時(shí)俊芳

精神分裂癥是精神科最常見(jiàn)的疾病之一，由于其疾病特點(diǎn)，幻覺(jué)妄想豐富，一部分患者受精神癥狀影響存在對(duì)他人或?qū)ψ约旱奈：π袨?，并且無(wú)法經(jīng)勸說(shuō)改變。為了有效保護(hù)患者的安全，保護(hù)性約束是精神科一項(xiàng)常用的治療措施，有研究表明精神科護(hù)士在臨床工作中多依賴約束操作來(lái)確保患者安全[1]，但是越來(lái)越多的學(xué)者也意識(shí)到身體約束會(huì)給護(hù)患雙方帶來(lái)身體、心理以及法律上的諸多問(wèn)題[2]。目前，對(duì)精神科保護(hù)性約束的研究多從醫(yī)護(hù)角度出發(fā)，而從患者角度出發(fā)的質(zhì)性研究較為少見(jiàn)。精神分裂癥患者在自知力恢復(fù)后，對(duì)自己的疾病表現(xiàn)是能夠正確認(rèn)識(shí)的[3]，所以本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法深入探析精神分裂癥患者對(duì)保護(hù)性約束的真實(shí)體驗(yàn)，為合理使用保護(hù)性約束并制定針對(duì)性的護(hù)理措施提供實(shí)證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法，選取2018年1月～6月在筆者所在醫(yī)院(精神?？漆t(yī)院)接受過(guò)保護(hù)性約束的精神分裂癥患者為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在訪談前兩月內(nèi)接受過(guò)保護(hù)性約束；(2)符合疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際疾病分類第10版(international classification of diseases,10th revision，ICD-10)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)經(jīng)兩名精神科醫(yī)生診斷處于恢復(fù)期：精神癥狀基本緩解，自知力恢復(fù)；(4)年齡18歲～60歲，具有正常的智力、記憶力、理解和語(yǔ)言表達(dá)能力；(5)簽署知情同意書(shū)，自愿參加研究。研究樣本量遵循信息飽和原則，以資料重復(fù)出現(xiàn)，不再有新主題出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)，最終確定研究對(duì)象為10例，受訪者資料見(jiàn)表1。

表1受訪者資料

1.2 研究方法

1.2.1 倫理原則

在訪談前，由研究者向受訪者說(shuō)明研究的目的、方法、保密原則及自愿參與原則，并簽訂知情同意書(shū)。

1.2.2 資料收集

研究者根據(jù)研究目的初步擬定訪談提綱，通過(guò)對(duì)一名受訪者進(jìn)行預(yù)訪談，修改并最終確定訪談提綱為三部分：(1)您還記得您是在什么情形下被采取保護(hù)性約束的嗎？(2)您怎么看待保護(hù)性約束？(3)您在保護(hù)性約束期間的感受是什么？

研究者采取面對(duì)面的半結(jié)構(gòu)式訪談法深入訪談，訪談時(shí)間控制在30分鐘～60分鐘，選擇私密性強(qiáng)的房間進(jìn)行。訪談全程錄音并輔以筆錄，訪談過(guò)程中鼓勵(lì)受訪者充分表達(dá)自己的體驗(yàn)，研究者根據(jù)受訪者的講述適時(shí)追問(wèn)，同時(shí)觀察受訪者的細(xì)微表情、動(dòng)作及情緒變化，加以記錄，以信息達(dá)到飽和為止。

1.2.3 資料的整理與分析

訪談結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，將錄音及筆錄整理為文字資料，返回受訪者確認(rèn)。運(yùn)用Colaizzi七步分析法進(jìn)行資料分析，反復(fù)詳細(xì)閱讀轉(zhuǎn)錄的訪談資料，析取出有重要意義的陳述，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)匯集，辨別出相似觀點(diǎn)并推理歸納形成主題，最后返回受訪者處求證。

2 結(jié)果

2.1 患者對(duì)約束的態(tài)度

2.1.1 理解護(hù)士的無(wú)奈

本研究中所有受訪者都能在自知力恢復(fù)后，理解護(hù)士在自己發(fā)病狀態(tài)下出現(xiàn)危害行為時(shí)采取的保護(hù)性約束措施，不管他們是否接受，但都認(rèn)為護(hù)士也是職責(zé)所在，當(dāng)時(shí)的情況采取約束也是無(wú)奈之舉。

A8：“其實(shí)現(xiàn)在我知道也是為我好，讓我病好得快一點(diǎn)，那也是沒(méi)辦法的辦法。”

A10：“可能他們(護(hù)士)也是怕我跑了不好交代吧。嗨，算了，過(guò)去了，互相理解吧?！?/p>

2.1.2 對(duì)保護(hù)性約束認(rèn)可

有自傷及傷人行為的受訪者在自知力恢復(fù)后認(rèn)為保護(hù)性約束對(duì)自身行為的控制作用防范了不良結(jié)果的發(fā)生，對(duì)此心存感激。

A1：“我就想既然這樣，我就死給你們(家屬)看，幸虧他們(護(hù)士)把我綁起來(lái)了，要不可能真得出人命(笑)。”

A6：“我那會(huì)兒控制不了自己，總想脫衣服(吐舌頭，尷尬)，那不病了嗎，護(hù)士要不管我，就讓我那樣兒，我現(xiàn)在就沒(méi)臉見(jiàn)人了?！?/p>

2.1.3 不能接受保護(hù)性約束

(1)情感上不能接受。因被家屬?gòu)?qiáng)制入院、否認(rèn)有病出現(xiàn)沖動(dòng)外闖而約束的受訪者表示不能接受保護(hù)性約束，他們?cè)谧灾謴?fù)后回憶自己當(dāng)時(shí)疾病下的狀態(tài)，認(rèn)為自己的行為雖有不妥但沖動(dòng)外闖的反應(yīng)合乎當(dāng)時(shí)狀態(tài)下的常理，保護(hù)性約束反而對(duì)自己形成了刺激。

A3：“我當(dāng)時(shí)腦子是蒙的，誰(shuí)攔我，我就打她們，結(jié)果就被約束上了。我就覺(jué)得也不合理，當(dāng)時(shí)那樣的情況放誰(shuí)身上不往外跑？嚇也嚇?biāo)懒恕！?/p>

A10：“其實(shí)要說(shuō)現(xiàn)在看來(lái)，我也承認(rèn)我當(dāng)時(shí)有病，可捆這一下子倒刺激病人了，反正我接受不了?！?/p>

(2)方式上不能接受。也有受訪者表示護(hù)士在采取強(qiáng)制約束時(shí)的動(dòng)作和方式使人難以接受，感覺(jué)不像護(hù)理操作。

A2：“但這種方式真有點(diǎn)接受不了，好幾個(gè)人過(guò)來(lái)，跟打架似的，有抱腰的，有拉胳膊的，拿約束帶就給我綁上了。”

2.2 患者對(duì)約束的認(rèn)識(shí)

2.2.1 安全措施

訪談中部分受訪者認(rèn)為保護(hù)性約束是一種安全保護(hù)措施。他們能理解護(hù)士在當(dāng)時(shí)的情況下對(duì)自己采取保護(hù)性約束措施是出于保護(hù)和治療意圖。

A5：“這(保護(hù)性約束)是人家醫(yī)院的治療措施吧，也是為了我好?！?/p>

2.2.2 懲罰措施

也有一些受訪者在談及保護(hù)性約束時(shí)，認(rèn)為是一種懲罰措施。他們認(rèn)為保護(hù)性約束是護(hù)士管理的手段，是對(duì)自己不良行為的懲戒。

A4：“我跟某某(病友)打起來(lái)了，其實(shí)不怨我，就把我們都捆起來(lái)了，要我說(shuō)應(yīng)該誰(shuí)錯(cuò)捆誰(shuí)。”

A9：“也就這樣(精神?？?的醫(yī)院有這個(gè)(約束)，要不也管不了這幫(病人)。不聽(tīng)話就捆，一捆就服?！?/p>

其中有2名受訪者認(rèn)為保護(hù)性約束作為管理手段有效。他們?cè)诩膊〉倪^(guò)程中雖然還有發(fā)生不良行為的想法，但是回憶約束的不適體驗(yàn)，使自己對(duì)這種想法產(chǎn)生了控制，他們承認(rèn)約束對(duì)自身的一些不良行為有矯正作用。

A7：“不過(guò)要說(shuō)這個(gè)(約束)也真管用，有這一次，我再想用尿潑地時(shí)也不敢了，捆著太難受了?！?/p>

2.3 患者在約束中的情感體驗(yàn)

2.3.1 憤怒、敵對(duì)

部分受訪者表示在當(dāng)時(shí)的疾病狀態(tài)中認(rèn)為自己的行為是有道理的，所以對(duì)護(hù)士強(qiáng)制實(shí)施保護(hù)性約束感到憤怒，從而遷怒于護(hù)士，對(duì)護(hù)士產(chǎn)生敵對(duì)情緒，進(jìn)而引發(fā)對(duì)抗行為。

A4：“我當(dāng)時(shí)也是氣不過(guò)，越捆著越來(lái)氣，就連護(hù)士一塊兒罵，罵也不解氣就在床上較勁兒，帶的床都動(dòng)。”

A10：“我就喊唄、鬧唄，反正也是精神病院，不差我一個(gè)鬧的，我就瘋鬧唄，其實(shí)那也是氣的?！?/p>

2.3.2 恐懼、回避

目前精神科病房一般采取無(wú)陪伴制度，保護(hù)性約束的患者一般安排在一級(jí)護(hù)理病室，同室患者的精神癥狀都比較豐富，雖有護(hù)士24小時(shí)監(jiān)護(hù)，但是需要護(hù)理的患者比較多，不能做到對(duì)約束患者的隨時(shí)陪伴，加之患者被采取保護(hù)性約束，身體活動(dòng)受限，使患者出現(xiàn)恐懼心理。

A3：“旁邊病人又喊又鬧的，我捆著也動(dòng)不了，多嚇人……護(hù)士們有事兒一離開(kāi)我床邊，我就更害怕了?！?/p>

保護(hù)性約束使患者產(chǎn)生心理創(chuàng)傷，患者對(duì)此不愿回憶，采取回避態(tài)度。

A7：“哎呀，不說(shuō)了，簡(jiǎn)直受罪呀……度日如年，再也不想嘗試了。”

2.3.3 煩躁

很多受訪者在描述自己約束中的心理狀態(tài)時(shí)都提到了煩躁，有的還因此產(chǎn)生了對(duì)抗行為，這主要與患者對(duì)解除約束信息的不確定有關(guān)。

A1：“護(hù)士們對(duì)我其實(shí)挺好的，喂我吃飯喝水，可我想解開(kāi)，他們說(shuō)得聽(tīng)大夫的，我就煩就接著折騰……我約束著沒(méi)人理我時(shí)，特急躁，也不知道什么時(shí)候給我解開(kāi)，越來(lái)越煩?！?/p>

A7：“也不知什么時(shí)候能解開(kāi)，動(dòng)也動(dòng)不了，心里別提多煩了。”

也有受訪者提到煩躁情緒也來(lái)源于醫(yī)護(hù)人員不合時(shí)宜的心理護(hù)理。

A3：“給我約束上以后，護(hù)士大夫就勸我，讓我踏實(shí)配合治療，我踏實(shí)得了嗎？……護(hù)士們看我害怕說(shuō)保護(hù)我，在我床邊跟我聊天，我哪有那心情跟她們聊天，越聽(tīng)越煩?！?/p>

2.3.4 屈辱、自尊心受挫

由于精神分裂癥患者意識(shí)清楚，能清楚地感知到約束狀態(tài)，部分受訪者感到屈辱，認(rèn)為自己和犯人、牲畜一樣，因此感到自尊心受挫。

A7：“我感覺(jué)自己像個(gè)犯人，完全沒(méi)有自由……當(dāng)時(shí)想自己怎么落到這個(gè)境地了(搖頭)?！?/p>

A9：“我覺(jué)得跟受刑似的……幸虧我閨女沒(méi)看見(jiàn)我這樣，要不我都不知道怎么說(shuō)，這一看她爸爸是真成瘋子了，我都恨不能找個(gè)地縫兒鉆進(jìn)去。”

2.4 患者在約束中的身體感受

2.4.1 沒(méi)什么感受

一些受訪者表示在約束的過(guò)程中受精神癥狀影響較大，反而忽略了對(duì)約束的關(guān)注。這也可能和精神分裂癥患者意志增強(qiáng)、感覺(jué)減弱或護(hù)士約束及生活護(hù)理得當(dāng)有關(guān)。

A5：“護(hù)士對(duì)我挺好的，(對(duì)約束)沒(méi)覺(jué)得什么。護(hù)士喂我吃飯、喝水，除了睡覺(jué)腦子里全是聲音?！?/p>

A8：“說(shuō)實(shí)話那會(huì)兒對(duì)約束倒沒(méi)覺(jué)得什么……當(dāng)時(shí)光想著怎么跑、怎么解開(kāi)繩子了?！?/p>

2.4.2 不適體驗(yàn)：疼痛、麻木、自主活動(dòng)受限

(1)約束本身引起的不適體驗(yàn)：由于約束過(guò)程中肢體活動(dòng)受限，長(zhǎng)期保持一個(gè)姿勢(shì)且無(wú)法完成自主活動(dòng)，患者會(huì)出現(xiàn)肢體疼痛、麻木、自理不便等不適體驗(yàn)。

A1：“這約束真是太難受了，動(dòng)不了，一個(gè)姿勢(shì)躺著，渾身疼，胳膊腿像要折了似的，想撓撓癢癢也不行，太難受了?！?/p>

A7：“什么也干不了，就連最基本的吃喝拉撒都得護(hù)士幫我，我想弄弄貼在臉上的頭發(fā)，就得扭著身子，用臉去夠手?！?/p>

(2)對(duì)抗行為加重不適體驗(yàn)：因患者不滿被約束或想掙脫約束而采取的對(duì)抗行為也會(huì)加重其身體的不適感受或造成肢體損傷。

A2：“我就想法兒掙脫開(kāi)，就拼命使勁，越使勁越緊，手都紫了，磨得生疼。”

3 討論

3.1 加強(qiáng)沖動(dòng)應(yīng)激源的干預(yù)，完善約束操作細(xì)節(jié)

本研究中所有受訪者在自知力恢復(fù)后都能理解在發(fā)病期間護(hù)士對(duì)自己采取的保護(hù)性約束措施，認(rèn)為也是無(wú)奈之舉，這與張靖[1]的研究中精神科護(hù)士實(shí)施保護(hù)性約束的心理體驗(yàn)結(jié)果一致。說(shuō)明護(hù)士在采取約束后能向患者告知約束的原因，并與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的理解。但是雖然如此，不同約束原因的患者對(duì)約束本身的態(tài)度也是不同的。有自傷及傷人行為的受訪者對(duì)約束認(rèn)可，因?yàn)樗麄兡苷J(rèn)識(shí)到自己當(dāng)時(shí)的行為如不加干預(yù)會(huì)產(chǎn)生什么樣的嚴(yán)重后果。而被家屬?gòu)?qiáng)制入院、否認(rèn)有病出現(xiàn)沖動(dòng)外闖而約束的受訪者表示不能接受約束，這首先源于他們對(duì)造成沖動(dòng)的應(yīng)激源也就是入院方式的不接受，并且對(duì)自己外闖產(chǎn)生的后果認(rèn)識(shí)不足。所以針對(duì)患者沖動(dòng)的應(yīng)激源給予干預(yù)是減少約束的關(guān)鍵。護(hù)士應(yīng)將住院接診工作前移，在患者入病房前與家屬做好溝通，充分掌握患者的病情，提高風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見(jiàn)性，了解家屬帶患者入院的方式，有針對(duì)性地做好住院前的心理干預(yù)，運(yùn)用共情等心理技術(shù)建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者減少或打消對(duì)住院的抵觸，從根本上有效避免危害行為的發(fā)生，從而減少約束。同時(shí)有受訪者也提到對(duì)約束方式的不接受，護(hù)士應(yīng)反復(fù)推敲及總結(jié)約束技巧，在操作中注意細(xì)節(jié)，關(guān)注患者的感受，使患者感受到操作的專業(yè)性，并在操作過(guò)程中注意心理護(hù)理的運(yùn)用，通過(guò)語(yǔ)言及非語(yǔ)言信息的傳遞安撫患者情緒，使患者感受到安全。

3.2 深入約束溝通，嘗試替代措施

訪談中發(fā)現(xiàn)受訪者對(duì)約束的認(rèn)識(shí)存在偏差，有的能正確地認(rèn)識(shí)其是安全措施，也有錯(cuò)誤地認(rèn)為其是懲罰措施，這可能與護(hù)士對(duì)約束的解釋不到位有關(guān)。護(hù)士應(yīng)更全面深入地與患者溝通約束的目的及必要性，讓患者正確認(rèn)識(shí)約束操作，消除患者的誤解。在約束中患者身心體驗(yàn)的研究結(jié)果中也可以看到受訪者對(duì)約束的負(fù)性體驗(yàn)居多，對(duì)約束負(fù)性體驗(yàn)的忌憚心理甚至產(chǎn)生了使患者克制不當(dāng)行為的作用，這顯然與護(hù)士采取保護(hù)性約束的初衷是相駁的，但是也說(shuō)明了行為矯正的負(fù)強(qiáng)化對(duì)精神分裂癥患者改變不良行為是有效的，臨床上可嘗試對(duì)此類患者采用行為矯正方法幫其改變不良行為，從而減少約束的使用。

3.3 加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，提供人性化護(hù)理

訪談中發(fā)現(xiàn)受訪者對(duì)保護(hù)性約束的情感體驗(yàn)包括：憤怒敵對(duì)；恐懼回避；煩躁；屈辱、自尊心受挫。此結(jié)果符合何永芳[4]總結(jié)的精神科保護(hù)性約束對(duì)患者心理影響的結(jié)果?？梢?jiàn)約束給患者帶來(lái)的負(fù)性心理體驗(yàn)不容忽視，因此，加強(qiáng)患者心理疏導(dǎo)，提供人性化護(hù)理尤為重要。訪談中也發(fā)現(xiàn)患者在約束后的一些興奮躁動(dòng)表現(xiàn)并非完全是精神癥狀所致而是約束本身引起的。憤怒、煩躁都會(huì)使患者產(chǎn)生對(duì)抗行為而延長(zhǎng)約束時(shí)間，護(hù)士應(yīng)充分了解患者的內(nèi)心需求，掌握合理的心理護(hù)理時(shí)機(jī)和技巧，盡力安撫患者情緒，引導(dǎo)其合理釋放情緒，明確告知患者解除約束的指征，爭(zhēng)取患者配合，從而縮短約束時(shí)間。

3.4 加強(qiáng)約束患者的觀察及護(hù)理

訪談中大部分受訪者都提到了長(zhǎng)時(shí)間的約束會(huì)造成疼痛、麻木、自主活動(dòng)受限的不適體驗(yàn)，因此護(hù)士要嚴(yán)格執(zhí)行約束標(biāo)準(zhǔn)，定時(shí)為患者翻身更換體位，隨時(shí)檢查約束部位情況，加強(qiáng)生活護(hù)理，保證患者的舒適性，病情允許時(shí)盡量滿足患者的自理需求。訪談中發(fā)現(xiàn)患者在約束中存在躁動(dòng)不安的現(xiàn)象或采取激烈的對(duì)抗行為都會(huì)加重疼痛等不適體驗(yàn)，也容易因此造成肢體損傷。護(hù)士可在約束部位墊襯墊，減少約束帶與皮膚的摩擦，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，使患者盡快進(jìn)入安靜狀態(tài)，隨時(shí)調(diào)整患者約束狀態(tài)，保證患者安全、舒適、不受傷害。對(duì)于表示對(duì)約束“沒(méi)什么感受”的受訪者，他們?cè)诩s束時(shí)可能受精神癥狀的影響更明顯，有更亟待解決的問(wèn)題，護(hù)士應(yīng)更細(xì)致地觀察患者，避免因無(wú)不適主訴而忽視對(duì)患者的關(guān)注，造成意外或護(hù)理不良事件的發(fā)生。

4 結(jié)語(yǔ)

保護(hù)性約束在保護(hù)精神分裂癥患者安全的同時(shí)也給患者帶來(lái)了不容忽視的負(fù)性體驗(yàn)。護(hù)士應(yīng)掌握患者病情做好風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)，從沖動(dòng)行為的源頭進(jìn)行干預(yù)，控制沖動(dòng)行為的發(fā)生或積極尋求替代措施以減少約束。在必要的約束中也要從患者角度出發(fā)，體會(huì)患者的感受，以更人文、更有針對(duì)性的護(hù)理措施，最大限度地縮短約束時(shí)間，保障約束患者的身心舒適，將約束傷害降低到最小。本研究的不足之處在于僅在一家醫(yī)院進(jìn)行且樣本量比較小，未考慮不同醫(yī)院之間的約束差異和更多不同情況患者之間的體驗(yàn)差異。因此，今后可考慮擴(kuò)大樣本范圍和樣本量，進(jìn)一步完善研究結(jié)果。