周澤文 陶麗華 唐 霄

馬克思哲學(xué)的生命觀認(rèn)為，生命是神圣的，人的生命高于一切[1]?！缎⒔?jīng)·開宗明義章》中闡明：“身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也?！蔽覈?guó)傳統(tǒng)文化中歷來強(qiáng)調(diào)對(duì)自己身體的愛護(hù)，救死扶傷是中華民族歷代行醫(yī)者的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則。然而，由于醫(yī)療水平發(fā)展的局限性，“有時(shí)是治愈，常常是幫助，總是去安慰”仍是目前的醫(yī)療治療現(xiàn)狀[2]。那么針對(duì)腫瘤患者，當(dāng)生命的長(zhǎng)度和生命的質(zhì)量需要取舍時(shí)，醫(yī)療的目的該何去何從？

我們無權(quán)選擇生命，但當(dāng)生命本身是一種痛苦，我們是否有權(quán)利選擇死亡？這是一個(gè)沉重的話題，也是哲學(xué)生死觀的問題。人有求生的本能，也應(yīng)當(dāng)有求死的解脫[3]。姑息治療自從出現(xiàn)以來一直備受爭(zhēng)議。它究竟是捍衛(wèi)了生命的神圣還是褻瀆了生命的神圣？這不僅是醫(yī)生、腫瘤患者和家屬需要思考和面對(duì)的問題，也是社會(huì)問題，值得每一個(gè)社會(huì)成員去思考?；诖?，本文在闡述姑息治療概念、內(nèi)涵以及現(xiàn)實(shí)困境的基礎(chǔ)上，從生命哲學(xué)中生命雙重性和死亡的尊嚴(yán)兩個(gè)角度審視姑息治療，并在此基礎(chǔ)上，分別從生命神圣論和生命質(zhì)量論對(duì)姑息治療進(jìn)行追問和反思。

1 姑息治療

1.1 姑息治療的概念和內(nèi)涵

根據(jù)腫瘤治療的徹底程度，臨床上把腫瘤治療分為根治性治療和姑息性治療兩種[4]。姑息治療起源于4世紀(jì)古羅馬拜占庭社會(huì)機(jī)構(gòu)發(fā)起的臨終關(guān)懷醫(yī)院運(yùn)動(dòng)，當(dāng)時(shí)其被定義為在家或醫(yī)院中為臨終的患者提供物質(zhì)上和情感上的幫助。隨著時(shí)代的發(fā)展，目前世界衛(wèi)生組織將姑息治療定義為：“姑息治療醫(yī)學(xué)是對(duì)治愈性治療效果較差的患者提供主動(dòng)的治療和護(hù)理，控制疼痛及有關(guān)癥狀，并對(duì)心理、社會(huì)和精神問題予以重視。其目的是為患者和家屬贏得最好的生活質(zhì)量?！盵5]目前的腫瘤治療理念強(qiáng)調(diào)在腫瘤診斷初期就要介入姑息治療，并伴隨腫瘤治療全過程。姑息治療在腫瘤治療過程中分為三個(gè)不同的階段：第一階段，抗癌治療為主，姑息治療作為輔助治療手段,其目的在于緩解癌癥及抗癌治療所引起的癥狀和不良反應(yīng)，提高患者抗癌治療期間的生活質(zhì)量；第二階段，如果抗癌治療可能不再獲益時(shí)，以姑息治療為主，治療目的主要是緩解癥狀，減輕痛苦，改善患者的生存質(zhì)量；第三階段，面對(duì)終末期患者，姑息治療的目的在于為患者提供臨終關(guān)懷及善終服務(wù)。

姑息治療是醫(yī)學(xué)觀念和治療目的的重要轉(zhuǎn)變，它的出現(xiàn)標(biāo)志著醫(yī)學(xué)不再單純追求生命的長(zhǎng)度，其質(zhì)量也被同樣重視。所謂“姑息”并非消極應(yīng)對(duì)，也并非消極治療，而是以一種更積極的姿態(tài)去幫助和關(guān)懷，在治療的全過程關(guān)注患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)，給予多重的關(guān)懷和支持。對(duì)于患者來說，有時(shí)候心靈的慰藉也許比治療身體更為重要，因?yàn)楣孟⒅委煵粌H是對(duì)其健康權(quán)、生存權(quán)益維護(hù)，也是對(duì)人格尊嚴(yán)的捍衛(wèi)。姑息治療把我們從傳統(tǒng)醫(yī)療中一味“救死扶傷”的觀點(diǎn)中解放出來，醫(yī)療的目的發(fā)展為“救治無益,則需安寧照顧”的現(xiàn)代醫(yī)療觀點(diǎn)[6]。姑息治療作為臨床治療和家庭保健的一部分,對(duì)于提高腫瘤患者的生活質(zhì)量，維護(hù)其人格尊嚴(yán)具有重要意義。

1.2 姑息治療的現(xiàn)實(shí)困境

在我國(guó)傳統(tǒng)文化中,“孝文化”占據(jù)核心地位。尊老愛幼是中華民族的傳統(tǒng)美德，孝文化在親屬面對(duì)病痛時(shí)本身是一種文化優(yōu)勢(shì)?！把蛴泄蛉橹鳎f有反哺之義”。親情是最牢固的紐帶，也是中華民族代代相傳的文化基因。然而對(duì)于腫瘤患者來說，在這一文化背景下，姑息治療的理念往往讓人難以接受，哪怕患者不能從抗腫瘤治療中獲益，子女仍會(huì)不惜一切代價(jià)給予治療，以希望盡可能挽救或延長(zhǎng)患者的生命。以孝心之名綁架患者，不僅浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源，也往往沒有讓患者受益，甚至可能適得其反，反而讓患者忍受無效治療帶來的更大痛苦?！靶⑽幕备畹俟?，面對(duì)終末期患者，如何讓患者家屬從對(duì)“孝文化”的遵從轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲P(guān)注患者的生活質(zhì)量并非一朝一夕之事。

盡管國(guó)際臨終關(guān)懷和姑息治療協(xié)會(huì)和全球姑息治療聯(lián)盟在2008年發(fā)表宣言將姑息治療作為一項(xiàng)基本人權(quán)[7]，然而，除了患者和家屬，姑息治療理念在醫(yī)護(hù)人員當(dāng)中也并不普及、難以推廣。經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫發(fā)表的《2015年度死亡質(zhì)量指數(shù) 全球姑息治療排名》結(jié)果顯示，中國(guó)全球排名71位，目前我國(guó)僅1%的人可以真正享受到姑息治療服務(wù)，并且大多數(shù)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)集中在上海、北京等大城市[8]。我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育中，臨終關(guān)懷和死亡教育長(zhǎng)期缺失或不受重視，在這種模式下培養(yǎng)出來的醫(yī)生和護(hù)士只關(guān)注治療疾病和延長(zhǎng)生命，醫(yī)護(hù)人員難以與病人及其家屬積極、正面、公開地討論生死問題，更不用說真正實(shí)施姑息治療[9]。同時(shí)，由于我國(guó)醫(yī)療資源長(zhǎng)期緊張，城鄉(xiāng)醫(yī)療水平差別大，大型醫(yī)院一床難求，小醫(yī)院治療水平良莠不齊，腫瘤治療費(fèi)用高昂，在這些因素疊加的背景下，很多可以行根治性治療的腫瘤患者由于種種原因不得不放棄根治性治療，選擇一些緩解和控制疼痛的藥物，稱之為“姑息治療”，這也從一定程度上導(dǎo)致了“姑息治療”的污名化，增加了爭(zhēng)論。

2 姑息治療的哲學(xué)角度審視

姑息治療從理念到現(xiàn)實(shí)的鴻溝需要時(shí)間去跨越，但從生命哲學(xué)中生命的雙重性和死亡的尊嚴(yán)兩個(gè)角度來審視姑息治療不僅有助于我們深刻地理解生命和死亡，也可以讓我們更深刻地理解姑息治療的理念和內(nèi)涵。

2.1 生命的雙重性

人有雙重生命，第一重生命稱為自然生命，也叫第一生命；第二重生命稱為自為生命，也叫第二生命[10]。第一生命是第二生命存在的前提和基礎(chǔ)，但是第二生命把人和動(dòng)物區(qū)分開來。從自然生命的角度來看，人和動(dòng)物并沒有明顯區(qū)別，雙方都以滿足生存作為基礎(chǔ)，生存或者說“活著”是其目的?；钪哪康脑谟诜毖苌ⅲ永m(xù)種族。但從自為生命的角度來看，人和動(dòng)物截然不同，自為生命是在自然生命的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)的對(duì)人類生存本能的一種超越和再創(chuàng)造，自為生命體現(xiàn)了人的生存哲學(xué)。

人不會(huì)單純滿足于“活著”，以什么方式活著，為什么活著，活著的價(jià)值和意義是什么都是需要思考和追問的問題。對(duì)于人來說，自為生命才是生命的核心和本質(zhì)，單純以自然生命的長(zhǎng)短來衡量生命的價(jià)值本身就值得商榷。自為生命對(duì)人有著更為根本性的意義，相當(dāng)于人的生命的靈魂，也是人之為人的根本所在[11]。只有在自為生命的過程中，人才真正脫離動(dòng)物，和其真正區(qū)分開來，成為真正的萬物之靈?！靶⑽幕崩^承者更多地把精力放在對(duì)生命長(zhǎng)度的關(guān)注上[12]，生命長(zhǎng)度成了唯一的衡量指標(biāo)；而姑息治療在關(guān)注生命長(zhǎng)度的同時(shí)，也關(guān)注生命的質(zhì)量和生命的意義，體現(xiàn)了對(duì)自為生命的尊重。

2.2 死亡的尊嚴(yán)

在關(guān)于死亡的哲學(xué)討論中，尊嚴(yán)是一個(gè)無法回避的概念。人的尊嚴(yán)有兩方面的含義，即普遍尊嚴(yán)和人格尊嚴(yán)。其中普遍尊嚴(yán)是指每個(gè)人類都擁有的內(nèi)在價(jià)值，普遍尊嚴(yán)的道德要求都指向他人，要求他人給我們以尊重；而人格尊嚴(yán)則是指人們擁有的一種受尊重的品質(zhì)，它建立在道德行為的基礎(chǔ)上，人格尊嚴(yán)的道德要求則指向自身，要求每個(gè)人履行自己的道德義務(wù)[13]。“舍生取義，殺身成仁”。這種履行了道德義務(wù)的死亡歷來為我國(guó)傳統(tǒng)道德文化所頌揚(yáng)，這說明人格尊嚴(yán)在我國(guó)更為重視。

當(dāng)死亡成為一個(gè)問題需要面對(duì)時(shí)，如何去面對(duì)死亡，這就涉及到死亡的尊嚴(yán)。從死亡的尊嚴(yán)角度審視姑息治療就會(huì)發(fā)現(xiàn)立足點(diǎn)不同，兩者的結(jié)果截然相反。從普遍尊嚴(yán)的角度來看，姑息治療剝奪了人的普遍尊嚴(yán)，因?yàn)槠毡樽饑?yán)是生命的內(nèi)在屬性，這就包含了維持人的普遍尊嚴(yán)就意味著不惜一切代價(jià)維持生命，而姑息治療的理念不以維系生命作為最高原則。而從人格尊嚴(yán)為立足點(diǎn)來看，姑息治療與死亡尊嚴(yán)的維護(hù)不相沖突，當(dāng)生命可以有質(zhì)量地延長(zhǎng)時(shí)盡力給予延長(zhǎng)，而當(dāng)生命本身就意味著需要承受巨大的痛苦，不刻意延長(zhǎng)生命、不增加患者痛苦、不浪費(fèi)社會(huì)醫(yī)療資源反而更能體現(xiàn)患者的人格尊嚴(yán)，因?yàn)樗渤浞煮w現(xiàn)了人的道德義務(wù)，不管是對(duì)患者，還是對(duì)家庭或社會(huì)。

3 姑息治療的生命哲學(xué)追問和反思

3.1 姑息治療與生命神圣論

生命哲學(xué)中生命神圣論的觀點(diǎn)最初根植于宗教信仰，在其發(fā)展歷程的初期，認(rèn)為人的生命是神賦予的，既然生命是神賦予，人就不可以自行放棄自己的生命。神可以因?yàn)閼土P人而讓其死亡，也可以讓其起死回生，但人無權(quán)決定自己的生死，哪怕生存是痛苦也必須忍受。隨著進(jìn)化論和基因研究的興起，生命現(xiàn)象被不斷認(rèn)識(shí)，這種充滿神化色彩的生命神圣論的根基已經(jīng)動(dòng)搖。

當(dāng)然，失去神化色彩的生命同樣神圣。從某種意義上說，醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展本身就是對(duì)人的生命高于一切這一哲學(xué)生命觀的不斷實(shí)踐。在東、西方醫(yī)學(xué)發(fā)展史上，也都將生命神圣奉為圭臬。唐代孫思邈在《備急千金要方》序言中開宗明義：“人命至重，有貴千金?！薄秲?nèi)經(jīng)·素問》亦開篇闡明“天覆地載，萬物備悉，莫貴于人”。西方的《希波克拉底誓言》也以“我要保持對(duì)人類生命的最大尊重”作為行醫(yī)的準(zhǔn)則之一。

不管時(shí)代如何變遷，生命神圣論的內(nèi)涵始終是凡人類生命都必當(dāng)全力救治[14]。生命權(quán)是人的一項(xiàng)基本權(quán)利，如果否認(rèn)生命的神圣性，人的生命就無法得到保障，肆意剝奪他人生命將不再是犯罪。那么生命的神圣體現(xiàn)在哪里呢？馬克思指出：“人的本質(zhì)是一切社會(huì)關(guān)系的總和?！蹦敲磸纳p重性的角度出發(fā)，生命的神圣性就體現(xiàn)在自為生命，而非自然生命上。那么姑息治療的理念是否與生命神圣論相違背呢？

答案顯然是否定的，不管對(duì)姑息治療三個(gè)階段的任何一個(gè)階段進(jìn)行審視，體現(xiàn)的都是對(duì)生命的最大尊重和對(duì)生存質(zhì)量的最大關(guān)注。蘇格拉底曾說：“不是生命，而是善的生命，才有價(jià)值?！比峒右嗾f過“活著不是善，良好地活著才是善”；每個(gè)人有生的權(quán)利，但也有死的權(quán)利和義務(wù)。死亡是每個(gè)人都必然要面對(duì)的問題，當(dāng)生命的車輪不可避免地駛向終點(diǎn)時(shí)，不過度醫(yī)療，不給家庭和社會(huì)增加負(fù)擔(dān)，本身是一種“利他”行為，既體現(xiàn)了死亡的尊嚴(yán)，也體現(xiàn)了生命的神圣。

3.2 姑息治療與生命質(zhì)量論

生命質(zhì)量論是人類疾病譜的變化和醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)變下出現(xiàn)的產(chǎn)物，也是生命哲學(xué)范疇中出現(xiàn)的一種新生死觀[15]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的主要目的在于治愈疾病和保全生命。但是隨著人類疾病譜的變化，慢性病成為人類的主要病因和死因，大量難以治愈的慢性病患者，特別是腫瘤患者由于疾病本身或者疾病誘發(fā)的并發(fā)癥而低質(zhì)量生存，痛苦不堪，人們這時(shí)候不僅關(guān)注生命的長(zhǎng)度，也逐漸把關(guān)注放在了患者的生命質(zhì)量上，姑息治療和臨終關(guān)懷逐漸興起。

以生命質(zhì)量論的視角去審視姑息治療，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，它不僅與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“救死扶傷”的理念不相違背，反而在救治的同時(shí)關(guān)注患者的生活質(zhì)量和心理感受，并通過多種手段去提高其生活質(zhì)量。同時(shí)，在姑息治療的理念下，治愈無望的腫瘤患者也無需再忍受過度和無效治療，這些治療往往帶來嚴(yán)重的不良反應(yīng)，折磨身心。姑息治療是一次醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)上的革命。從此，醫(yī)學(xué)的目的從救死扶傷轉(zhuǎn)變?yōu)檠娱L(zhǎng)壽命和提高生存質(zhì)量并舉。

當(dāng)然，不管是姑息治療還是生命質(zhì)量論都有著良好的初衷。但是患者個(gè)體千差萬別，醫(yī)療手段日新月異，腫瘤治療也不再局限于手術(shù)治療、化療和放療三種基本手段，免疫治療、分子靶向治療等新療法不斷興起，我們又怎么去評(píng)價(jià)抗癌治療可能不再獲益呢？從姑息治療的理念出發(fā)應(yīng)當(dāng)是嘗試了當(dāng)前所有治療手段之后才放棄抗癌治療，然而在臨床實(shí)踐中往往還是根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)狀況來決定其治療方案，真正的姑息治療理念在臨床實(shí)踐中難以落到實(shí)處。

此外，生命質(zhì)量的高低終究只是患者的一種主觀感受，患者群體千差萬別，“此之甘飴，彼之砒霜”，在實(shí)際的操作中我們也難以制定統(tǒng)一的生命質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)的理論在應(yīng)用時(shí)就很容易墜入陷阱，現(xiàn)實(shí)情況也確實(shí)如此！生命質(zhì)量論和所謂的“姑息治療”往往會(huì)成為醫(yī)生或患者家屬因?yàn)橘M(fèi)用高昂而不得不放棄抗癌治療的“遮羞布”，這也是現(xiàn)實(shí)中姑息治療招致爭(zhēng)議的主要原因。如何讓姑息治療在“挽救”與“放棄”，“理念”與“現(xiàn)實(shí)”中找到平衡點(diǎn)，這才是需要我們關(guān)注和思考的問題。

綜上所述，隨著疾病譜的轉(zhuǎn)變和醫(yī)療觀念的進(jìn)步，姑息治療應(yīng)運(yùn)而生，從關(guān)注生命長(zhǎng)度到同時(shí)關(guān)注生存質(zhì)量無疑是醫(yī)學(xué)目的重大飛躍和進(jìn)步。但就算姑息治療有著最美好的初衷，在具體的臨床實(shí)踐中，由于種種現(xiàn)實(shí)困境，仍將不斷面臨質(zhì)疑和反思，其實(shí)質(zhì)疑和反思本身也是一種進(jìn)步的推動(dòng)力，因?yàn)橹挥胁粩嗟乇毁|(zhì)疑和反思才可以讓姑息治療的理念在現(xiàn)實(shí)的土壤中真正扎根，表現(xiàn)出真正的強(qiáng)大生命力。