吳金鳳 張新星 顧文婧 季 偉 嚴(yán)永東 陳正榮 郝創(chuàng)利 王美娟 譚嘉紅 張佳惠 黃 莉

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科（江蘇蘇州 215003）

喘息是兒童特別是年幼兒常見的呼吸道癥狀。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道約1/3的兒童在3歲以前至少會有一次喘息，但僅1%～2%的兒童因嚴(yán)重的呼吸道癥狀而住院治療[1]。近年來，嬰幼兒反復(fù)喘息性疾病的發(fā)病率逐漸上升，因其誘因較多，病因較復(fù)雜，對年幼兒童的身體健康可能造成嚴(yán)重的影響。支氣管鏡是成人呼吸系統(tǒng)疾病診療中不可缺少的工具[2]，由于兒童呼吸道解剖特點(diǎn)、檢查不能配合等影響，支氣管鏡技術(shù)的應(yīng)用受到一定的限制。近年來，隨著設(shè)計的改進(jìn)、配件的更新，其在兒科的應(yīng)用逐步廣泛。本研究對蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院治療的415例反復(fù)喘息患兒支氣管鏡及肺泡灌洗結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，為嬰幼兒反復(fù)喘息性疾病的合理診治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2011 年1 月至2018 年9 月因反復(fù)喘息住院并行支氣管鏡及支氣管肺泡灌洗檢查的患兒為研究對象（喘息組），選取同期因支氣管肺炎或大葉性肺炎伴有肺不張表現(xiàn)住院行支氣管鏡及肺泡灌洗檢查的非喘息患兒作為對照組。喘息組入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡1～36個月；②1年內(nèi)喘息≥3次或喘息時間持續(xù)≥1個月；③行支氣管鏡及肺泡灌洗檢查；④有支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）病原學(xué)、細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果；⑤有完善的X線胸片或胸部CT 等相關(guān)檢查結(jié)果。非喘息組入選標(biāo)準(zhǔn)：因支氣管肺炎或大葉性肺炎伴有肺不張表現(xiàn)住院，符合喘息組除②以外的4個條件。

2 方法

1.2.1 支氣管鏡檢查 所有患兒均由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。行術(shù)前常規(guī)檢查及乙肝病毒標(biāo)志物、乙型肝炎病毒DNA 等相關(guān)檢查，禁食禁水 4～6 小時，術(shù)前半小時予咪達(dá)唑侖 0.1～0.15 mg/kg 肌肉注射鎮(zhèn)靜。根據(jù)患兒年齡選用不同 FUJINON EB270P（外徑3.6 mm）和 OLYMPUS CV-260（外徑2.8 mm）支氣管鏡。在利多卡因氣管黏膜麻醉下，經(jīng)鼻腔插入支氣管鏡，依次觀察患兒會厭，聲門，氣管隆突及各葉、段支氣管，觀察各部位病變情況，視具體情況進(jìn)行局部沖洗。術(shù)后禁食禁水 2 小時，密切觀察患兒心率、呼吸等生命體征情況。

1.2.2 BALF 采集 采用支氣管鏡到達(dá)病變局部進(jìn)行灌洗，選擇病變重的肺段行灌洗治療。以 0.9% 氯化鈉溶液進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，以負(fù)壓 10～15 mmHg進(jìn)行抽吸以獲取BALF。BALF回收率為65%。

1.2.3 常見呼吸道病毒檢測 采用直接免疫熒光法檢測呼吸道7種常見病毒，即呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV），腺病毒（adenovirus，ADV），流感病毒A型（influenza virus A，Inf-A），流感病毒B型（influenza virus B，Inf-B），副流感病毒1、2、3 型（parainfluenza 1-3，PIV1～3）。檢測試劑盒購自美國Chemieon公司，按說明書進(jìn)行操作并判斷結(jié)果。熒光顯微鏡購自德國萊卡公司。

1.2.4 其他病毒檢測 RT-PCR法檢測人鼻病毒（human rhinovirus，HRV）、偏肺病毒（human metapneumovirus，HMPV），采用熒光定量PCR 法檢測博卡病毒（human bocavirus，HBoV）、肺炎支原體（mycoplasma pneumonia，MP）及肺炎衣原體（chlamydia pneumonia，CP）。

1.2.5 細(xì)菌培養(yǎng) 取10 μL BALF 制成懸液，分別接種于哥倫比亞選擇性培養(yǎng)基，置5% CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)基上菌落特點(diǎn)、革蘭染色、顯微鏡下觀察以及生化反應(yīng)等方法鑒定細(xì)菌，人工計數(shù)菌落＞1.0×103/mL 為陽性。哥倫比亞瓊脂為英國Oxoid公司產(chǎn)品。

1.2.6 細(xì)胞形態(tài)檢測 采用改良版萊特-吉姆薩染色法獲得分化細(xì)胞計數(shù)。每個樣本至少檢測500個細(xì)胞。報告不同細(xì)胞類型在細(xì)胞總數(shù)中的比例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計數(shù)資料以百分比或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

喘息組患兒共415例，男317例、女98例，中位年齡13個月（范圍1～36個月）；對照組106例，男58例、女48例，中位年齡15個月（范圍1～36個月）。兩組間性別比、年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=19.65、Z=2.25，P均＜0.05）。

2.2 支氣管鏡檢查

反復(fù)喘息患兒支氣管鏡下表現(xiàn)主要為氣管支氣管內(nèi)膜炎癥，共405例（97.6%），其余為氣管軟化、氣管畸形、喉軟化、氣管狹窄、氣管異物等。其中單純內(nèi)膜炎癥共293例（70.6%）；混合喉軟化12例，混合氣管軟化58例，混合氣管畸形18例，混合氣管狹窄9例，混合氣管異物2例；3種不同病因混合者14例。見表1。

2.3 BALF病原學(xué)檢查結(jié)果

415例反復(fù)喘息患兒細(xì)菌培養(yǎng)陽性74例（17.8%），其中最多見的為肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌，其他細(xì)菌有卡他莫拉菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌及其他少見菌。檢出病毒者共69例，最常見的為HBoV、HRV及ADV，其他包括Inf-A和PIV1。MP感染者共159例（38.3%）。不同年齡反復(fù)喘息患兒BALF病原學(xué)結(jié)果見表2。

表1 不同年齡反復(fù)喘息患兒支氣管鏡下病因構(gòu)成 [n]

表2 不同年齡反復(fù)喘息患兒BALF病原學(xué)結(jié)果 [n]

2.4 BALF細(xì)胞學(xué)分類

喘息組患兒BALF中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)高于非喘息組，吞噬細(xì)胞比例低于非喘息組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而淋巴細(xì)胞計數(shù)兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

喘息是兒童特別是年幼兒常見的呼吸道癥狀。喘息原因主要為內(nèi)膜炎癥、氣管支氣管管壁疾病及腔外壓迫等[3]。本研究中415 例反復(fù)喘息嬰幼兒中，鏡檢病因前3 名依次為氣管支氣管內(nèi)膜炎癥、氣管支氣管軟化、先天性氣道畸形。氣管鏡下表現(xiàn)最為常見的為支氣管內(nèi)膜炎癥，共405 例，占97.59%，提示氣道炎癥是兒童反復(fù)喘息的最主要原因。支氣管內(nèi)膜炎癥可引起黏膜充血腫脹，分泌物黏稠，形成痰栓阻塞氣道繼而導(dǎo)致廣泛小氣道狹窄，從而引起反復(fù)喘息[4]。對內(nèi)膜炎癥患兒進(jìn)行肺泡灌洗治療，可以有效緩解患兒的喘息癥狀，原因可能為灌洗可以清除氣道的痰液以及炎癥因子如降鈣素原、IL-6、IL-10、TNF-α 等[5]，改善通氣情況，糾正缺氧狀態(tài)，促進(jìn)炎癥吸收，從而有效縮短病程。

本研究中反復(fù)喘息患兒氣管鏡下表現(xiàn)排在第2位的是氣管支氣管軟化。國內(nèi)有報道，引起兒童反復(fù)喘息的鏡檢結(jié)果排在第2 位的為支氣管異物[6]，原因可能與兒童異物吸入史不明確、異物細(xì)小所致的臨床癥狀及體征不明顯，導(dǎo)致臨床醫(yī)師思維局限于炎癥而忽視尋找其他病因有關(guān)。軟化的氣管支氣管由于缺乏支撐，呼氣時管腔塌陷造成通氣不暢而產(chǎn)生喘息[7]。本研究結(jié)果顯示，6 個月至1 歲之間的患兒支氣管軟化較多見，考慮與＜6 個月的嬰兒剛出現(xiàn)喘息時，僅給予平喘、霧化等常規(guī)治療而未及時予支氣管鏡檢查有關(guān)[8]。反復(fù)喘息患兒氣管鏡下表現(xiàn)較為多見的還有先天性氣管畸形，包括氣管性支氣管、支氣管肺發(fā)育異常、氣管支氣管開口異常等。文獻(xiàn)報道氣管性支氣管檢出率為0.1%～5.0%[9]，本研究中氣管性支氣管為3.34%，說明此病在臨床上并不罕見。氣管性支氣管絕大多數(shù)發(fā)生在右側(cè)，根據(jù)氣管性支氣管是否移位主要分為移位型和額外型[10]，少見的有混合型。氣管性支氣管通常開口較小，與主氣管形成銳角，導(dǎo)致分泌物引流不暢，氣流形成湍流，從而導(dǎo)致喘息的產(chǎn)生。

研究表明，呼吸道感染是導(dǎo)致嬰幼兒喘息的最主要因素。病毒感染與喘息發(fā)作密切相關(guān)，通常稱之為病毒相關(guān)性喘息[11]。呼吸道病毒感染可以直接損傷氣道黏膜上皮細(xì)胞，局部組織發(fā)生變性、壞死、細(xì)胞脫落，導(dǎo)致上皮下神經(jīng)末梢暴露，當(dāng)受到抗原或炎性分泌物刺激時，黏膜敏感性增加導(dǎo)致氣道高反應(yīng)，同時，病毒感染本身也可刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性IgE。病毒可誘導(dǎo)多種炎性趨化因子及細(xì)胞黏附因子水平提高，促進(jìn)炎性介質(zhì)的釋放，從而導(dǎo)致喘息。國外有研究顯示，＜ 3歲喘息患兒呼吸道病毒以RSV、Inf、HRV為主[12]。本研究顯示HBoV、RSV、HRV、ADV是導(dǎo)致嬰幼兒反復(fù)喘息的主要原因，與上述報道略有差異，考慮可能與本地區(qū)流行的病原種類以及不同年份各地開展BALF病原學(xué)檢查項(xiàng)目不同等有關(guān)。

表3 喘息組與非喘息組患兒BALF細(xì)胞學(xué)分類結(jié)果 [M(P25～P75),%]

近年來越來越多的文獻(xiàn)顯示，細(xì)菌有可能在嬰幼兒喘息的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，但其具體機(jī)制目前尚不明確。有研究表明嬰幼兒喘息與肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等有關(guān)，且其相關(guān)性與病毒感染的影響無關(guān)，提示細(xì)菌感染可能是引起喘息的獨(dú)立危險因素[13]。本研究中反復(fù)喘息患兒的細(xì)菌檢出率為17.83%，其中肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌最多見。細(xì)菌感染導(dǎo)致喘息的機(jī)制可能是，細(xì)菌及其產(chǎn)物如內(nèi)毒素等可刺激氣道上皮細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，上調(diào)趨化因子、集落刺激因子、生長因子以及核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB），后者可活化上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中的IL-8基因，繼而啟動正反饋效應(yīng)，使中性粒細(xì)胞及炎癥因子如IL-8、IL-6以及TNF-α增加，TNF-α增加可導(dǎo)致呼吸道平滑肌的反應(yīng)性增高，從而加重氣道阻塞[14]。較多研究顯示非典型病原體如MP、CP也是誘發(fā)兒童喘息的重要病原[15-16]。MP 感染后喘息反復(fù)發(fā)作的機(jī)制與病毒感染相似。

本研究中BALF 細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析顯示，喘息患兒中性及嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)較高，而吞噬細(xì)胞比例顯著降低。兒童反復(fù)喘息性疾病最常見的鏡下表現(xiàn)為內(nèi)膜炎癥，提示粒細(xì)胞有助于氣道炎癥的產(chǎn)生?；罨闹行粤＜?xì)胞能通過釋放炎癥介質(zhì)導(dǎo)致組織炎癥損傷，增加氣管組織對刺激的反應(yīng)性。嗜酸性粒細(xì)胞是引起氣道高反應(yīng)和氣道炎癥的主要細(xì)胞。嗜酸性粒細(xì)胞被激活后能釋放嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白（ECP）、白三烯等，還能促進(jìn)肥大細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞活化，釋放組胺、五羥色胺及趨化因子，形成持續(xù)性、慢性炎癥反應(yīng)，再釋放ECP、血小板活化因子和緩激肽，分布到氣道，對氣道黏膜上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，使上皮脫落，暴露感覺神經(jīng)末梢C纖維，從而導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增加，引起呼吸道平滑肌痙攣、支氣管狹窄，在兒童喘息的形成和發(fā)展中發(fā)揮重要作用[17]。BALF分析已被漸漸推廣用于嬰幼兒反復(fù)喘息性疾病的診斷和治療。

綜上所述，對于嬰幼兒反復(fù)喘息性疾病，在常規(guī)霧化、平喘等治療無明顯療效的情況下，應(yīng)盡早完善支氣管鏡檢查，不但可以快速明確病因，同時可以給反復(fù)喘息的嬰幼兒行肺泡灌洗治療，促進(jìn)喘息癥狀的緩解，并能提高反復(fù)喘息性疾病的病原學(xué)檢出率，以規(guī)范診斷和治療，改善患兒的預(yù)后。