徐坤，何繼瑞

蘭州大學第二醫(yī)院老年病科，甘肅 蘭州 730030

1 案例資料

患者，男性，年齡68歲。因“間斷乏力、消瘦10年，雙下肢浮腫1年”入院?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、消瘦，當時無明顯多尿、口干、多飲，無畏寒多汗，無心悸手抖等，3個月內(nèi)體重減輕約6 kg，就診于當?shù)蒯t(yī)院，測空腹血糖9.8 mmol/L，餐后2 h血糖12.6 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.9%，診斷為“2型糖尿病”。予以口服二甲雙胍250 mg，3次/d、阿卡波糖50 mg，3次/d治療，偶測空腹血糖7～10 mmol/L，餐后2 h血糖未測。1年前無誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，伴尿中泡沫增多，夜尿增多，4～5次/晚，伴有手足麻木，腹瀉便秘交替，伴雙眼視物模糊，再次就診于當?shù)蒯t(yī)院。測空腹血糖15 mmol/L，餐后2 h血糖 19 mmol/L。住院經(jīng)相關檢查診斷為：2型糖尿病伴有并發(fā)癥，2型糖尿病腎病III期，2型糖尿病視網(wǎng)膜病變III期，2型糖尿病周圍神經(jīng)病變。調(diào)整降糖方案為：重組甘精胰島素16 IU，1次/d，西格列汀100 mg，1次/d，阿卡波糖50 mg，3次/d。并予以營養(yǎng)神經(jīng)、減少尿蛋白治療，血糖控制于空腹8～10 mmol/L，餐后2 h 10～14 mmol/L。仍感視物模糊、手足麻木，有間斷腹瀉便秘交替，雙下肢水腫。

既往高血壓病史6年，血壓最高達182/102 mm Hg。目前口服倍他樂克47.5 mg，1次/d，纈沙坦80 mg，1次/d，氨氯地平 5 mg，1次/d降壓治療，血壓波動于130～150/70～90 mm Hg。父母已故，無糖尿病、高血壓史?；颊呱L并生活在甘肅省天水市，吸煙20年余，約10支/d，已戒煙1年。偶有飲酒少許。24歲結婚，育有一子一女，配偶體健。

體格檢查：T 36.2 ℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 169/86 mm Hg，體重62 kg，身高175 cm，體質(zhì)指數(shù)（BMI）21.24 kg/m2，腰圍80 cm，臀圍91 cm，腰臀比0.88。眼瞼浮腫，心肺腹未查及明顯異常，移動性濁音（－），雙下肢凹陷性水腫，雙足背動脈搏動減弱。入院后實驗室檢查、輔助檢查和OGTT檢查結果見表1-3。

表1 實驗室檢查情況

表2 其他輔助檢查情況

表3 OGTT實驗結果情況

入院診斷：（1）2型糖尿病伴有多個并發(fā)癥：2型糖尿病性腎病IV期，2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變（中度），2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變III期，2型糖尿病性周圍血管病變，2型糖尿病性自主神經(jīng)功能紊亂；（2）高血壓病3級（很高危）、高血壓性心臟?。唬?）高低密度脂蛋白血癥；（4）低T3綜合征。

2 入院后診療經(jīng)過

老年患者，男性，2型糖尿病病史10年，β細胞功能減退。已出現(xiàn)多種慢性并發(fā)癥，且合并高血壓、高脂血癥，存在多種心腦血管疾病的高危因素，血糖未達標，尤其以餐后血糖高為主?？紤]使用預混胰島素，每日2次注射，聯(lián)合口服降糖藥物，進一步控制血糖，使患者血糖達標。住院期間降糖治療方案和血糖監(jiān)測結果見表4。

表4 住院期間降糖治療方案和血糖監(jiān)測結果

住院期間治療方案：（1）血壓治療：入院后多次監(jiān)測血壓波動于（142～169）/（84～96）mm Hg，行立臥位血壓監(jiān)測提示為無體位性低血壓，血壓控制未達標。調(diào)整降壓方案為：倍他樂克47.5 mg，1次/d，厄貝沙坦氫氯噻嗪片150 mg+12.5 mg，1次/d、氨氯地平5 mg，1次/d；并對患者進行健康宣教，生活方式干預，每日鹽攝入＜6 g，調(diào)整后監(jiān)測血壓波動于（135～148）/（76～88）mm Hg。（2）糖尿病并發(fā)癥治療。營養(yǎng)神經(jīng)：甲鈷胺0.5 mg，3次/d、依帕司他50 mg，3次/d；減少尿蛋白：黃葵膠囊2.5 g，3次/d；視網(wǎng)膜病變：羥苯磺酸鈣 0.5 g，3次/d；心腦血管疾病預防治療：阿司匹林100 mg，1次/d、阿托伐他汀鈣20 mg，1次/d。

患者出院后降糖治療方案和血糖監(jiān)測結果見表5。出院后3個月復查：HbA1c 7.1%，24 h尿蛋白定量1.3 g/24 h，監(jiān)測血壓138/80 mm Hg。

表5 出院后降糖治療方案和血糖監(jiān)測結果

3 案例點評

中國糖尿病發(fā)病率逐年升高。最新流調(diào)顯示，中國糖尿病患病率達11.2%［1］，但中國糖尿病確診率不足四分之一，而給予治療的糖尿病患者，僅有不足四分之一的患者血糖達標。如何提高糖尿病的確診率及治療達標率是我們國家在糖尿病管理上亟待解決的重要問題。本病例是一個很常見的臨床病例，可以總結一些治療經(jīng)驗跟大家分享。

患者為老年男性，糖尿病病程10年，確診糖尿病時乏力、體重減輕明顯，口服兩種降糖藥物，血糖控制不佳。1年前出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥——糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病植物神經(jīng)功能病變，起始了基礎胰島素聯(lián)合兩種口服藥物的治療方案，血糖有所下降但仍未達標。糖尿病導致的手足麻木、腹瀉便秘交替出現(xiàn)、視物模糊未有明顯改善，同時出現(xiàn)了蛋白尿。在起始治療中該患者存在很多不足。2017年CDS指南中指出，糖尿病確診后應該給予生活方式干預，單純生活方式干預血糖不能達標的開始單藥治療。使用二聯(lián)或三聯(lián)藥物血糖仍不能達標的可以起始注射治療。此患者確診糖尿病時未進行系統(tǒng)規(guī)范的血糖管理，沒有生活方式的指導，口服藥物治療未監(jiān)測血糖。糖尿病診療中的五駕馬車中飲食、運動、藥物、教育以及監(jiān)測均未貫徹，導致患者逐漸出現(xiàn)糖尿病大血管、微血管和周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)多種慢性并發(fā)癥。在起始基礎胰島素后未給予滴定以及評估，導致了慢性并發(fā)癥進行性加重。糖尿病患者管理不到位是我國糖尿病患者血糖達標率低的主要原因，需要更多的衛(wèi)生政策支持、患者本人及醫(yī)務工作者的共同努力來提高糖尿病患者血糖管理的效率。

值得我們關注的是，該患者同時存在糖尿病周圍神經(jīng)病變以及自主神經(jīng)功能紊亂。根據(jù)既往研究，合并嚴重神經(jīng)病變的糖尿病患者對低血糖的感知程度下降，更容易發(fā)生嚴重的低血糖。在老年人已有大血管病變的基礎上，容易誘發(fā)心腦血管意外的發(fā)生。因此在控制血糖方面推薦應用低血糖發(fā)生風險低、安全性更高的胰島素?！吨袊≡夯颊哐枪芾韺＜夜沧R》［2］指出：住院糖尿病患者血糖管理應根據(jù)高血糖水平以及并發(fā)癥情況實施分層管理，對于沒有急性并發(fā)癥的2型糖尿病患者可起始預混胰島素BID方案。研究顯示，預混胰島素類似物起始治療具有良好的有效性和安全性［3,4］。同時起始預混胰島素類似物后，可根據(jù)血糖控制靈活調(diào)整注射次數(shù)且不增加低血糖風險［5］。相比基礎胰島素，起始預混胰島素類似物顯著減少每日藥物成本［6］。考慮胰島素類似物可同時補充基礎和餐時胰島素分泌，同時具有降糖療效確定、安全性高、依從性好、具有藥物經(jīng)濟學效益、不增加患者負擔的特點，對于此患者選用門冬胰島素30作為治療方案，全天胰島素用量不大，聯(lián)合一種口服藥物血糖控制良好，是比較合理的治療方案。這種胰島素的優(yōu)化模式值得進一步推廣。

此外，還要說明的是該患者既往高血壓病3級（很高危），平素血壓控制不佳，心臟超聲提示高血壓心臟病表現(xiàn)；該患者有20年的吸煙史，每日10支煙。糖尿病、高齡、高血壓、吸煙都是心腦血管疾病的高危因素。此患者血管超聲提示動脈粥樣硬化癥，腦血流圖提示腦動脈粥樣硬化，說明已存在大血管病變。根據(jù)2019年ESC/EASD糖尿病診療指南，應該給予患者以改善生活模式、控制血糖、血壓、血脂、延緩動脈粥樣硬化的綜合治療方案。治療的目的是減少糖尿病導致的并發(fā)癥的進展，提高患者生活質(zhì)量以及減少心腦血管死亡的發(fā)生率。