孫瑩瑩，李茹

確山縣人民醫(yī)院，河南 確山 463200

甲狀腺腫瘤作為內分泌系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅患者健康，其中以分化型甲狀腺癌發(fā)病率最高，發(fā)病后患者淋巴結轉移率高，采用外科手術的方式清除病灶成為臨床推崇的治療方式［1］。本研究旨在觀察亞甲藍在甲狀腺手術中的應用效果，并對圍術期的護理措施進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月—2019年12月于本院接受甲狀腺手術的96例患者為研究對象，隨機分為觀察組及對照組，各48例。觀察組男31例，女17例；年齡40～56歲，平均（47.64±3.39）歲；受教育年限8～14年，平均（10.03±1.78）年。對照組男30例，女18例；年齡37～55歲，平均（48.25±3.18）歲；受教育年限8～13年，平均（9.69±1.47）年。兩組基線資料對比無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準（1）納入標準：經(jīng)病理性診斷及影像學檢查確診為惡性甲狀腺腫瘤，且需行手術治療，可耐受手術者。（2）排除標準：血鈣水平及甲狀旁腺激素分泌異常者；非首次接受甲狀腺手術者；無法配合隨訪者。

1.3 治療方法所有患者均接受全面檢查，待生命體征平穩(wěn)后擇期進行手術：氣管插管全麻，墊高患者頸部（待麻醉完成將患者肩部抬起，迅速將肩峰墊于背部，觀察組將制作好的枕袋包裹的注射亞甲藍500 mL的袋裝鹽水墊于頭部兩側，對照組采用傳統(tǒng)的沙袋墊于頭部兩側），于胸骨上窩2 cm處取一弧形切口，按規(guī)范化操作顯露甲狀腺；在病灶周圍采用4點法進行注射亞甲藍注射液（濟川藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H32024827，規(guī)格：2 mg/支），皮試針每點緩慢注射0.2 mL。術中待至甲狀腺及中央?yún)^(qū)淋巴結充分顯影后，部分切除病灶或行腺葉切除，切除完成后進行快速冰凍病理檢查，根據(jù)檢查結果行甲狀腺全部切除、Ⅵ區(qū)淋巴結清掃術。對照組所有操作均與觀察組相同，僅將注射的顯示劑以等量的生理鹽水代替。

圍術期護理干預：（1）術前指導，指導護理人員對患者進行基本情況了解，詳細統(tǒng)計其臨床資料，詢問疾病史、過敏史，幫助患者與主治醫(yī)生進行及早溝通，進行規(guī)范化的健康宣教，調動家屬的積極性與參與度，增加患者治療及護理配合度，情況允許下邀請手術成功病例者來院內宣傳經(jīng)驗；教育患者進行體位訓練。（2）術中注意維持患者基本體溫，密切觀察患者生命體征；術后遵醫(yī)囑給予吸氧，嚴密觀測患者生命體征，若患者發(fā)生甲狀腺危象、手足麻木、抽搐、呼吸困難時，進行及時處理，詳細了解患者手術范圍、出血量，檢查管道或引流管是否通暢，觀察引流液的顏色、數(shù)量、性狀等；觀察患者切口恢復情況，及時更換敷料，發(fā)生異常及時匯報進行處理。（3）飲食干預及生活護理：術后患者取平臥位，生命體征平穩(wěn)后取半臥位，幫助患者頭部前傾，減少吻合口張力，術后2～3 d給予半流食，放緩進食速度，患者的飲食方案應以低脂、低鈉飲食為主。

1.4 觀察指標與療效判斷標準（1）檢測兩組患者術前、術后24 h、1個月血鈣及甲狀旁腺素（PTH）水平。（2）依據(jù)相關數(shù)據(jù)對患者甲狀旁腺功能進行判斷，判斷標準：術后24 h內有且≥1次出現(xiàn)血鈣及PTH降低為一過性低鈣血癥及PTH暫時性降低；術后1個月有且≥1次出現(xiàn)血鈣及PTH降低者視為永久性低鈣血癥及PTH永久性降低；血鈣正常范圍為2.2～2.8 mmol/L，PTH正常范圍為15～65 pg/mL，血鈣值＜2.0 mmol/L為低鈣血癥，PTH值＜15 pg/mL為甲狀旁腺功能減退；統(tǒng)計兩組一過性低鈣血癥、PTH暫時性降低、永久性低鈣血癥及PTH永久性降低的發(fā)生情況，并記錄一過性低鈣血癥、PTH暫時性降低者甲狀旁腺功能的恢復時間。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對上述指標進行分析，計量資料以（）表示，比較進行t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，比較進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后血鈣及PTH水平比較術前至術后24 h、術后1個月兩組患者血鈣及PTH水平均呈先下降后升高趨勢，但觀察組各指標高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術前后血鈣及PTH水平比較（，n=48）

表1 兩組患者手術前后血鈣及PTH水平比較（，n=48）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

2.2 兩組患者甲狀旁腺功能比較觀察組一過性低鈣血癥發(fā)生率、功能恢復時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組間永久性低鈣血癥及 PTH永久性降低的發(fā)生率無顯著性差異，見表2。

表2 兩組患者甲狀旁腺功能比較（n=48）

3 討論

甲狀旁腺功能的損傷受到多方面因素影響，一方面在病理狀態(tài)下的甲狀旁腺與周圍的淋巴結、脂肪組織甲狀腺增生結節(jié)的區(qū)分難度較大，這與甲狀腺旁腺的腺體體積較小、解剖學位置變異較大等因素有關，術者經(jīng)驗不豐富的情況下有可能在手術過程中將甲狀旁腺腺體當做淋巴結而誤切［2］。因此，術中提高對甲狀旁腺與其周圍淋巴結組織的分辨成功率是避免術中誤切的重要保證。甲狀腺與甲狀旁腺的淋巴引流途徑不同是應用染料示蹤劑的基礎，術前或術中在甲狀腺內注射染料示蹤劑可成功地標記出甲狀腺及周圍淋巴結，有助于術者進行辨認并切除病變組織。甲狀腺外科手術中淋巴示蹤劑的應用較廣，亞甲藍作為一種小分子水溶性生物染料示蹤劑，具有較強的淋巴靶向性，其在淋巴組織吸收很快，能清楚地顯示出淋巴管和淋巴結，進入體內后不經(jīng)吸收直接隨尿排出，不良反應及過敏的發(fā)生率均較低，因此常用于手術示蹤、病理檢查等。

相關研究［3］還顯示，亞甲藍的應用患者對甲狀旁腺有一定的保護性功能。甲狀旁腺功能減退的患者主要表現(xiàn)是PTH降低、低鈣血癥，根據(jù)二者異常情況持續(xù)時間可以分為暫時性減退及永久性減退，因此本研究通過統(tǒng)計圍術期患者PTH及血鈣水平來判斷手術對其甲狀旁腺功能的影響。本研究結果提示亞甲藍的應用使得圍術期患者甲狀旁腺功能受到保護，即使受到損傷后期恢復時間也較普通手術組縮短。

此外，本研究還將亞甲藍應用于術中，對患者體位的塑造進行輔助，這是因為有報道［4］認為甲狀腺手術中采用的傳統(tǒng)沙袋置于患者頭部兩側存在不足，術后較多患者主訴肌肉緊張、感覺僵硬，從而使得手術舒適度降低，并有可能增強手術的應激反應；傳統(tǒng)沙袋術中易被消毒液、體液污染，清洗、消毒存在困難。注射亞甲藍袋裝鹽水制作簡單，其柔軟度符合手術操作要求，能夠有效地對抗手術操作力度，在手術時始終保持體位穩(wěn)定，提高了體位的牢固度，術中的應用還提高術野暴露程度，同時操作更為便捷，有效避免了甲狀腺手術時間過長而導致的甲狀腺手術體位綜合征；亞甲藍鹽水袋便于搬動擺放，且成本較低、防污染性好、經(jīng)濟實用、外形美觀、易于辨認。

綜上所述，在甲狀腺腫瘤手術中使用亞甲藍進行淋巴結顯影，可減少甲狀旁腺的損傷，有效保護混著甲狀旁腺功能，降低術后相關并發(fā)癥的發(fā)生率，亞甲藍鹽水袋的應用也可對手術的順利進行提供一定幫助。