劉新鋒 劉曉娟 趙志妙 張中平

河北醫(yī)科大學(xué)附屬河北省兒童醫(yī)院（河北石家莊 050031）

兒童先天性肺氣道畸形（congenital pulmonary airway malformation，CPAM）是一種少見(jiàn)的肺組織紊亂的錯(cuò)構(gòu)瘤，伴有不同程度的囊性改變，以肺分支形成過(guò)程中氣道模式異常為特征，由未成熟細(xì)支氣管的異常分支形成[1-2]，無(wú)明確病因或明確的遺傳聯(lián)系。在先天性肺部畸形中，胎兒CPAM的發(fā)病率約為25%[3]，活產(chǎn)嬰兒中的發(fā)病率為1/25000～1/35000，先天性肺囊性疾病約15%～50%為CPAM[4]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)兒童CPAM的外科診治及臨床病理研究較多，而對(duì)于從內(nèi)科方面著手的臨床特點(diǎn)的綜合研究鮮有報(bào)道。為此，本研究回顧分析20例CPAM患兒的臨床資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)。

1 臨床資料

回顧分析2016 年1 月至2018 年12 月，在河北省兒童醫(yī)院診斷為CPAM的20例患兒的臨床資料。20例患兒中，男12 例、女8 例；平均年齡（30.4±7.6）月（1個(gè)月～8歲），其中1歲以下患兒3例，1～3歲患兒12例，3歲及以上患兒5例。

20例患兒中，臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、喘息，發(fā)熱17例，胸悶1例，呼吸困難2例；其中誤診為支氣管擴(kuò)張1例，誤診為肺大皰及氣胸1例。4例患兒為雙側(cè)病變；16例為單側(cè)病變，其中累及左側(cè)7例、右側(cè)9例。2例患兒合并心臟畸形，1例為三房心、另1例為室間隔缺損。

胸部CT 表現(xiàn)：14 例表現(xiàn)為大囊型，均伴有縱隔移位；6例為小囊型（圖1）。

圖1 CPAM 胸部CT 表現(xiàn)

20 例患兒均在肺部感染控制后進(jìn)行肺葉或肺段切除術(shù)，手術(shù)全部獲得成功。手術(shù)獲取的肺組織標(biāo)本采用蘇木精-尹紅（HE）染色，依據(jù)Stocker 分型進(jìn)行病理分型。

20例患兒的病理分型：無(wú)0型和Ⅲ型，Ⅰ型14例，Ⅱ型5例，Ⅳ型1例。Ⅰ型鏡檢表現(xiàn)：大小不等的囊腔內(nèi)襯假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，部分呈乳頭狀突起，囊壁周圍有平滑肌和彈力組織，周圍肺組織出血，肺泡腔內(nèi)淤血、水腫。Ⅱ型鏡檢表現(xiàn)：肺葉組織內(nèi)見(jiàn)少量微囊，內(nèi)襯單層纖毛矮柱狀上皮或立方上皮，外圍少量平滑肌，周圍肺泡大片融合、擴(kuò)張，內(nèi)含血細(xì)胞及粉染液體，肺泡壁充血、出血，淋巴濾泡增多，邊緣區(qū)肺泡組織實(shí)性變，呈小葉性肺炎樣改變，肺膜充血、出血。Ⅳ型鏡檢表現(xiàn)：囊腔大，壁薄，內(nèi)襯纖毛柱狀上皮，纖維性囊壁內(nèi)脈管增生、擴(kuò)張。Ⅳ型患兒1例，表現(xiàn)為肺大泡和氣胸，考慮與囊腔位于肺周邊遠(yuǎn)側(cè)肺泡，多個(gè)囊腔相通，肺泡易融合為肺大泡，且臟層胸膜破裂后易引起氣胸。2例心臟畸形患兒均為Ⅱ型。見(jiàn)圖2。

20 例患兒術(shù)后隨訪時(shí)間1～24 個(gè)月不等，患兒均恢復(fù)良好，復(fù)查胸部CT均無(wú)異常變化。

2 討論

圖2 CPAM 鏡下病理（HE×100）

CPAM在1949年首先由Ch'in和Tang[5]將其作為一種少見(jiàn)的發(fā)生在未成熟胎兒或死產(chǎn)嬰兒伴有全身水腫的病變提出，以前稱先天性肺囊腺瘤樣畸形。

國(guó)外研究認(rèn)為，CPAM 的男女發(fā)病率無(wú)差別[1]。但國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為，男性CPAM 的發(fā)病率高于女性[6]。本研究男性多于女性。因研究樣本小，有待進(jìn)一步證實(shí)。

CPAM 的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。有研究者認(rèn)為，CPAM發(fā)病機(jī)制是在肺形態(tài)發(fā)生過(guò)程中出現(xiàn)異常的氣道模式和分支而導(dǎo)致肺囊腫的出現(xiàn)[7]。雖然確切的細(xì)胞參與機(jī)制尚不清楚，但認(rèn)為許多潛在的基因與肺囊腫的形成有關(guān)。如有研究推測(cè)，部分由膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子介導(dǎo)的HOXB5基因缺陷與一小部分CPAM 的發(fā)病機(jī)制有關(guān)[8]。甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1 在CPAM Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型中的表達(dá)有差異，可以作為CPAM組織分型的一個(gè)重要標(biāo)記。而錯(cuò)配修復(fù)基因2（hMSH-2）在CPAM Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型中表達(dá)量均低于正常兒童肺組織，提示在CPAM中可能有hMSH-2基因轉(zhuǎn)錄水平的下降，從而影響hMSH-2 蛋白的表達(dá)，使之不能充分發(fā)揮修復(fù)錯(cuò)配DNA 的功能，產(chǎn)生DNA 復(fù)制錯(cuò)誤，導(dǎo)致囊腔的形成[9]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1，纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子7，纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子9，纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子10，脂肪酸結(jié)合蛋白7，克拉拉細(xì)胞標(biāo)記10，SOX2轉(zhuǎn)錄因子和改變整合蛋白胞質(zhì)信號(hào)都可能在CPAM的發(fā)病機(jī)制中起到作用[10]。

新生兒期CPAM 常表現(xiàn)為不明原因的呼吸窘迫或無(wú)任何癥狀，嬰幼兒及兒童常表現(xiàn)為反復(fù)呼吸道感染，成人罕見(jiàn)。CPAM可伴有各個(gè)系統(tǒng)的畸形（心血管、消化道、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)）。本研究中患兒均有呼吸道感染癥狀，反復(fù)咳嗽、喘息、發(fā)熱，胸悶，呼吸困難。少數(shù)被誤診為支氣管擴(kuò)張、肺大泡及氣胸。

研究發(fā)現(xiàn)，CPAM多累及單側(cè)單葉，上、下葉均可受累，以下葉多見(jiàn)，中葉少見(jiàn)，多葉或雙側(cè)累及極為罕見(jiàn)[11]。本研究中患兒?jiǎn)蝹?cè)受累明顯高于雙側(cè)，左右側(cè)受累無(wú)顯著差異。

CPAM 的影像學(xué)表現(xiàn)主要有3 種[12]：①大囊型，有兩種表現(xiàn)形式，一種為肺野內(nèi)巨大單發(fā)含氣囊腔；另一種為大小不均的多個(gè)含氣大囊。此型張力大，易致縱隔移位，常伴有縱隔肺疝。②小囊型，表現(xiàn)為多發(fā)不規(guī)則類圓形薄壁囊腔，類蜂窩狀改變，伴感染時(shí)囊壁增厚。③實(shí)性型，表現(xiàn)為類似腫塊、肺不張的改變。本研究患兒中，14例表現(xiàn)為大囊型且均伴有縱隔移位，6例為小囊型，未見(jiàn)實(shí)性型。

根據(jù)囊腫的大小和數(shù)量按病理學(xué)特點(diǎn)將CPAM分為5種類型。0型：最少見(jiàn)，主要鄰近支氣管樹，常胎死宮內(nèi)；Ⅰ型：最常見(jiàn)，多累及單個(gè)肺葉；Ⅱ型：通常僅累及一個(gè)肺葉，60%的病例伴有其他異常，包括心臟畸形、腎發(fā)育不全、胃腸閉鎖、骨骼異常；Ⅲ型：并發(fā)畸形較多，常累及整葉或一側(cè)肺，較易出現(xiàn)胎兒水腫，往往胎死于宮內(nèi)、預(yù)后差；Ⅳ型：少見(jiàn)，位于肺的外圍部，多個(gè)囊腔相通，但與支氣管不相通。本研究患兒中，最多為Ⅰ型14例，Ⅱ型5例，Ⅳ型1例，未見(jiàn)0型和Ⅲ型。

由于惡性轉(zhuǎn)化和反復(fù)呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)仍是有癥狀CPMA 的基礎(chǔ)治療，但無(wú)癥狀CPAM 的手術(shù)治療仍存在爭(zhēng)議。有研究者認(rèn)為，隨著時(shí)間的推移，感染的比例越來(lái)越高，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的演變，手術(shù)會(huì)變得越來(lái)越困難，同時(shí)也有惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)癥狀CPMA手術(shù)切除與癥狀發(fā)生后的干預(yù)相比更有益，并發(fā)癥更少[4]。但也有研究者認(rèn)為，雖然CPAM 有發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，但腫瘤的發(fā)生率是未知的，建議在了解可能的并發(fā)癥后，密切觀察是否有手術(shù)的必要。此外，預(yù)防性切除CPAM病變并不總是完全具有保護(hù)作用，即使在切除病灶后，仍有發(fā)生惡化的可能[13]。本研究患兒均有呼吸道感染癥狀，均進(jìn)行了手術(shù)切除病變組織，術(shù)后隨訪時(shí)間1～24個(gè)月不等，均恢復(fù)良好，復(fù)查胸部CT均無(wú)異常變化。