賈秀月 王明虹 陳厚良 趙 學(xué)

1 血管自然力

自然力為機體遭受創(chuàng)傷后的自愈能力，內(nèi)皮細胞是血管壁與血液之間的天然屏障，具備完善的分泌、轉(zhuǎn)化、滅活及傳導(dǎo)功能，參與調(diào)節(jié)血管舒縮及平滑肌增殖；平滑肌細胞是維持血管張力的控制器，是構(gòu)成血管壁組織結(jié)構(gòu)及維持血管張力的主要成分，兩種細胞功能的協(xié)調(diào)運行構(gòu)成血管自然力基礎(chǔ)。損傷力為內(nèi)源性或外源性因素打破組織穩(wěn)態(tài)的能力，包括血液渦流產(chǎn)生的剪切力、血壓對血管壁的側(cè)壓力、脂質(zhì)沉積、惰性鈣化、炎癥反應(yīng)、凝血系統(tǒng)及血小板激活等。損傷力弱于自然力時，自然力為維持組織穩(wěn)態(tài)進行自我修復(fù)，疾病自愈；自然力弱于損傷力時，局部自然力失衡，成為機體自然力的攻擊對象，負平衡形成，疾病發(fā)生發(fā)展。此時，需徹底清除受損組織捍衛(wèi)機體大環(huán)境穩(wěn)態(tài)，如動脈瘤切除術(shù)，或捍衛(wèi)受損組織幫助局部自然力恢復(fù)平衡，如支架植入術(shù)。如為后者，外援介入手段即加入受損自然力陣營，對抗機體自然力攻擊，為局部自然力恢復(fù)爭取時間。但隨著病情好轉(zhuǎn)，局部自然力恢復(fù)平衡，不再受機體自然力攻擊，此時，作為異物，外援干預(yù)成為唯一破壞機體穩(wěn)態(tài)對象，成為局部自然力及機體自然力攻擊目標，至此，外援干預(yù)手段與血管自然力從“扶持”走向“掣肘”狀態(tài)。如何適時撤出干預(yù)措施恢復(fù)組織自然面貌是現(xiàn)代醫(yī)療概念的核心問題。

2 動脈粥樣硬化與血管自然力

動脈粥樣硬化的形成過程即為自然力破壞后自我修復(fù)不全的負向平衡發(fā)展狀態(tài)。超負荷的脂質(zhì)在內(nèi)皮下沉積，單核細胞趨化至脂質(zhì)沉積處，分化為巨噬細胞浸潤并吞噬脂質(zhì)，吞噬脂質(zhì)的巨噬細胞不堪重負，衍生為泡沫細胞，大量的泡沫細胞沉積在動脈內(nèi)皮下即為動脈粥樣硬化的脂紋期。此時，如采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)手段降低血脂濃度、改善內(nèi)皮功能，動脈粥樣硬化病變可能發(fā)生逆轉(zhuǎn)，組織自愈，自然力可望恢復(fù)平衡。如干預(yù)強度不足，受損的自然力無法恢復(fù)平衡，脂質(zhì)沉積超過機體清除能力則病變進展，大量泡沫細胞死亡成為脂質(zhì)池，形成典型的粥樣斑塊，炎性因子被激活釋放，平滑肌細胞從中層遷移至內(nèi)層包繞脂質(zhì)池周圍，產(chǎn)生大量膠原纖維及彈力纖維，組成斑塊纖維帽，即為粥樣硬化斑塊[1]。斑塊內(nèi)的平滑肌細胞不斷增殖、死亡，基質(zhì)不斷分解、合成，血管管腔負性重塑，造成機械性梗阻或血流動力學(xué)梗阻，最終形成慢性管腔閉塞或急性斑塊破裂繼發(fā)血栓形成，此時，需接受強有力的二次干預(yù)。

3 介入治療與自然力的對抗歷程

3.1 暴力干預(yù)

單純球囊擴張是最早用于管腔狹窄的介入措施，是以局部自然力損傷為代價的干預(yù)手段。管腔內(nèi)斑塊在被邊緣化的同時，血管內(nèi)膜及平滑肌細胞也被暴力撕裂，自然力遭到破壞后實施反撲修復(fù)，出現(xiàn)過度愈合反應(yīng)，血管彈性回縮，內(nèi)皮細胞及平滑肌細胞增殖加劇，血管負性重構(gòu)，管腔再狹窄率高[2]。可見，單純球囊擴張是以局部血管自然力損傷為代價而獲得暫時性血流恢復(fù)的暴力修復(fù)手段，后續(xù)干預(yù)力不足，自然力反撲修復(fù)過度，管腔負性重構(gòu)。

3.2 延長干預(yù)時間

為延長干預(yù)時間，臨床醫(yī)生引入支架作為后續(xù)干預(yù)措施。貼壁良好的支架與內(nèi)膜直接緊密接觸，起永久支撐作用，對抗血管負性重構(gòu)修復(fù)，干預(yù)力與血管自然力在短期達到平衡狀態(tài)。但隨著時間的推移，自我修復(fù)的血管自然力必將處于優(yōu)勢地位，作為異物的支架鋼梁受到局部自然力的“排異反應(yīng)”攻擊，炎性機制被促發(fā)，纖維蛋白原沉積，內(nèi)皮及平滑肌細胞增殖包繞，新生內(nèi)膜形成，支架內(nèi)再狹窄又將不可避免[3]，至此，干預(yù)力與血管自然力的對抗進入拉鋸戰(zhàn)的下一階段。

3.3 增加干預(yù)強度

為增加干預(yù)強度，對抗內(nèi)皮細胞及平滑肌細胞的過度增生，藥物支架應(yīng)運而生。藥物涂層通過抑制纖維蛋白原沉積及細胞增殖，進而延長支架內(nèi)皮化時間，延長干預(yù)力與血管自然力的對抗平衡時間。然而，失去“內(nèi)皮覆蓋”偽裝的金屬鋼梁終將成為機體自然力的“排異”對象，血小板及凝血系統(tǒng)被激活，血栓形成風(fēng)險增高，故而支架植入術(shù)后早期需引入雙聯(lián)抗血小板藥物的“外援”幫助，以減少血栓形成風(fēng)險，協(xié)助干預(yù)力與自然力在局部達到平衡狀態(tài)。但抗血小板藥物不具備靶向特性，全身組織的自然力均受攻擊，自然力較弱的組織出血風(fēng)險增加。為最大程度上恢復(fù)血管自然狀態(tài)，藥物載體支架的設(shè)計在不斷改良，但目前的研究結(jié)果尚不盡人意，多數(shù)新型支架文獻報道均為非劣性研究。近期，JACC發(fā)表了第一代西羅莫司洗脫支架與新一代依維莫司洗脫支架的7年隨訪研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組靶病變的血管重建率并無顯著差異[4]。

4 撤離干預(yù)力中斷持續(xù)對抗

異物的永久植入使得干預(yù)力與自然力“對抗平衡”狀態(tài)持續(xù)存在，如何在局部自然力恢復(fù)后及時撤離干預(yù)力，以避免其成為自然力攻擊的目標，是血管介入發(fā)展的必然方向。其中，解決方案中的兩個關(guān)鍵點值得注意：一是早期干預(yù)，對危險因素早控制，對致病因子早治療，即冠心病的一級預(yù)防及二級預(yù)防，本文對此不做贅述。二是適時終止干預(yù)措施，避免矯枉過正，即避免介入治療的永久植入，讓介入治療完成支撐使命后功成身退，恢復(fù)血管初始狀態(tài)，即自然力的自然平衡狀態(tài)。

4.1 干預(yù)力的即刻撤離

藥物球囊是解決干預(yù)力與自然力持續(xù)對抗的途徑之一，其在擴張靶病變的同時實現(xiàn)藥物滲透，抑制內(nèi)皮及平滑肌細胞增殖，增加干預(yù)強度的同時縮短干預(yù)時間，更早地恢復(fù)了血管自然狀態(tài)。但藥物球囊為短期暴力擴張加后續(xù)藥物滲透干預(yù)模式，存在局部自然力二度損傷或自然力反撲修復(fù)過度風(fēng)險，內(nèi)膜撕裂后的夾層及管腔彈性回縮是擴張后的主要問題[5]，干預(yù)力與自然力的平衡不易掌握，安全性有待提高。

4.2 干預(yù)力的延遲撤離

生物可降解支架在完成支撐作用及藥物控釋后可完全生物降解，無異物殘留，恢復(fù)自然力主導(dǎo)地位。然而，備受矚目的ABSORB系列研究中，隨訪5年的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)藥物支架相比，生物可降解支架中晚期事件發(fā)生率偏高，對數(shù)據(jù)具體分析發(fā)現(xiàn)，兩者預(yù)后的主要差異集中在支架植入后的前3年[6-7]，即可降解支架的吸收階段，可見干預(yù)力的撤離方式也對血管自然力造成影響，如何在盡可能不影響自然力的基礎(chǔ)上撤離干預(yù)力，可能是后續(xù)研究的另一重點。

4.3 干預(yù)力的可控撤離

可回收支架構(gòu)想采用最直接的機械回收原理解決永久植入問題，干預(yù)時間更為可控，又無異物吸收炎癥反應(yīng)顧慮。1993年西達賽奈醫(yī)學(xué)中心通過向冠脈注入75℃林格氏液，成功對植入1周的冠脈支架進行溫控回收，首次提出機械回收支架的技術(shù)可行性[8]。2016年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院將支架式濾器植入人腹主動脈壓迫血栓15天后回收，配合溶栓藥物成功治愈腹主動脈巨大血栓[9]。但可回收支架的機械回收過程可能對血管自然力造成二度損傷，同時，受到支架組織覆蓋影響，支架的干預(yù)時間可控范圍較窄。如能攻克組織覆蓋問題，提高支架回收的安全性，提高支架的干預(yù)時間的可控性，則可回收支架具有更廣闊的應(yīng)用前景。

綜上，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，對疾病的預(yù)防及治療逐步趨于精準化，個體化治療終將成為主導(dǎo)策略，希波克拉底關(guān)于醫(yī)生與自然力的合作可幫助病人恢復(fù)健康的觀念仍未過時，如何在減少對自然力損傷的前提下進行醫(yī)療干預(yù)及如何在干預(yù)后盡快恢復(fù)組織自然穩(wěn)態(tài)將成為制定疾病治療方案時的重要參考因素。