行的惠蓉保。

第四層次是來自社會和市場化的醫(yī)療保障形式。主要包括慈善捐贈和醫(yī)療互助，比較典型的是近些年來異軍突起的“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療互助”。

堅持問題導(dǎo)向，正視構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)

目前的多層次醫(yī)療保障體系尚處在初級階段?，F(xiàn)有醫(yī)療保障制度主要以第一層次為主，全部由國家建立，包攬了實質(zhì)意義上的基本、補充和托底。而市場提供的企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善與互助保險等力量還十分薄弱，補充醫(yī)療保險作用還有待加強。政府獨家包攬的多層次的初級階段應(yīng)盡早向真正的多層次轉(zhuǎn)型。社會、企業(yè)、市場、個人的作用還沒有充分發(fā)揮，國家財政負(fù)擔(dān)太重，不同層次的社會需求尚不能滿足。

醫(yī)療保障制度改革離不開醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的配套。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的內(nèi)容包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系。醫(yī)療保障制度改革的很多問題難以完全靠醫(yī)療保障制度自身改革來完成，“三醫(yī)”聯(lián)動改革進展不平衡、不協(xié)調(diào)、不配套的問題嚴(yán)重削弱醫(yī)保的保障功能，導(dǎo)致醫(yī)保購買的醫(yī)療服務(wù)性價比不高，患者的獲得感不強，“三醫(yī)”聯(lián)動跨部門協(xié)調(diào)改革工作還任重道遠(yuǎn)。

現(xiàn)行多層次醫(yī)療保障制度改革缺乏頂層設(shè)計的協(xié)調(diào)。按照國家層面的構(gòu)想，多層次醫(yī)療保障是要發(fā)揮社會、企業(yè)、市場、個人的共同作用，建立一個多元結(jié)構(gòu)的醫(yī)療保障制度，而不是單元結(jié)構(gòu)下的多層次，需要多部門的協(xié)作和協(xié)調(diào)，單靠一個部門的努力難以取得很大的成效，需要從制度制定層面建立協(xié)調(diào)機制。

醫(yī)保制度的不統(tǒng)一，直接影響醫(yī)療保障公平性。目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度還未統(tǒng)一，特別是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在籌資機制、責(zé)任分擔(dān)機制、待遇保障機制等基礎(chǔ)性、關(guān)鍵性機制尚不規(guī)范、不健全，而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在個人賬戶、退休人員繳費、統(tǒng)籌層次等方面均需要再調(diào)整，這些缺陷和弊端制約著制度功能的有效發(fā)揮和可持續(xù)發(fā)展，是造成醫(yī)療保障公平性不足、保障質(zhì)量不高的制度性根源。

醫(yī)療資源配置的不合理，與政策要求不符。醫(yī)療資源配置頭重腳輕、結(jié)構(gòu)失衡，與保基本、強基層、建機制要求之間存在相當(dāng)大的反差，導(dǎo)致分級診療、雙向轉(zhuǎn)診等制度不能普遍實施，造成醫(yī)療資源的浪費，又加重群眾就醫(yī)困難和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺尚未健全完善，制約服務(wù)水平的提升。醫(yī)保公共服務(wù)的質(zhì)量和水平與加強服務(wù)型保障的要求還有很大差距，不能滿足人民日益增長的美好生活需要。

網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療互助的發(fā)展還存在諸多問題。網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療互助難以認(rèn)定，且涉及金額巨大，影響面很寬，隱藏著一定的金融、法律法規(guī)和社會風(fēng)險等，監(jiān)管部門不明確，監(jiān)管難度大。

堅持結(jié)果導(dǎo)向，厘清構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的思路和方向

進一步厘清基本醫(yī)保制度與大病保險制度，社會保險與商業(yè)保險之間的功能、邊界、關(guān)系。要在客觀公正全面準(zhǔn)確地評估大病保險與商業(yè)保險之間制度實施以來的實際成效基礎(chǔ)上，切實做好完善制度要素，特別是健全完善居民醫(yī)保的籌資機制，政府、個人等責(zé)任主體的分擔(dān)機制，權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的待遇保障和動態(tài)調(diào)整機制等一系列基礎(chǔ)性、關(guān)鍵性機制，這是實現(xiàn)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展的機制保障。

全面落實全民參保計劃。要加大促進商業(yè)健康保險、互助醫(yī)療保險、公益慈善事業(yè)發(fā)展的支持力度，整合醫(yī)療救助、大病保險、醫(yī)保扶貧保障項目等，真正形成政府、企業(yè)、社會各展其長、各司其職、人人參與、人人盡力、共建共享的中國特色醫(yī)保體系大格局，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，多層次保障為補充的中國特色的醫(yī)療保障體系。只有這樣，才能充分發(fā)揮基本醫(yī)保制度保基本的特定功能和制度優(yōu)勢，充分發(fā)揮社會資源和市場機制的積極作用，才能提升醫(yī)療保障的整體質(zhì)量和水平，滿足人民群眾多元化、多層次醫(yī)療保障健康需求。

加快建設(shè)醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺建設(shè)。要加強醫(yī)保信息化建設(shè)，要強化互聯(lián)網(wǎng)思維，加快轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，主動適應(yīng)參保人員需求，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)和人工智能等技術(shù)，提升服務(wù)能力，優(yōu)化服務(wù)供給。著力在融合、共享、便民、安全上下功夫，讓數(shù)據(jù)多跑路、讓群眾少跑腿，推動醫(yī)保決策科學(xué)化、經(jīng)辦管理精細(xì)化、公共服務(wù)高效化。要在處理好政府與市場、社會，醫(yī)保與社保，行政管理與業(yè)務(wù)經(jīng)辦等基本關(guān)系的基礎(chǔ)上，逐步實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦的專業(yè)化、職業(yè)化、社會化，切實提高醫(yī)保公共服務(wù)質(zhì)量和水平。

持續(xù)全面系統(tǒng)地深化醫(yī)保支付方式改革。這是實現(xiàn)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量持續(xù)發(fā)展的中心環(huán)節(jié)和永恒主題，也是發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)性作用的主要抓手和杠桿。只有建立一套完整的科學(xué)合理、簡便易行的支付制度和支付方式，才能為群眾減輕不合理的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，才能在醫(yī)患之間，醫(yī)療、醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部改革和相互關(guān)系之間發(fā)揮協(xié)調(diào)調(diào)節(jié)作用。

切實推進“三醫(yī)”聯(lián)動改革。醫(yī)保體系建設(shè)和醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展最顯著的特質(zhì)是整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性，本質(zhì)上是相關(guān)領(lǐng)域一系列制度建設(shè)。只有實現(xiàn)“三醫(yī)”聯(lián)動、配套、同步改革，才能形成醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的合力，實現(xiàn)“三醫(yī)”協(xié)同聯(lián)動、互利共贏、共同發(fā)展。