王智利 羅斯穎 易 茜 唐 源 張光莉 田小銀 羅征秀

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科；2.兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地

肺炎是兒童時(shí)期常見(jiàn)疾病，是全球5 歲以下兒童死亡的常見(jiàn)病因[1]。先天性心臟病是兒童罹患重癥肺炎的危險(xiǎn)因素之一[2]，可致心臟壓力負(fù)荷及容量負(fù)荷增加[3]，引起心功能不全[4]。肺炎亦可導(dǎo)致心肌非缺血性損傷、左心室壓力負(fù)荷以及容量負(fù)荷增加[5]，誘發(fā)或加重心功能不全。先天性心臟病合并重癥肺炎心功能不全的傳統(tǒng)治療除肺炎常規(guī)治療措施外，還包括吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等[6-8]，當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）不能維持或出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、呼吸肌疲勞時(shí)，需行機(jī)械通氣或無(wú)創(chuàng)通氣治療[9]。持續(xù)正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）作為一種無(wú)創(chuàng)通氣措施，可為整個(gè)呼吸周期提供恒定正壓，擴(kuò)張萎陷的肺泡和塌陷氣道，改善肺通氣和肺換氣，并能減少呼吸肌做功，緩解呼吸肌疲勞[10-11]，近年在重癥肺炎患兒的治療中顯示有較好療效[12-14]。CPAP能增加肺泡內(nèi)壓，減少分流及肺血流量，降低肺血管阻力，改善左向右分流先天性心臟病患者右心功能[15]。來(lái)自成人的研究提示，CPAP能快速改善急性心源性肺水腫患者臨床癥狀、增加心排血量[16-17]。而CPAP在先天性心臟病合并重癥肺炎心功能不全患兒中的應(yīng)用分析報(bào)道較少，本研究擬通過(guò)回顧性分析，探討CPAP 在先天性心臟病合并重癥肺炎心功能不全患兒中應(yīng)用的有效性，以期為先天性心臟病合并重癥肺炎心功能不全患兒診治提供更多實(shí)踐依據(jù)。

1 研究對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2015 年1月—2017 年12 月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院先天性心臟病合并重癥肺炎心功能不全住院患兒的臨床資料。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡1個(gè)月～5歲；②符合重癥肺炎診斷[18]；③符合先天性心臟病診斷[19]；④有心功能不全臨床表現(xiàn)[20]，有心動(dòng)過(guò)速、氣促、肺部啰音、肝大、水腫等，改良ROSS心力衰竭分級(jí)法評(píng)分大于3 分，伴或不伴胸部影像學(xué)提示心影增大；⑤排除病例資料不完整者，心臟搏動(dòng)和/或呼吸停止者，自主呼吸微弱或頻繁呼吸暫停者，入院時(shí)已行有創(chuàng)通氣者。

患兒入院后均接受肺炎、心功能不全常規(guī)治療措施，根據(jù)呼吸支持治療措施的不同分為CPAP 組和對(duì)照組，其中入院后采用CPAP進(jìn)行呼吸支持者為CPAP組，常規(guī)措施者為對(duì)照組。CPAP使用指征為[15]：①輕至中度呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促，出現(xiàn)三凹征及鼻翼扇動(dòng)，皮膚發(fā)紺；②動(dòng)脈血?dú)猱惓＃簆H值＜7.35，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞45 mmHg或動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度（P/F）＜250 mmHg。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 收集包括患兒人口學(xué)特征（年齡、性別、體質(zhì)量）、臨床表現(xiàn)（咳嗽、發(fā)熱、喘息、氣促、平素有無(wú)呼吸過(guò)快及多汗表現(xiàn)）、重要體征（發(fā)紺、三凹征、鼻翼扇動(dòng)、肺部體征、肝臟大?。?、重要實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果（血?dú)夥治觥⒊曅膭?dòng)圖、胸片/胸部CT）、住院日、重要用藥信息等資料。

1.2.2 治療措施 入院后肺炎治療措施為霧化、吸痰保持呼吸道通暢等對(duì)癥治療，合并細(xì)菌感染者使用抗菌藥物治療。CPAP組均采用鼻塞式通氣罩，壓力設(shè)置為0.25～0.50 kPa，氧流量設(shè)置為4～10 L/min；對(duì)照組均采用鼻導(dǎo)管給氧，氧流量0.5～1.0 L/min。心功能不全的治療方法包括利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管中一項(xiàng)或多項(xiàng)。

1.2.3 療效評(píng)估 分別收集CPAP 組及對(duì)照組治療后2、6、24小時(shí)RR、HR，兩組治療前后心功能的差異及住院日作為評(píng)價(jià)CPAP有效性的結(jié)局指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間數(shù)據(jù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)范圍表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用重復(fù)測(cè)量方差分析比較CPAP組及治療組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)RR 及HR 數(shù)據(jù)變化，數(shù)據(jù)如不符合球形假設(shè)，則采用Greenhouse-Geisser法進(jìn)行校正，且組別和時(shí)間交互效應(yīng)均有顯著意義（P均＜0.05），故采用SIDAK法分別對(duì)各組不同時(shí)間點(diǎn)之間的差異以及在各時(shí)間點(diǎn)的組間差異進(jìn)行兩兩比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般情況

研究期間共納入符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患兒130 例，其中心臟單一畸形共80 例：房間隔缺損（ASD）49例、室間隔缺損（VSD）19 例、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）12 例；心臟多發(fā)畸形共50 例：ASD+VSD 25 例、ASD+VSD+PDA 7例、ASD+PDA 6例、VSD+PDA 6例、其他 6 例。心影增大者64 例（49.2%），肝臟腫大者104例（80.0%），左室射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）明顯降低（＜45%）者10例（7.7%）。共24例患兒測(cè)定右室收縮壓（right ventricular systolic pressure，RVSP），其中16例（66.7%）升高，中位RVSP為40 mmHg（31～73 mmHg）。

130例患兒中，CPAP組58例、對(duì)照組72例，兩組患兒在性別、年齡、體質(zhì)量、主要臨床癥狀、重要體征、影像學(xué)表現(xiàn)、治療前血?dú)庵笜?biāo)、RR及心功能不全治療措施的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。CPAP組的肌酸激酶同工酶 (isoenzyme of creatinekinase-MB,CKMB) 值較對(duì)照組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

CPAP組58例患兒中9例使用利尿劑（氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯）治療；30 例使用利尿劑聯(lián)合多巴酚丁胺治療；19 例使用利尿劑聯(lián)合地高辛強(qiáng)心治療。對(duì)照組72 例患兒中16 例使用利尿劑治療，39 例使用利尿劑聯(lián)合多巴酚丁胺治療，17 例使用利尿劑聯(lián)合地高辛強(qiáng)心治療。

2.2 CPAP治療效果分析

根據(jù)重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析，數(shù)據(jù)不滿足球形檢驗(yàn)（近似卡方RR=31.846、近似卡方HR=76.196，P均＜0.001），故選擇校正后的Greenhouse-Geisser 檢驗(yàn)結(jié)果，組別與時(shí)間的交互效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)的影響均有顯著性意義（FRR交互=14.924、FRR時(shí)間=188.041，F(xiàn)HR交互=7.495，F(xiàn)HR時(shí)間=133.703，P均 ＜0.001）。CPAP組和對(duì)照組治療前后的RR、HR采用SIDAK法進(jìn)行時(shí)間與組別的單獨(dú)效應(yīng)分析。組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較分析發(fā)現(xiàn)，CPAP組與對(duì)照組治療后2、6、24小時(shí)RR和HR較治療前均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。組間各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較，CPAP 組和對(duì)照組之間治療前RR和HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CPAP組治療后2、6、24小時(shí)RR和HR均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見(jiàn)表2、3。

表1 CPAP組與對(duì)照組一般資料比較

表2 CPAP組與對(duì)照組治療前后RR比較

表3 CPAP組與對(duì)照組治療前后HR比較

CPAP 組和對(duì)照組患兒平均住院時(shí)間分別為（8.7±2.2）天和（11.8±3.5）天，CPAP組住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組（t=5.90，P＜0.001）。

2.3 CPAP組和對(duì)照組治療前后心功能比較

130例患兒中共有42例患兒完成治療前后心功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（CPAP組17例、對(duì)照組25例），CPAP組復(fù)測(cè)超聲心動(dòng)圖的中位時(shí)間為治療后5天（3～7天），對(duì)照組為治療后6天（3～11天）。兩組患兒治療前的EF值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后CPAP 組EF 值較對(duì)照組升高，且CPAP組治療后EF值較治療前顯著增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組治療前后EF值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

兩組治療前后左室縮短分?jǐn)?shù)（fractional shortening，F(xiàn)S）、左心室等容舒張時(shí)間（IRT）、二尖瓣E峰與A峰比值（E/A）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

肺炎是兒童時(shí)期常見(jiàn)疾病，先天性心臟病是兒童重癥肺炎死亡的危險(xiǎn)因素之一，當(dāng)合并心功能不全時(shí)，重癥肺炎患兒死亡率增加[21]。近年來(lái)，CPAP在兒童重癥肺炎中的臨床應(yīng)用逐漸增多，但CPAP 在兒童先天性心臟病合并重癥肺炎心功能不全中的應(yīng)用報(bào)道較少。本研究回顧性分析發(fā)現(xiàn)，CPAP能更有效緩解先天性心臟病合并重癥肺炎心功能不全患兒RR、HR、縮短患兒住院日，并且CPAP 還可能在一定程度上改善心功能。

本組患兒心影增大者64 例（49%），肝臟腫大者104 例（80%），但EF 異常者較少（EF 低于45%者占7.6%），同既往研究報(bào)道的肺炎并發(fā)心功能不全患兒表現(xiàn)相仿[22-23]。相關(guān)研究報(bào)道，肺炎并發(fā)心功能不全患兒可能出現(xiàn)左心FS降低[23]，但本研究中CPAP組及對(duì)照組FS較文獻(xiàn)報(bào)道偏高，分析可能與研究對(duì)象病情差異有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，肺炎并發(fā)心功能不全者RVSP顯著升高[24]，本研究中共24例測(cè)定RVSP，16例（67%）升高，中位RVSP 為40 mmHg（31～73 mmHg），同文獻(xiàn)報(bào)道相仿。綜上，臨床醫(yī)生師應(yīng)提升對(duì)先天性心臟病重癥肺炎患兒并發(fā)心功能不全的識(shí)別，早期給予積極干預(yù)可能防止病情進(jìn)展。

本研究發(fā)現(xiàn)CPAP 支持治療后2 h、6 h、24 h，與對(duì)照組相比，RR、HR 下降更顯著，同既往研究報(bào)道相符[12,14,25]，且CPAP 組住院日較對(duì)照組顯著縮短。CPAP 更快改善RR、HR 的可能機(jī)制為[10-11]：提供持續(xù)氣道正壓改善肺通氣功能；擴(kuò)張萎陷肺泡、改善肺不張，增加功能殘氣量，改善通氣/血流比及肺換氣功能；克服氣道阻力，減輕呼吸機(jī)疲勞，減少呼吸肌做功。另外，本組42例患兒完成了治療前后心功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示CPAP 組治療后EF 值顯著增高，而對(duì)照組治療前后EF值改變差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，兩組IRT及E/A等左心舒張功能參數(shù)在治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CPAP 呼吸支持除對(duì)重癥肺炎有積極治療作用，還可能對(duì)左心收縮功能有一定改善作用。通常認(rèn)為心功能正常者心排血量為前負(fù)荷依賴，而心功能不全者心排血量為后負(fù)荷依賴。CPAP 在呼吸周期中產(chǎn)生恒定正壓，增加胸腔內(nèi)壓，減少靜脈回心血量從而降低前負(fù)荷，使心功能正常者心排血量降低[26]。而在心功能不全患者中，CPAP增加胸腔內(nèi)壓，能降低左室跨壁壓及后負(fù)荷，增加心排血量[27]。本研究發(fā)現(xiàn)CPAP治療組患兒EF值較對(duì)照組顯著上升，推測(cè)CPAP 可能在一定程度上降低左心后負(fù)荷、增加左心排血量，進(jìn)而降低心臟前負(fù)荷及肺靜脈壓，改善肺淤血及肺換氣功能，一定程度緩解呼吸困難癥狀。但本研究中完成動(dòng)態(tài)心功能監(jiān)測(cè)的患兒較少，其結(jié)果可能不能代表全部研究對(duì)象，今后尚需大樣本前瞻性研究進(jìn)一步探討明確。此外，本研究絕大多數(shù)患兒為左向右分流型先天性心臟病，且EF值大多正常，研究現(xiàn)有數(shù)據(jù)尚不能明確CPAP是否減少左向右分流，CPAP對(duì)左向右分流先天性心臟病的其他血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)、對(duì)心腔及大血管的機(jī)械作用機(jī)制等亦需進(jìn)一步研究得以明確。

表4 CPAP組與對(duì)照組治療前后心功能比較

本研究存在以下幾點(diǎn)不足：第一，為回顧性研究，多數(shù)研究對(duì)象未完成心功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；第二，心功能不全與重癥肺炎有交叉臨床表現(xiàn)，二者均可出現(xiàn)氣促、心率加快、呼吸困難等，盡管研究對(duì)象中心影增大者占49%，但絕大多數(shù)患兒EF值正常，究其原因一方面可能與患兒超聲心動(dòng)圖檢查多為接受治療病情好轉(zhuǎn)后完成有關(guān)；另一方面不能完全除外診斷心功能不全者的臨床表現(xiàn)系重癥肺炎所致可能性。

綜上，本回顧性研究提示CPAP 可改善先天性心臟病合并重癥肺炎心功能不全患兒臨床癥狀、縮短住院時(shí)間，對(duì)心功能可能也有一定改善作用。今后尚需大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步明確CPAP 對(duì)先天性心臟病心功能不全的影響及可能機(jī)制。