馬玉蘭 許紅梅

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（重慶 400014）

全球約20 億人感染乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV），其中我國(guó)約有2.4 億人為慢性HBV 感染者。近年來在臨床發(fā)現(xiàn)，兒童慢性乙型肝炎患者、HBV 攜帶者和既往HBV 感染者，在接受化療或免疫抑制治療時(shí)可引起 HBV復(fù)制活躍，甚至肝損害加重。影響免疫應(yīng)答的各種因素均可增加病毒的復(fù)制，當(dāng)接受各種形式的化療或免疫抑制劑治療時(shí)，HBV感染的兒童均有發(fā)生再激活的風(fēng)險(xiǎn)。早期預(yù)防性予以抗HBV核苷/核苷酸類似物（nucleotide analogues，NAs）可防止大部分HBV再激活，這不僅有助于原發(fā)病的治療，也有利于減少HBV再感染的發(fā)生率。近年來，臨床上對(duì)成人HBV再激活預(yù)防性治療逐漸重視，而對(duì)兒童卻關(guān)注不足。對(duì)于慢性HBV 感染的兒童在各種免疫抑制治療或化療后是否發(fā)生HBV再激活，以及是否預(yù)防性治療亟需得到關(guān)注。本文回顧分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院10年來收治的41例慢性HBV感染患兒使用化療或免疫抑制劑治療的情況，為降低HBV再激活率、預(yù)防嚴(yán)重肝臟損害提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取重慶市兒童醫(yī)院2009 年1月—2018 年12月收治的需使用化療或免疫抑制劑治療的慢性HBV 感染患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 歲；②符合慢性乙型肝炎防治指南（2015 版）診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個(gè)月，HBsAg和/或HBV DNA 陽性；③有需要使用化療或免疫抑制劑的基礎(chǔ)疾病，并接受規(guī)范治療；④排除其他感染，如巨細(xì)胞病毒、EB病毒或其他嗜肝病毒等，以及其他疾病引起肝炎的患兒。

將進(jìn)行規(guī)范化化療或免疫抑制劑治療，而未接受NAs預(yù)防性抗病毒的患兒納入對(duì)照組；在接受常規(guī)化療前1～2周開始予NAs治療的患兒納入預(yù)防組。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集的資料包括人口學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療及隨訪等情況；開始化療或免疫抑制劑治療前所檢測(cè)的HBV 血清學(xué)標(biāo)志物、HBV DNA水平、肝功能，以及抗病毒治療后第1、3、6、12個(gè)月定期檢測(cè)的HBV DNA水平、肝功能以及HBV血清免疫學(xué)指標(biāo)。

1.2.2 乙肝病毒再激活定義 依據(jù)2018 年美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）[2]將HBV 再激活定義為：①HBsAg陽性，HBcAb陽性，HBV DNA在基線基礎(chǔ)上升高＞2 log10IU/mL；基線未檢測(cè)到HBV DNA的情況下出現(xiàn)HBV DNA＞3 log10IU/mL；無基線數(shù)據(jù)情況下檢測(cè)到HBV DNA＞4 log10IU/mL。②HBsAg陰性，HBcAb 陽性者，化療或免疫抑制治療后HBsAg 轉(zhuǎn)為陽性；HBsAg 陰性、HBV DNA 低于檢測(cè)基線水平者中再次檢測(cè)到HBV DNA，同時(shí)排除其他感染，如巨細(xì)胞病毒、EB病毒或其他嗜肝病毒等。

1.2.3 NAs預(yù)防性抗病毒治療 預(yù)防組16例患兒均為需使用化療或免疫抑制劑的慢性HBV感染者，在治療前1～2周開始使用NAs且持續(xù)至少3個(gè)月，其中恩替卡韋12 例，拉米夫定2 例，富馬酸替諾福韋二吡呋酯1例，先后使用拉米夫定及恩替卡韋1例。未預(yù)防組25 例患兒未予抗病毒治療原因主要是既往臨床醫(yī)師對(duì)乙肝病毒再激活認(rèn)識(shí)不夠以及部分家屬拒絕預(yù)防性治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）=預(yù)防組再激活率/未預(yù)防組再激活率。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入41 例接受化療或免疫抑制劑治療的慢性HBV感染患兒，男20例、女性21例；起病中位年齡9.25歲（范圍2歲2個(gè)月～16歲1個(gè)月），多見于學(xué)齡期兒童，其中1～3歲3例、～6歲10例、～12歲20例、＞12歲8例；均為散發(fā)病例，無暴發(fā)流行。急性淋巴細(xì)胞白血病12例，紫癜性腎炎11例，淋巴瘤4例，原發(fā)性腎病綜合征4例，再生障礙性貧血2例，IgA腎病2例，神經(jīng)母細(xì)胞瘤2例，重癥肌無力1例，慢性免疫性血小板減少性紫癜 1例，全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（sJIA）1例，風(fēng)濕性心臟病1例。其中1例HBV再激活患兒表現(xiàn)為鞏膜黃染，余臨床表現(xiàn)不明顯。對(duì)照組與預(yù)防組患兒間性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組間疾病類型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 對(duì)照組與預(yù)防組預(yù)后比較

41 例患兒在使用化療或免疫抑制劑治療過程中18例患兒發(fā)生HBV再激活，男10例、女8例。其中對(duì)照組25 例中17 例（68.0%）發(fā)生HBV 再激活，預(yù)防組16例中1例（6.3%）HBV再激活，兩組HBV DNA水平分別為106IU/mL（10～108IU/mL）和104IU/mL（100.50～104.75IU/mL），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.19，P=0.029）；兩組之間再激活發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.72，P＜0.001），RR=0.09（95%CI：0.01～0.63）。

16例預(yù)防性使用NAs治療的患兒中，使用恩替卡韋12例，拉米夫定2例，富馬酸替諾福韋二吡呋酯1例，先后使用拉米夫定及恩替卡韋1例。14例患兒的HBV DNA 下降，最高下降6 log10IU/mL；1例預(yù)防性使用NAs 7 個(gè)月后HBV DNA 無明顯變化，但肝功能一直正常，后未再隨訪；1 例基礎(chǔ)疾病為原發(fā)性腎病綜合征，予以恩替卡韋治療3 個(gè)月后自行停止使用所有藥物包括恩替卡韋及激素，1 年2 個(gè)月后出現(xiàn)HBV 再激活，HBV DNA升高了2 log10IU/mL，伴丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高（66.6 U/L），臨床表現(xiàn)為尿黃，無發(fā)熱、鞏膜黃染，再次予以恩替卡韋治療26天后HBV DNA下降2 log10IU/mL，最后一次HBV DNA為106IU/mL，后未再隨訪。

25例對(duì)照組患兒中出現(xiàn)17例HBV再激活。隨后11 例予以NAs 抗病毒治療，其中9 例經(jīng)NAs 治療后HBV DNA下降，最高下降6 log10IU/mL；另2例因使用NAs 期間出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等感染征象，HBV DNA升高4 log10IU/mL，其中1 例伴有肝功能損害（ALT 49.7 U/L），繼續(xù)予以NAs（1例恩替卡韋，1例拉米夫定）治療，2例患兒仍在隨訪中，現(xiàn)均未復(fù)查HBV DNA水平及肝功能。余發(fā)生HBV再激活的6例患兒中5例家屬拒絕抗病毒治療，1例要求外院治療；其中2例死亡，3例中位隨訪時(shí)間28個(gè)月，1例現(xiàn)在外院治療，未復(fù)查HBV DNA水平。

對(duì)照組與預(yù)防組間，予以化療或免疫抑制劑治療后的ALT 分別為59.0 U/L（48.0～97.3 U/L）和46.2 U/L（20.1～63.1 U/L），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.66，P=0.098）。18例HBV再激活患兒在接受化療或免疫抑制劑治療前中位ALT為20.2 U/L（6～38.6 U/L），發(fā)生HBV再激活時(shí)中位ALT為57.3 U/L（12～2 506 U/L）。對(duì)照組中，HBV再激活時(shí)伴有肝功能損害的發(fā)生時(shí)間≤1個(gè)月（30天）的有1例，～3個(gè)月1例，～6月5例，～1 年3 例，≥1 年7 例；對(duì)照組中1 例HBV 再激活患兒肝功能損害的發(fā)生時(shí)間≥1年。未預(yù)防組中17例再激活患兒發(fā)生肝損害12例，其中ALT≤2倍基線ALT水平6例，～5倍基線ALT水平3例，＞5倍基線ALT水平3例，ALT正常5例。預(yù)防組中1例再激活患兒發(fā)生肝損害時(shí)ALT≤2倍基線ALT水平。以上發(fā)生肝損害的再激活患兒予以保肝治療或停用化療藥物、免疫抑制劑后ALT均恢復(fù)正常。18例再激活患兒中有4例因肝功能異常（＞4倍基線ALT水平）化療延遲，3例死亡。HBV再激活患兒中6例使用NAs已超過6個(gè)月，現(xiàn)規(guī)律隨訪，肝功能均正常；2 例患兒停用NAs 時(shí)間均在停用所有化療藥物或免疫抑制劑至少6 個(gè)月后，現(xiàn)規(guī)律隨訪中，未出現(xiàn)HBV再激活，肝功能正常。6例患兒在中位隨訪時(shí)間13個(gè)月（3～21個(gè)月）后失訪，最后一次肝功能2例正常，4例異常（＞4倍基線ALT水平1例，余3例均＜4倍基線ALT水平），另1例患兒現(xiàn)外院治療，最后1次肝功能異常（具體不詳）。

表1 對(duì)照組與預(yù)防組一般情況比較

3 討論

兒童HBV 再激活是指患有腫瘤、腎炎、腎病、sJIA等基礎(chǔ)疾病同時(shí)合并慢性HBV感染的兒童患者，在使用化療或免疫抑制劑后，體內(nèi)HBV 與宿主免疫功能的平衡被打破，機(jī)體免疫功能低下，HBV以共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）為復(fù)制的原始模板，從而出現(xiàn)HBV DNA水平升高及不同程度的肝損害[3]。此外，化療藥物本身可能對(duì)HBV 復(fù)制具有直接刺激作用。國(guó)外相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究表明，包括阿霉素、依托泊苷或長(zhǎng)春新堿等在內(nèi)的細(xì)胞毒性化療藥物，可通過劑量依耐性的方式使HBV復(fù)制和HBsAg分泌增多[4-5]，提示在臨床工作中對(duì)于接受化療或免疫抑制劑治療的慢性HBV 感染的兒童患者需高度重視，密切監(jiān)測(cè)肝功能、HBV DNA水平、HBV血清學(xué)標(biāo)志物、治療等情況。相關(guān)研究表明，在合并慢性HBV感染的血液腫瘤性疾病患兒中，約70%出現(xiàn)化療相關(guān)的再激活[6]。白血病和淋巴瘤患兒發(fā)生再激活的風(fēng)險(xiǎn)非常高，幾乎占所有兒童癌癥的45%[7]。本研究中急性淋巴細(xì)胞白血病及淋巴瘤發(fā)生再激活的有11例，占激活患兒的61.1%。結(jié)果與文獻(xiàn)相似，提示在血液系統(tǒng)腫瘤性疾病中需高度警惕乙肝病毒再激活。

有報(bào)道顯示男性患者更易發(fā)生HBV 再激活[8]。本研究發(fā)現(xiàn)HBV 再激活患兒中以學(xué)齡期兒童居多，男:女=1.25:1，與國(guó)外報(bào)道結(jié)果一致，但仍需大樣本量研究來支持。大部分兒童患者再激活時(shí)臨床癥狀不明顯，大多為長(zhǎng)期隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，部分患兒表現(xiàn)為發(fā)熱、尿黃、易倦怠、大便稀薄及厭食等非特異性癥狀[9]，提示在臨床中需重視對(duì)接受化療或免疫抑制劑治療的慢性HBV感染患者的長(zhǎng)期隨訪。

多個(gè)指南提出，對(duì)接受化療或免疫抑制劑治療的慢性HBV 感染患者均需預(yù)防性予以NAs 抗HBV治療，可顯著降低HBV 再激活的發(fā)生率[1-2,10-13]。本研究中對(duì)照組的再激活率為68.0%，是預(yù)防組的10.8 倍，兩組HBV DNA 水平差異顯著，提示于化療或免疫抑制劑治療前預(yù)防性用NAs可降低HBV DNA復(fù)制水平及HBV再激活率。預(yù)防組1例患兒因未規(guī)范化使用NAs出現(xiàn)再激活；對(duì)照組中出現(xiàn)再激活后有11例予NAs抗病毒治療，結(jié)果9例HBV DNA水平下降，提示規(guī)范化預(yù)防性使用NAs可降低HBV再激活的發(fā)生率，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生乙肝病毒再激活的患兒予以規(guī)范化的NAs治療，對(duì)降低HBV復(fù)制仍然具有重要作用。

本研究中對(duì)照組與預(yù)防組之間的ALT 水平無差異，提示ALT 受多種因素影響，可能與化療藥物、免疫抑制劑類型以及機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)等有關(guān)。再激活患兒肝功能損害程度不一以及發(fā)生肝功能損害時(shí)間不確定，需長(zhǎng)期隨訪肝功能。對(duì)照組25 例患兒中有17 例發(fā)生HBV 再激活，再激活發(fā)生時(shí)間以＞3 個(gè)月多見，占對(duì)照組的88.2%（15/17），其中1 年后發(fā)生HBV再激活的比例為41.2%（7/17）。預(yù)防組16 例患兒中有1 例發(fā)生乙肝再激活，再激活時(shí)間為1年以后。對(duì)照組HBV 再激活時(shí)ALT 水平以≤2 倍基線ALT 水平多見（35.3%），＞2 倍基線ALT 水平有6例，占35.3%；同時(shí)預(yù)防組中1 例再激活患兒ALT 為≤2倍基線ALT水平，提示臨床中乙肝病毒再激活患兒長(zhǎng)期隨訪肝功能、HBV DNA 的重要性。18例HBV再激活患兒中因肝功能異常有4 例化療延遲，3 例死亡；HBV 再激活患兒中6 例使用NAs 超過6 個(gè)月，現(xiàn)定期隨訪，肝功能均正常，提示乙肝病毒再激活不利于原發(fā)疾病的治療以及規(guī)范化使用NAs，推薦應(yīng)從治療開始至治療完成后繼續(xù)使用NAs至少6個(gè)月。

本研究中有5例患兒未予預(yù)防性應(yīng)用NAs抗HBV再激活治療，隨訪中位時(shí)間21個(gè)月（3～78個(gè)月）后均發(fā)生HBV 再激活，但再激活時(shí)肝功能均正常，3 例在發(fā)生HBV再激活后予NAs治療。這5例再激活患兒中4 例為急性淋巴細(xì)胞白血病，1 例為再生障礙性貧血。4例患兒均予以Dex+VDLP（地塞米松聯(lián)合長(zhǎng)春新堿+柔紅霉素+左旋門冬酰胺酶+潑尼松）治療，1例患兒予以環(huán)孢素、司坦唑醇等治療。5 例患兒發(fā)生HBV 再激活但肝功能正常的機(jī)制可能與體內(nèi)HBV 與宿主共存，兩者之間處于平衡狀態(tài)有關(guān)；同時(shí)與免疫抑制效應(yīng)不強(qiáng)及非長(zhǎng)期使用化療藥物或免疫抑制劑，免疫力恢復(fù)有關(guān)。

綜上所述，對(duì)于接受化療或免疫抑制劑治療的慢性HBV 感染的兒童患者需警惕HBV 再激活的發(fā)生，肝功能損害加重。對(duì)于這類患兒在臨床工作中需高度重視，預(yù)防性予以NAs可降低HBV再激活率。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生再激活者予NAs治療對(duì)降低HBV復(fù)制同樣具有重要作用。