陳秋雨 陸 敏

上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學附屬兒童醫(yī)院呼吸科（上海 200040）

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae,MP）是學齡期兒童呼吸道感染的主要病原體之一，肺炎支原體肺炎（MPP）是臨床常見且多發(fā)的一種肺部感染性病癥。近年來，MP感染引起的重癥、難治性MPP發(fā)生率顯著提高，治療效果顯著下降[1]。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)MP 感染同時常合并EB 病毒（EBV）、巨細胞病毒（CMV）、單純皰疹病毒（HSV）等多種病毒的IgM抗體陽性者，臨床表現(xiàn)復雜多樣，肺內(nèi)及肺外損傷較重[2-4]。因此早期診斷并及時給予積極有效的干預治療對改善患兒預后有重要意義。本研究對MPP 合并EBV、CMV、HSV IgM抗體陽性患兒的臨床特征及實驗室檢查結果進行回顧性分析總結，探討MPP合并皰疹病毒抗體陽性者的免疫狀況及臨床特征，以提高治療效果。

1 對象和方法

1.1 研究對象

以2015年1月—2017年5月入住上海交通大學附屬兒童醫(yī)院并診斷為MPP 的患兒為研究對象。入選標準：①2個月至16歲；②符合兒童MPP診治專家共識（2015 年版）診斷標準，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難等，伴或不伴其他系統(tǒng)表現(xiàn)，肺部聞及喘鳴音及干濕性啰音，有肺實變體征等，伴肺部影像學改變；實驗室檢測MP IgM ≥ 1:160。排除標準：①近1個月內(nèi)使用過免疫抑制劑；②既往有免疫相關性疾?。虎塾邢忍煨孕呐K病、營養(yǎng)不良等基礎疾病者；④檢測發(fā)現(xiàn)結核、衣原體、細菌以及呼吸道其他病毒等病原微生物感染者；⑤其他系統(tǒng)疾病所致胸腔積液者。

入選患兒中，以任一EBV、CMV、HSV IgM陽性者作為抗體陽性組，陰性者為對照組。同時按肺炎類型分為支氣管肺炎組和大葉性肺炎組；按疾病輕重程度分為非重癥MPP與重癥MPP組。重癥MPP符合以下標準[5]：①發(fā)熱（持續(xù)溫度＞38.5 ℃）；②肺部影像學進展或有2/3以上的肺葉浸潤；③肺內(nèi)及肺外并發(fā)癥，包括胸腔積液、閉塞性毛細支氣管炎、壞死性肺炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。X炎、無菌性腦膜炎和腦膜腦炎）、皮膚?。t斑性黃斑疹和水泡性皮疹）、肝功能異常和關節(jié)炎。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患兒住院期間的臨床資料，包括年齡、性別、病史，血常規(guī)、C反應蛋白、血沉、降鈣素原、血生化、細胞免疫、體液免疫、病原學等實驗室檢查結果，胸部影像學病變情況，診療方案，住院時間，疾病轉(zhuǎn)歸等。

1.2.2 MP-IgM 檢測 采用日本富士瑞必歐株式會社生產(chǎn)的賽樂迪亞-麥克II 試劑盒（被動凝集法），按照試劑盒說明書操作。結果判定：滴度1:40為臨界值，≥1:80者為陽性。本研究所有研究對象的MP-IgM抗體滴度≥1:160。

1.2.3 EBV-IgM檢測 采用歐蒙SUNRISE酶標儀，通過ELISA測得患兒EBV-VCA IgM血清吸光度值與標準calibrator值的比值＞1，即為陽性。

1.2.4 CMV及HSV-IgM檢測 采用意大利索靈公司生產(chǎn)的LIAISON化學發(fā)光免疫分析儀檢測TORCH 8項。結果判定：CMV IgM ＞ 22 U/mL為陽性，HSV IgM＞1.1 S/CO為陽性。

1.2.5 淋巴細胞亞群和NK 細胞檢測 取血標本加入含有熒光標記的 CD 3＋、CD 4＋、CD 8＋、CD 19＋、CD 16＋56＋試管中，混勻室溫孵育30 min 后加入紅細胞裂解液，孵育15 min 后，采用BD 公司流式細胞儀（Facscalibur）檢測CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD19＋、CD16＋56＋（代表NK細胞）細胞絕對值。

1.2.6 免疫球蛋白檢測 采用西門子公司BN2全自動蛋白分析儀通過散射比濁法檢測免疫球蛋白IgG、IgM、IgA和IgE。

1.2.7 EBV 與CMV DNA 檢測 采用美國Bio-Rad公司熒光定量PCR擴增儀（MJ opticon2）檢測EBV、CMV 病毒核酸（試劑盒由上海達安基因股份有限公司提供）。EBV、CMV DNA＞ 5.0×102拷貝/mL為陽性。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 24.0軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

共入選360例MPP患兒。男188例，女172例；嬰兒期患兒32例，幼兒期102例，學齡前期127例，學齡期93例，青春期6例。MPP合并皰疹病毒IgM陽性（抗體陽性組）162例，男83例、女79例；中位年齡3.4歲（范圍4個月～15歲）；EBV IgM陽性97例（26.9%），CMV IgM 陽性39 例（10.8%），HSV IgM 陽性97 例（26.9%）。對照組198例，男105例、女93例，中位年齡3.95歲（范圍2個月～15歲）?？贵w陽性組與對照組的年齡和性別差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）?？贵w陽性組的臨床發(fā)熱時間較對照組延長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 疾病評估

360例患兒中重癥MPP 144例（40.0%），非重癥MPP 216例（60.0%）。根據(jù)影像學（胸部CT、X線）表現(xiàn)，大葉性肺炎170 例（47.2%），支氣管肺炎190 例（52.8%）。合并胸腔積液40例（11.1%），合并呼吸衰竭需供氧20例（5.6%）?？贵w陽性組重癥MPP、大葉性實變、并發(fā)呼吸衰竭的比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 免疫學及炎癥檢驗結果比較

抗體陽性組血清IgM、CD4+T細胞、CD8+T細胞、淋巴細胞、NK細胞、白細胞計數(shù)、乳酸脫氫酶（LDH）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、三酰甘油（TG）均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.4 藥物使用與預后

臨床上使用的抗MP 藥物為大環(huán)內(nèi)酯類藥物（阿奇霉素、環(huán)酯紅霉素、克拉霉素）；對于發(fā)展迅速且病情嚴重的MPP，在抗MP 治療的同時，加用甲基潑尼松龍抗炎。所有患兒大環(huán)內(nèi)酯類抗生素使用時間為3～7天。使用激素者共51例，激素使用時間為5～7天，其中病毒抗體陽性組31例，對照組20例?？贵w陽性組大環(huán)內(nèi)酯類抗生素使用時間均長于對照組，使用激素率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。所有患兒均未予抗病毒治療，均好轉(zhuǎn)出院。

2.5 單種及多種病毒抗體陽性者比較

MPP 合并1 種病毒IgM 抗體陽性者105 例，合并2 種病毒抗體陽性者41 例，合并3 種病毒抗體陽性者16例。

合并2種病毒IgM抗體陽性者中位血IgM水平為1.8（1.4～2.5）g/L，TG為1.3（1.1～2.0）mmol/L；合并1種病毒IgM抗體陽性者中位血IgM為1.4（1.1～2.0）g/L，TG 為1.1（0.8～1.4）mmol/L。兩組血IgM 和三酰甘油水平差異均有統(tǒng)計學意義（Z=2.76、2.05，P均＜0.05）。

而合并3種病毒IgM抗體陽性者與合并1種者比較，其住院時間、發(fā)熱時間、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素使用時間均有延長，血IgM、ALT水平更高，重癥MPP發(fā)生率增高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.6 病毒抗體與DNA結果比較

18 例CMV IgM 抗體陽性者行CMV DNA 檢測，僅1 例DNA 陽性（5.6%），17 例為無增殖（94.4%）。67 例EBV IgM 抗體陽性者行EBV DNA 檢測，22 例DNA 陽性（32.8%），45 例為無增殖（67.2%）。EBV IgM抗體陽性者中，EBV DNA陽性者相較EBV DNA陰性者血ALT 低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 抗體陽性組和對照組臨床資料比較

表2 MPP合并1種病毒IgM抗體陽性與3種抗體陽性比較

3 討論

MP 感染是一種全球感染性疾病[6]，可累及人體全身各個器官，通常為良性、自限性疾病，但部分患兒病情重，進展快，甚至危及生命。近年來，EBV、MP兩種病原微生物的感染率有逐漸增加的趨勢，常表現(xiàn)為混合感染，后者可加重肺內(nèi)外損傷[7]。但MP 合并CMV、HSV 感染報道不多見。EBV 是皰疹病毒γ 亞科中唯一能引起人類感染的淋巴濾泡病毒，大多數(shù)EBV感染者處于隱性感染狀態(tài)。在兒童中，與EBV感染相關疾病主要為傳染性單核細胞增多癥，可表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結腫大、皮疹，肝脾腫大等，病程一般2～3周[8]。CMV是皰疹病毒科中B皰疹病毒。CMV肺炎多表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，病程多持續(xù)2周以上，抗生素治療無效，可伴肝損害[9]。HSV屬α皰疹病毒科，主要引起皮膚和黏膜損傷，表現(xiàn)為口唇皰疹、皰疹性皮炎、生殖器皰疹等[10]，其致病特性主要為潛伏感染、周期性復發(fā)。

本研究病毒IgM抗體陽性組血清IgM、CD4+T細胞、CD8+T 細胞、血清淋巴細胞、NK細胞均高于抗體陰性組。目前大量研究證實，免疫反應在 MPP 的發(fā)展中起著至關重要的作用。MP 感染后可引起免疫細胞的過度活化和細胞因子過度產(chǎn)生[11-13]。MP 細胞膜上的糖脂抗原可誘導體液免疫應答，通過功能相關的表面脂蛋白、多基因家族的遺傳變異機制產(chǎn)生高頻突變的表面突變體，使表面抗原多元化[14]，多克隆激活B細胞增殖，產(chǎn)生大量IgM、IgG。且MP 可引起宿主細胞膜抗原結構改變，產(chǎn)生自身免疫性抗體等特異性及非特異性抗體，導致免疫病理反應[15]。MP表面的 P1黏附蛋白可以使其避免機體的纖毛清除機制，并產(chǎn)生過氧化物介導的氧化應激反應，同時通過巨噬細胞、淋巴細胞活化，產(chǎn)生TNF-α、IL-1、IL-5、IL-6等細胞因子，導致過度炎癥反應，從而造成免疫病理損傷。

白細胞在機體治愈損傷、抵抗病原入侵、對疾病的免疫方面起重要作用。在MPP患兒免疫損傷時，急性時相反應物質(zhì)迅速增多。有研究顯示兒童難治性MPP 血漿LDH 水平升高與疾病的嚴重度存在顯著的關聯(lián)性。本研究發(fā)現(xiàn)，MPP 合并EBV、CMV、HSV IgM抗體陽性時，白細胞計數(shù)、LDH、ALT、TG均較病毒抗體陰性組升高。由于MP與機體的多個器官存在共同抗原，因此在機體感染MP 后，可出現(xiàn)相應的自身抗體，形成免疫復合物，誘發(fā)免疫反應，導致組織損傷。而當組織受損明顯、細胞被破壞時，LDH、ALT升高。MP 感染后可釋放出脂多糖，后者可影響脂肪代謝，導致血中TG降解減慢。

本研究顯示抗體陽性組重癥MPP、大葉性實變、并發(fā)呼吸衰竭的比例均高于對照組，抗體陽性組MPP臨床發(fā)熱時間、使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物時間較對照組延長，更需使用激素治療，提示MPP在合并病毒抗體陽性時，機體存在免疫亢進，T淋巴細胞被激活，B淋巴細胞大量增殖，并產(chǎn)生抗體，抗原抗體反應引起機體病理損傷，使臨床癥狀重、病程長、并發(fā)癥多，需更長時間治療。

表3 EBV IgM陽性者中EBV DNA陽性與陰性比較

已有研究證實，EBV、CMV、HSV 等皰疹病毒之間存在抗原交叉反應，這可能造成病毒IgM抗體血清學假陽性結果[16]。研究發(fā)現(xiàn)，EBV 與CMV 之間存在抗原抗體交叉反應，造成病毒IgM抗體假陽性結果存在[17]。另有研究提出，可能由于病原微生物參與自身免疫反應，而使病毒抗體之間存在交叉反應[18]。本研究中67例 EBV IgM抗體陽性者進行EBV DNA檢測，僅22例為拷貝數(shù)陽性；18例CMV抗體陽性者中CMV DNA 僅1例拷貝數(shù)陽性。本研究所有患兒除發(fā)熱、咳嗽等癥狀外，并無EBV、CMV、HSV感染特異性臨床表現(xiàn)。所有病例均未給予抗病毒藥物，但患兒臨床咳嗽好轉(zhuǎn)，發(fā)熱均可緩解，重癥MPP患兒胸部影像學檢查提示好轉(zhuǎn)。EBV IgM抗體陽性患兒中，EBV DNA陽性者與EBV DNA 陰性者之間在疾病嚴重程度、肺部影像學改變、發(fā)熱時間方面的差異不顯著。

有學者提出在MPP 早期應用糖皮質(zhì)激素。臨床上，MPP 伴有EBV、CMV、HSV IgM 抗體陽性，無相關臨床癥狀及影像學表現(xiàn)，且病毒DNA陰性時，應更多考慮可能為MP感染致免疫紊亂而引起的病毒抗體交叉反應，造成病毒抗體假陽性，因此在同時使用抗菌藥物的前提下，早期運用激素可能有助于減輕機體過度損傷，改善預后，防止其發(fā)生重癥、難治性MPP或肺內(nèi)外并發(fā)癥。