王野峰 胡 原 楊 舟 肖云彬 左 超 陳 智

湖南省兒童醫(yī)院1.心血管內(nèi)科，2.超聲科（湖南長沙 410007）

先天性心臟病合并心肌致密化不全在臨床中并不少見，但由于對心肌致密化不全的認識不足，之前并未引起足夠的重視。心肌致密化不全在2006年美國心臟病學(xué)會（American Heart Association）中被定性為一種與基因相關(guān)的原發(fā)性心肌病，而在2008年歐洲心臟病會（European Society of Cardiology）中則被定義為“未分類的心肌病”，這說明對于心肌致密化不全的認知還是有相當多的爭議[1-2]。心肌致密化不全是否會影響先天性心臟病治療的預(yù)后，是否需要特殊的治療，目前尚缺乏相應(yīng)的研究報道。本研究回顧性分析先天性心臟病合并心肌致密化不全患兒的治療及隨訪資料，探討兒童先天性心臟病合并心肌致密化不全的介入治療的安全性及預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2017年10月湖南省兒童醫(yī)院心內(nèi)科收治的先天性心臟病合并心肌致密化不全，需介入治療的患兒作為研究對象。入選標準：①年齡＜14 歲；②先天性心臟病為單純左向右分流型，符合先天性心臟病介入治療指征；③心室腔內(nèi)可探及多發(fā)、粗大隆突的肌小梁和深陷其間的隱窩形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；④胸骨旁心室短軸切面觀、同一心肌節(jié)段測得的非致密心?。∟）/致密心?。–）比值≥ 2；⑤排除合并擴張型心肌病、肥厚型心肌病等心肌病。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集研究對象的出入院記錄、病程記錄及超聲心動圖、心電圖、胸片，介入手術(shù)記錄及心導(dǎo)管檢查資料，調(diào)取門診隨訪系統(tǒng)中相關(guān)記錄。所有患兒在進行醫(yī)學(xué)檢查及治療前均已經(jīng)與家長簽署知情同意書。

1.2.2 手術(shù)治療 患兒均在全麻氣管插管下接受手術(shù)，術(shù)中首先行心導(dǎo)管檢查，測定平均肺動脈壓。動脈導(dǎo)管未閉患兒行左側(cè)位主動脈弓降部造影，明確主動脈峽部形態(tài)及動脈導(dǎo)管類型，并測量動脈導(dǎo)管最窄處直徑。選擇比所測動脈導(dǎo)管最窄處直徑大3～6 mm的封堵器進行封堵。房間隔缺損患兒根據(jù)術(shù)中床旁彩色多普勒超聲心動圖超聲測量值，按缺損直徑加2～4 mm選擇封堵器。室間隔缺損患兒行左心室造影（左側(cè)位60°+頭位20°）及主動脈根部造影，仔細測量室間隔缺損大小，所選擇的封堵器直徑較造影測量直徑大1～2 mm。術(shù)后患兒均順利拔管，24 小時內(nèi)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)。

1.2.3 彩色多普勒超聲心動圖 所有患兒均采用經(jīng)胸二維超聲心動圖多個切面觀、并疊加彩色多普勒進行診斷。采用M 型超聲測量左室射血分數(shù)（left ventricle ejection fraction，LVEF）以評價心功能，左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricle enddiastolic diameter，LVEDD），并經(jīng)體表面積校正，計算相應(yīng)的Z值[4]。采用Paterick等[5]的測量方法，即在舒張末期，于胸骨旁心室短軸切面觀、同一心肌節(jié)段測得的疏松部（N）/致密部（C）比值≥2，作為左室心肌致密化不全的定量診斷標準；N定義為肌小梁頂部與心外膜表面之間的距離，C定義為隱窩底部與心外膜表面之間的距離。

1.2.4 隨訪 術(shù)后24小時，及出院后1、3、6、12個月行心臟彩色多普勒超聲，評估心功能及測量N/C比值（圖1），X 線胸部正位片、心電圖檢查，觀察有無介入封堵并發(fā)癥和心力衰竭癥狀。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）表示，組間比較采用秩和檢驗。采用Pearson相關(guān)分析N/C比值、LVEDD-Z值與LVEF值是否有相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 患者彩色多普勒超聲心動圖隨訪

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入25例患兒，男9例，女16例，中位年齡為1歲（0.14～8歲），中位體質(zhì)量8.5 kg（4～26.5 kg）。中位隨訪時間為19 個月（12～27 個月）。其中動脈導(dǎo)管未閉22例，中位直徑4 mm（2～7 mm）；房間隔缺損（繼發(fā)孔）2例，直徑分別為10 mm及18 mm；室間隔缺損（膜周部）1例，直徑6 mm。符合兒童先天心臟病介入治療指征[3]。術(shù)中心導(dǎo)管檢查示均為左向右分流，介入封堵手術(shù)成功，術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。

2.2 先天性心臟病合并心肌致密化不全患兒介入治療前后超聲心動圖指標對比

術(shù)前、術(shù)后1、6、12個月之間LVEDD-Z值和N/C比值的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），均以術(shù)后12個月時為最低；其中6例患兒在隨訪過程中心肌致密化不全基本消失。

術(shù)前、術(shù)后1、6、12個月之間LVEF的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。1 例患兒術(shù)前出現(xiàn)心功能減低，術(shù)后心功能逐漸恢復(fù)，但心肌致密化不全仍存在；1例患兒術(shù)后出現(xiàn)一過性心功能減低，后逐漸恢復(fù)。見表1。

術(shù)前及術(shù)后1、6、1 2 個月，患兒N/C 比值、LVEDD-Z值與LVEF值均無相關(guān)性（P＞0.05）。

3 討論

心肌致密化不全是胚胎發(fā)育過程中心肌內(nèi)膜致密化過程受到抑制所致，以形成多發(fā)的肌小梁及小梁深面隱窩、致密心肌變薄為特點[6]。心肌致密化不全合并先天性心臟病的發(fā)生率并不清楚。文獻報道，幾乎所有類型的先天性心臟病均可以合并心肌致密化不全，右心系統(tǒng)的疾病如Ebstein 畸形、肺動脈狹窄、肺動脈閉鎖中易合并心肌致密化不全，而其他左向右分流型心臟病中也并不少見[7-9]。

本組患兒均為左向右分流型先天性心臟病，且以動脈導(dǎo)管未閉占大多數(shù)，均完成了先天性心臟病的介入治療，且無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。隨訪過程中，也未發(fā)生惡性心血管不良事件。僅有1例術(shù)前心功能減低，其余術(shù)前心功能正常。說明心肌致密化不全如未合并嚴重心功能不全，不會影響先天性心臟病介入治療的預(yù)后，但對于術(shù)前合并心功能不全的患兒，需要仔細評估手術(shù)風險。對于復(fù)雜型先天性心臟病，心肌致密化不全可能會增加心肺轉(zhuǎn)流術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，特別是術(shù)前合并心功能不全則預(yù)后不良[9-10]。

部分成人心血管專家開始傾向于心肌致密化不全并不是心肌病的一種類型，而只是一種良性的變異[11-13]。良性心肌致密化不全是指左室大小正常且心臟收縮及舒張功能正常，但出現(xiàn)心肌致密化不全改變，該亞型大約占到35%。研究發(fā)現(xiàn)，與不合并心肌致密化不全組相比，先天性心臟病合并心肌致密化不全組左室舒張末期容積顯著升高，但LVEF、短軸縮短率、左室室壁厚度均無明顯差異[14]。說明心肌致密化良性變異在先天性心臟病中也存在。

表1 25例先天性心臟病合并心肌致密化不全患兒介入治療前后超聲心動圖對比

心臟畸形矯正后部分心肌致密化不全的嚴重程度較前有減輕。本研究患兒術(shù)后復(fù)查LVEDD-Z 值及N/C比值均較術(shù)前有好轉(zhuǎn)，提示術(shù)后LVEDD減小，左室心肌致密化不全程度較術(shù)前有減輕；其中6例患兒在隨訪過程中心肌致密化不全基本消失。分析其可能的原因：①部分心肌致密化不全可能繼發(fā)于先天性心臟病，心臟術(shù)后血流動力學(xué)改變，左心室容量負荷減小及改善心肌缺血缺氧，去除原發(fā)因素后心肌致密化不全好轉(zhuǎn)；②正常的肌小梁形成過程中有心臟內(nèi)分泌的神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白生長因子及血管生長因子參與其中[15]。術(shù)后內(nèi)分泌調(diào)節(jié)是否參與到心肌重構(gòu)中還有待進一步研究。

本組患兒的LVEF均無異常，LVEF與心肌致密化不全的程度及LVEDD-Z 值均無相關(guān)性，與國外的研究研究一致。日本一項長達20年以上的兒童心肌致密化不全隨訪研究發(fā)現(xiàn)，N/C比值不能用來預(yù)測心肌致密化不全嚴重程度和評估預(yù)后；但致密心肌的厚度越薄，提示心功能可能越差；兒童期猝死、心臟移植和ICD植入的高危因素是診斷時就表現(xiàn)為充血性心力衰竭和較低的左室后壁致密層厚度Z值，而不是N/C比值[16]。

總而言之，對于先天性心臟病合并心肌致密化不全的兒童，術(shù)前應(yīng)仔細評估心臟大小及心功能情況、致密心肌的厚度，如滿足介入治療指征，應(yīng)積極介入治療減少左向右分流，減輕心臟負荷，有利于左室心肌發(fā)育及心室的逆重構(gòu)。本研究為單中心回顧性分析，樣本量小，隨訪時間不長，超聲檢測中為完全達到同質(zhì)化。在未來的研究中，需加強多中心多學(xué)科合作，開展相關(guān)基礎(chǔ)研究。