李敏 秦洪濤 許茜 時高峰 李萌 戴麗娟 劉輝

主動脈夾層的診斷主要依靠CT血管成像（CTA）檢查，但病人往往是急癥就診，由于各種客觀條件所限（夜間急癥、碘劑過敏、腎病病人或孕產(chǎn)婦等）不能及時行CTA檢查。如何利用CT平掃征象診斷主動脈夾層就顯得尤為重要。本文旨在通過對主動脈夾層平掃征象的分析并與CTA影像進行對照，總結(jié)主動脈夾層有意義的CT平掃征象，從而為急癥平掃CT判斷有無主動脈夾層提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院2018年10月1日—2019年3月31日疑似主動脈夾層且同時行CT平掃和CTA檢查的病人56例，其中男26例，女30例，年齡23~72歲，平均（55.9±11.2）歲。臨床表現(xiàn)為胸痛23例，胸背痛15例，胸痛伴惡心6例，腹痛9例，腰痛3例，且半數(shù)以上的病人有高血壓病史。以CTA影像作為金標(biāo)準(zhǔn)[1]，根據(jù)病人有無主動脈夾層分為2組，主動脈夾層組30例，男 12例，女 18例，年齡 23~72 歲，平均（56.8±10.2）歲；非主動脈夾層組26例，男14例，女12例，年齡35~70 歲，平均（54.9±12.4）歲。

1.2 設(shè)備與方法 采用西門子SOMATOM Definition Flash雙源CT和GERevolution CT設(shè)備，掃描范圍自主動脈弓上3 cm（胸廓入口）至兩髂總動脈分叉下，掃描時囑病人屏氣。掃描參數(shù)：①西門子SOMATOM Definition Flash雙源CT行常規(guī)平掃，管電壓120 kV，管電流210 mA，準(zhǔn)直器寬128 mm×0.6 mm，螺距1；重建層厚0.75 mm。②GERevolution CT，管電壓100kV，自動管電流，準(zhǔn)直器寬度128 mm×0.6 mm，螺距1；重建層厚0.625 mm。CTA檢查對比劑為碘帕醇（上海博萊科信宜藥業(yè)有限公司，含碘370 mg/mL），采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，注射劑量1.5～2 mL/kg，流率5 mL/s。采用自動追蹤法監(jiān)測主動脈弓，自動觸發(fā)掃描，閾值為100 HU，行CTA檢查。

1.3 影像處理及分析 將掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入GEAW 4.7和MWWP （m utimodality workplace with Syngo software version VA44A）工作站，采用容積再現(xiàn)、多平面重組、曲面重組、最大密度投影進行薄層橫斷面、矢狀及冠狀面影像重組。將CT平掃征象根據(jù)血管腔和血管壁異常、分支血管受累、其他并發(fā)癥等分為主要征象和伴隨征象，主要征象包括內(nèi)膜瓣鈣化內(nèi)移、增寬的主動脈密度不均、腔內(nèi)線樣高密度、主動脈橫徑局限性或廣泛性增寬；伴隨征象包括主動脈壁鈣化、病變累及分支血管管腔增粗，心包、胸腔積液。由影像科1名主治醫(yī)師和1名主任醫(yī)生在未知CTA結(jié)果的情況下分別對平掃影像進行分析，有分歧時協(xié)商解決。

1.4 主動脈夾層的分型 根據(jù)Stanford分型對主動脈夾層進行分型：A型，破口位于升主動脈，夾層局限升主動脈或累及升主動脈、主動脈弓部甚至降主動脈。B型，破口位于降主動脈，夾層累及降主動脈。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗對2組間主要CT平掃征象及伴隨征象的差異進行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以主動脈CTA為金標(biāo)準(zhǔn)，評價4個主要CT平掃征象的診斷準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 CT平掃征象 病人的CT平掃影像，最常見的主要征象是增寬的主動脈密度不均 （44例，78.6%）和主動脈局限或彌漫增寬 （管徑＞35 mm）（36例，64.3%），后者表現(xiàn)為管徑38~55 mm，以升主動脈及主動脈弓降部增粗為著；而主動脈腔內(nèi)線樣高密度（31例，55.4%）和主動脈壁內(nèi)膜瓣鈣化內(nèi)移（22例，39.3%）次之。伴隨征象中以主動脈壁鈣化（47例，83.9%）最多見，其次為胸腔積液（15例，26.8%）、心包積液（11例，19.6%）、分支血管（頭臂干）增寬（6 例，10.7%；均為主動脈夾層組），詳見圖 1、2。

2.2 主動脈夾層分型 30例主動脈夾層病人中，A型16例（53.3%），B型14例（占46.7%）。A型中有10例發(fā)生在胸主動脈，6例自胸主動脈延續(xù)至腹主動脈。B型僅l例局限于腹主動脈，余13例均累及降主動脈及腹主動脈。

圖1 病人女，70歲，主動脈夾層Stanford B型。A-C圖均為CT平掃，D圖為CTA影像。A圖，主動脈弓部橫徑寬約4.36 cm，主動脈腔內(nèi)線樣高密度。B圖，主動脈腔內(nèi)可見內(nèi)移的內(nèi)膜伴點狀鈣化，左側(cè)胸腔積液。C圖，主動脈腔內(nèi)可見移位并明顯鈣化的內(nèi)膜片。D圖，主動脈CTA顯示明顯強化的真腔及相對低密度的假腔。

2.3 2組間CT征象比較 主動脈夾層組的內(nèi)膜瓣鈣化內(nèi)移和管腔內(nèi)線樣高密度發(fā)生率均高于非主動脈夾層組（均P＜0.05），2組其他CT征象比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。CT平掃主要征象診斷主動脈夾層時，內(nèi)膜瓣鈣化內(nèi)移的敏感度為66.7%，特異度為92.3%，準(zhǔn)確度78.6%。管腔內(nèi)線樣高密度診斷的敏感度為80.0%，特異度為73.1%，準(zhǔn)確度76.8%，詳見表2。

圖2 病人女，70歲，主動脈夾層Stanford A型。A-C圖均為CT平掃，D圖為CTA影像。A圖，累及頭臂干，橫徑寬約2.3 cm。B圖，主動脈腔內(nèi)線樣高密度，心包積液。C圖，雙腔密度不均，假腔較小，并血栓形成。D圖，CTA證實為主動脈夾層。

表1 2組CT平掃征象比較 例（%）

表2 CT平掃主要征象診斷主動脈夾層的效能 %

3 討論

各種病因?qū)е碌闹鲃用}內(nèi)膜破裂或中膜彈力纖維層病變，使血液進入內(nèi)膜下中膜內(nèi)，導(dǎo)致中膜撕裂、剝離形成雙腔主動脈，稱為主動脈夾層[2-3]。高血壓是主動脈夾層最重要的易患因素，本研究中一半以上的病人有高血壓病史?；诟哐獕翰∪四贻p化及人口老齡化，主動脈夾層的發(fā)病率較以往增加，成為影響生命的急癥[4-5]。主動脈夾層好發(fā)于60～70歲男性，本組病例中女性發(fā)病率略多于男性，與文獻[6]報道不一致，可能與本組病例數(shù)較少有關(guān)。目前主動脈夾層的診斷有多種檢查方法，CTA可作為主動脈夾層病人的一線檢查方法。與主動脈血管成像不同，薄層CT平掃是一種無需使用對比劑的影像檢查方法，具有簡單、快速、輻射低、費用少等優(yōu)勢，尤其對于夜間急癥、有對比劑禁忌的病人應(yīng)用價值較大。

3.1 主動脈夾層的CT征象分析 本研究結(jié)果表明內(nèi)膜瓣鈣化內(nèi)移、管腔內(nèi)線樣高密度這兩種主要征象與主動脈夾層之間有顯著關(guān)聯(lián)性，同時有較高的敏感性和特異性，與文獻[7]報道基本一致。主動脈夾層組中管腔內(nèi)線樣高密度影的發(fā)生率較高（80.0%），但其在CT平掃影像中較難觀察，因此觀察CT平掃影像時一定要仔細全面，結(jié)合橫斷面薄層、矢狀面、冠狀面重組影像，仔細觀察每一幀，同時還要調(diào)節(jié)至適當(dāng)窗寬窗位。本研究選擇窗寬300 HU、窗位40 HU，使管腔內(nèi)線樣高密度顯示得更加清晰，有利于增加診斷信心。非主動脈夾層組中部分病例（27.0%）亦可見到管腔內(nèi)線樣高密度影，多出現(xiàn)于主動脈根部及主肺動脈層面，但隨后的CTA檢查中該征象消失，我們分析可能與主動脈搏動或呼吸運動偽影有關(guān)。

本研究中發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜鈣化內(nèi)移這一征象在主動脈夾層組中發(fā)生率為66.7%，而非主動脈夾層組中僅為7.7%，略高于文獻[8]報道；且內(nèi)膜瓣鈣化內(nèi)移的診斷特異度最高。有文獻[9]報道主動脈老齡化、惡性高血壓與主動脈夾層密切相關(guān)。老年主動脈夾層病人?？捎^察到這一征象，這些鈣化斑對于主動脈夾層能起到指示作用。但這一征象也存在局限性，非主動脈夾層組中也有2例病人出現(xiàn)該征象，張等[10]也有相同報道，主要是受到主動脈鈣化斑塊的干擾。同時主動脈血栓內(nèi)出現(xiàn)部分鈣質(zhì)沉積、機化也可見到類似征象。

此外，主動脈密度不均在主動脈夾層組和非主動脈夾層組中發(fā)生率（83.3%和73.0%）均較高，與以往文獻[11]報道基本一致，提示該征象并不是診斷主動脈夾層的特異性征象。分析原因可能為CT平掃主動脈夾層真腔與假腔CT值差異較小，沒有發(fā)現(xiàn)其他征象時，主觀判斷較容易將CT影像噪聲判斷為密度不均勻。對于主動脈管徑增寬這一征象，2組病人共有36例顯示了該征象，其中主動脈夾層組較非主動脈夾層組僅多出4例，所以僅憑這一征象不宜診斷主動脈夾層。

伴隨征象中共有6例顯示分支血管增寬，其中主動脈夾層組5例，非主動脈夾層組1例，雖然2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是這一征象的出現(xiàn)仍強烈提示主動脈夾層的可能，且多為Stanford A型病例累及頭臂干時，頭臂干血管增粗。主動脈夾層病人中胸腔積液11例，心包積液8例，可能是由于血液動力學(xué)變化致假腔內(nèi)血液不同程度滲漏到心包、主動脈周圍及胸腔內(nèi)[12]。其中心包積液都見于Stanford A型的老年病人，可能與老年人動脈壁彈性減低，更易發(fā)生滲漏有關(guān)。本研究顯示這些伴隨征象可以作為判斷主動脈夾層的重要補充。

3.2 鑒別診斷 平掃CT可疑主動脈夾層時，需與以下情況相鑒別：①主動脈根部波動偽影，多表現(xiàn)為條狀，不連續(xù)。②主動脈壁間血腫，多表現(xiàn)為一側(cè)壁增厚，密度增高，或偏心性、新月形稍高密度，厚度大于5 mm。有文獻[12]報道主動脈壁間血腫為主動脈夾層發(fā)展的早期表現(xiàn)，在疾病進展中可以發(fā)展成主動脈夾層，也可認為是沒有再破口的主動脈夾層。③主動脈附壁血栓，多表現(xiàn)為鈣化影位于低密度血栓外側(cè)。對于鑒別困難的病例，首先要結(jié)合病人的胸痛情況，主動脈夾層病人疼痛是不會緩解的，只有在進入慢性期后疼痛才逐漸緩解，這時假腔密度減低，假腔血栓形成。

3.3 研究不足 本研究樣本量較小，可能存在偏倚。另外，對主要指標(biāo)沒有進行量化，主動脈的密度不均勻依靠診斷醫(yī)師主觀判斷，可能存在誤判，但實際測量時也會因為手工測量而存在測量誤差，所以本研究并沒有采用量化的方法。今后的研究中，將進一步擴大樣本量，單獨探討各個征象，進一步量化主觀指標(biāo)，建立診斷模型，以彌補本研究的不足。

3.4 小結(jié) 對于可疑主動脈夾層但由于各種客觀條件所限不能行CTA檢查時，薄層CT平掃是一種安全、快速、有效的檢查方法。在主動脈夾層的診斷過程中，依據(jù)典型影像征象并密切結(jié)合病史，一般能做出較準(zhǔn)確的判斷，但主動脈CTA是診斷主動脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)，可以很好地顯示病變累及的范圍、程度、內(nèi)膜瓣破口的位置等細節(jié)，故在條件允許時還需行主動脈CTA檢查來確診。