曹永福

目前，國(guó)內(nèi)新型冠狀病毒肺炎(以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎)疫情防控已經(jīng)取得了重大的階段性成果，但全球新冠肺炎疫情多點(diǎn)暴發(fā)，持續(xù)蔓延，形勢(shì)極為嚴(yán)峻。國(guó)內(nèi)外疫情防控遭遇或引發(fā)了大量的倫理兩難問題，例如在呼吸機(jī)等醫(yī)療資源短缺的情況下，誰應(yīng)該得到優(yōu)先救治？個(gè)人權(quán)利與公共善之間存在諸多矛盾如何平衡？封鎖、隔離、留觀、檢疫等疫情防控措施無疑限制了人們的權(quán)利，但到底應(yīng)該限制到什么程度？不一而足。如何破解這些倫理難題，已有的實(shí)質(zhì)倫理似乎能力有限，甚至某些難題正是人們遵循某些實(shí)質(zhì)性的倫理原則而形成的。本文提出“程序倫理”概念，并認(rèn)為程序倫理在破解新冠肺炎疫情引發(fā)的倫理難題中具有獨(dú)特和重要的價(jià)值。

1 倫理程序與程序倫理

隨著倫理審查與評(píng)價(jià)、倫理決策與辯護(hù)等道德決斷實(shí)踐的開展，生命倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)已經(jīng)提出“程序倫理問題”或“程序倫理學(xué)”概念。邱仁宗先生提出，倫理問題包括“應(yīng)該做什么的實(shí)質(zhì)性倫理問題和應(yīng)該如何做的程序性倫理問題”[1]?！耙?guī)范倫理學(xué)不僅要問我們應(yīng)該做什么，而且也要問我們應(yīng)該如何做。前者為實(shí)質(zhì)倫理學(xué)(substantial ethics)，后者為程序倫理學(xué)(procedural ethics)”[2]。但筆者認(rèn)為，邱先生的觀點(diǎn)是初步的和模糊的，并未清晰界定 “程序倫理”和“程序倫理學(xué)”概念。其實(shí)，“應(yīng)該做什么”和“應(yīng)該如何做”都屬于所謂的實(shí)質(zhì)性倫理問題，都是所謂的實(shí)質(zhì)倫理學(xué)研究的對(duì)象。例如，尊重原則要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該尊重病人，是“應(yīng)該做什么”的實(shí)質(zhì)性倫理問題；“醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該尊重病人的權(quán)利和人格尊嚴(yán)，應(yīng)該通過知情同意尊重病人的自主性，以及應(yīng)該維護(hù)病人的隱私等”是尊重原則的具體要求，是所謂的“應(yīng)該如何做”，即“應(yīng)該如何尊重病人”的問題，這些具體要求難道不也是“應(yīng)該做什么”的實(shí)質(zhì)性倫理問題？問題的關(guān)鍵是，應(yīng)該首先搞清楚“程序”和“程序倫理”的概念。

1.1 何謂程序與倫理程序

“程序”是一個(gè)重要的法學(xué)概念，法學(xué)家指出:“程序，從法律學(xué)上的角度來看，主要體現(xiàn)為按照一定的順序、方式和步驟來做出法律決定的過程。”[3]《辭海》解釋，程序是“按時(shí)間順序或依次安排的工作步驟”[4]。可見，第一，程序?qū)儆谛袨檫^程范疇，是指具有一定順序的行為過程。例如，“起訴→受理→開庭→審理→判決”是法院審理案件的一般程序。如果一個(gè)行為過程沒有一定的順序，如一個(gè)醫(yī)生的工作是診治疾病、醫(yī)學(xué)教學(xué)和科學(xué)研究，究竟是先診治疾病，后醫(yī)學(xué)教學(xué)，再科學(xué)研究，還是其他，順序是不一定的，這就不是工作程序，僅僅是工作過程。第二，行為過程具有的順序，不僅是時(shí)間順序，也可以是空間順序。如醫(yī)學(xué)倫理審查由機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)(institutional review board,IRB)承擔(dān)，應(yīng)該保持獨(dú)立性，須不受所在機(jī)構(gòu)和個(gè)人的干涉，這是醫(yī)學(xué)倫理審查的空間相關(guān)性，是倫理審查的空間關(guān)系和空間順序。于是，“程序乃是具有一定時(shí)間和空間順序的行為過程，是具有一定時(shí)空順序的行為過程?！盵5]785第三，程序是做出決定的行為過程。法律程序是做出法律決定的行為過程，如是否構(gòu)成某種犯罪，應(yīng)處什么刑罰，倫理程序就是做出道德決斷的行為過程。這里的道德決斷是指做出“某一行為是否合乎倫理原則和道德規(guī)范”，乃至“一個(gè)人的道德素質(zhì)狀況如何”的決定，因此，倫理程序至少應(yīng)該包括倫理決策、道德辯護(hù)、倫理審查以及道德評(píng)價(jià)等程序。

1.2 何謂程序倫理

程序倫理問題并非一般的“應(yīng)該做什么”和“應(yīng)該如何做”的倫理問題，而是做出道德決斷是否符合倫理的問題。因此，所謂程序倫理，就是做出倫理決斷的行為過程倫理，是具有一定時(shí)空順序地做出倫理決斷的行為過程倫理；行為過程與行為結(jié)果對(duì)應(yīng)，于是，與程序倫理對(duì)應(yīng)的便是結(jié)果倫理或?qū)嶓w倫理。例如，“倫理審查是一個(gè)程序性倫理原則”[6]215。倫理審查程序倫理要求倫理委員會(huì)在醫(yī)學(xué)倫理審查過程中要遵循有關(guān)倫理要求，例如，倫理委員會(huì)的任何委員有利益沖突要回避，委員不能審查自己的項(xiàng)目，委員會(huì)要依據(jù)倫理原則和具體標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審查并做出決定，等等。通過合乎倫理的醫(yī)學(xué)倫理審查，即程序倫理，便可以導(dǎo)致涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目合乎倫理的結(jié)果。

任何行為過程都是為了達(dá)到一定的行為結(jié)果，需要采取一定的方式方法：預(yù)期達(dá)到的結(jié)果是目的，行為過程中采取的方式方法便是手段。行為手段是外在的、可見的，屬于形式范疇，所以程序倫理和行為過程倫理，便是行為手段倫理，是形式倫理范疇；行為目的則是內(nèi)在的、不可見的，屬于內(nèi)容和實(shí)質(zhì)范疇，故行為結(jié)果和目的倫理，便是內(nèi)容倫理和“實(shí)質(zhì)倫理”。因此，程序倫理便是保證行為目的和結(jié)果合乎道德的倫理，是保證行為合乎道德的倫理，是保證人們遵循“應(yīng)該做什么”和“應(yīng)該如何做”道德規(guī)范的倫理。這便是邱先生所言的“程序性倫理問題和程序倫理學(xué)”以及“實(shí)質(zhì)性倫理問題和實(shí)質(zhì)倫理學(xué)”的真正內(nèi)涵。

1.3 程序倫理的價(jià)值

生命倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)無疑非常重視道德和倫理，即“應(yīng)該做什么”和“應(yīng)該如何做”的實(shí)質(zhì)倫理問題。生命倫理學(xué)的“重點(diǎn)放在探究行動(dòng)的規(guī)范：應(yīng)該做什么、不應(yīng)該做什么和應(yīng)該如何做”[7]；“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究和關(guān)注醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展、臨床診療實(shí)踐和衛(wèi)生保健制度建設(shè)中的倫理和道德問題”[8]。而程序倫理是做出倫理決斷的行為過程倫理，是保證人們遵循“應(yīng)該做什么”和“應(yīng)該如何做”等道德規(guī)范的倫理。因此，在一般情況下，程序倫理有利于道德規(guī)范的實(shí)現(xiàn)，有利于實(shí)質(zhì)倫理的實(shí)現(xiàn)。

當(dāng)然，可能有的程序倫理不利于實(shí)質(zhì)倫理的實(shí)現(xiàn)，例如，“禁止侵犯?jìng)€(gè)人隱私”也是重要的程序倫理，眾所周知，在很多情形下，卻“會(huì)成為查明真相和到達(dá)結(jié)果公正的障礙”[5]787，反而“侵犯?jìng)€(gè)人隱私”有利于查明事實(shí)真相，達(dá)到結(jié)果公正，但“侵犯?jìng)€(gè)人隱私”顯然是不道德的程序，違背倫理。那么此時(shí)人們是否應(yīng)該放棄程序倫理？筆者認(rèn)為，即使如此，我們也不應(yīng)放棄程序倫理。這是因?yàn)椋环矫?，“禁止侵犯?jìng)€(gè)人隱私”的程序倫理本身具有重要的內(nèi)在價(jià)值，即能夠滿足對(duì)人的尊重的需要。有人稱之為“程序價(jià)值”：“程序價(jià)值是指我們據(jù)以將一項(xiàng)法律程序判斷為好程序的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，而這種價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)要獨(dú)立于程序可能具有的任何‘好結(jié)果效能’之外?！盵9]另一方面，盡管“禁止侵犯?jìng)€(gè)人隱私”的程序倫理比侵犯?jìng)€(gè)人隱私(不符合倫理)往往更能夠?qū)е陆Y(jié)果公正，但無疑是極為例外的特殊現(xiàn)象，因此，“程序公正，總體說來，必定導(dǎo)致結(jié)果公正?！盵5]789于是，“程序公正對(duì)于結(jié)果公正具有總體的優(yōu)先性。這就是法律格言‘程序優(yōu)先于權(quán)利’(process before right)和‘公正優(yōu)先于真實(shí)’(justice before truth)以及 ‘程序是法律的心臟之真諦’?！盵5]790“程序倫理具有優(yōu)先性”給我們的啟示是：當(dāng)實(shí)質(zhì)倫理的某些倫理原則之間發(fā)生沖突，引發(fā)倫理爭(zhēng)議和難題時(shí)，程序倫理能夠幫助我們找到破解爭(zhēng)議和難題的途徑。

2 新冠肺炎疫情防控遭遇和引發(fā)的倫理爭(zhēng)議與難題

這次新冠肺炎疫情無疑是新中國(guó)建立以來空前的一次突發(fā)公共衛(wèi)生事件，也是“自聯(lián)合國(guó)成立以來我們共同面對(duì)的最大考驗(yàn)”[10]，新冠肺炎疫情防控是一項(xiàng)公共衛(wèi)生工作。公共衛(wèi)生工作引發(fā)的倫理問題主要包括：第一，“個(gè)人權(quán)利與公共善的沖突”[11]無疑是最為突出的倫理問題。為了維護(hù)公共衛(wèi)生，限制個(gè)人權(quán)利是可以得到倫理辯護(hù)的。這里的個(gè)人權(quán)利主要包括人們的自由權(quán)、自主權(quán)、健康權(quán)、隱私權(quán)以及財(cái)產(chǎn)權(quán)等。為了公共利益，疫情防控時(shí)會(huì)在一定程度上限制個(gè)人的上述權(quán)利，而問題的復(fù)雜性在于個(gè)人權(quán)利應(yīng)該限制到什么程度？第二，公共衛(wèi)生工作引發(fā)的倫理問題還包括“不同的個(gè)人權(quán)利以及利益之間的沖突”以及“不同的公共善之間的沖突”。前者是如何處理服務(wù)對(duì)象的健康利益與非健康利益之間的關(guān)系[12]，如治療新冠肺炎需要住院隔離，避免感染需要居家隔離，這樣做維護(hù)了健康但限制了自由。后者涉及公共健康利益與經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)生活之間的關(guān)系，以及人們的當(dāng)下健康利益與長(zhǎng)遠(yuǎn)健康利益之間的關(guān)系等。如控制疫情需要封鎖疫區(qū)、關(guān)閉國(guó)境，但這會(huì)嚴(yán)重影響經(jīng)濟(jì)和社會(huì)生活；公共衛(wèi)生重在預(yù)防，防患于未然，但效果需要經(jīng)過一段時(shí)間才能顯現(xiàn)，且效益巨大而又不容易估量，那么，到底應(yīng)該確定怎樣的“防與治”的策略？

上述公共衛(wèi)生中的倫理難題在新冠肺炎疫情防控中同樣有所體現(xiàn)，但這次疫情既不同于日常的傳染病防控，也與曾經(jīng)的SARS、禽流感、中東呼吸綜合征和埃博拉病毒疫情有所不同，表現(xiàn)在：(1)新冠肺炎是一種全新的傳染病，存在諸多未知；(2)傳染性強(qiáng)、危害大、傳播速度快且規(guī)模大，截至4月10日，除中國(guó)以外，全球211個(gè)國(guó)家和地區(qū)確診病例150多萬，死亡9萬多人；(3)隱性傳播?！蹲匀弧冯s志3月20日發(fā)表題為《隱性新冠病毒感染可能引發(fā)新的疫情》的文章，指出30%～60%的新冠病毒感染者無癥狀或者癥狀輕微，但他們傳播病毒的能力并不低[13]。這些特點(diǎn)決定著在這次疫情防控中如下難題表現(xiàn)得非常突出。

2.1 積極防控是否應(yīng)該和值得

疫情暴發(fā)后，當(dāng)然應(yīng)該采取積極的防控措施，即所謂的抑制策略(suppression)，這似乎是不容質(zhì)疑的選擇。但是，或許由于人們對(duì)疫情的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，例如，美國(guó)總統(tǒng)特朗普曾經(jīng)“將新冠肺炎看成是普通的流感，責(zé)備相關(guān)專家大驚小怪，嚇壞了美國(guó)人民”[14]。或者某些西方國(guó)家擔(dān)心經(jīng)濟(jì)下滑，救市救企考量重于疫情防控[15]。美國(guó)在疫情初期采取“不檢測(cè)、不確診，則無疫情”的“鴕鳥政策”[16]。瑞典也直接宣布“四不抗疫”：不檢測(cè)、不隔離、不收治、不公布[17]。而英國(guó)則基于“群體免疫”這個(gè)科學(xué)概念[18]，同時(shí)考慮到英國(guó)的防疫體系的超負(fù)荷運(yùn)行，提出“群體免疫”的政策設(shè)想，并采取所謂的“緩解策略(mitigation)”。

這一政策主張是由英國(guó)政府首席科學(xué)顧問帕特里克·瓦蘭斯教授于2月13日提出的[19]，他認(rèn)為如果60%以上的人感染新冠病毒，就能夠建立群體免疫力；相反，如果采取非常嚴(yán)厲的防控措施，當(dāng)解除這些措施時(shí)，疫情就會(huì)反彈。因此，政府當(dāng)時(shí)能做的、最合理、最恰當(dāng)?shù)拇胧?，就是通過輕癥患者自我隔離，保持接觸距離等，與此同時(shí)也需要有人被感染并產(chǎn)生抗體。當(dāng)時(shí)，英國(guó)首相鮑里斯宣布，從第一階段的“遏制”進(jìn)入到第二階段的“拖延”，其核心策略是：不嚴(yán)防死守，容忍疫情緩慢進(jìn)展，期待大部分人在隱匿性感染后無癥狀或僅有輕微癥狀，從而在人群中獲得普遍免疫。

當(dāng)然，這一策略遭到學(xué)界和民間的巨大質(zhì)疑和批評(píng)，人們紛紛表示擔(dān)憂，認(rèn)為近乎無情，令人難以理解，是不人道不負(fù)責(zé)的，如同賭博，讓全民冒險(xiǎn)。3月16日，英國(guó)帝國(guó)理工學(xué)院新冠肺炎應(yīng)急小組在線發(fā)表研究報(bào)告：“非藥物干預(yù)措施對(duì)降低新冠肺炎死亡和醫(yī)療資源負(fù)荷的影響”[20]，英美兩國(guó)隨后調(diào)整了防疫策略，美國(guó)開始帶薪休假、加強(qiáng)失業(yè)保險(xiǎn)、提供免費(fèi)病毒檢測(cè)、關(guān)閉美加邊境等。而英國(guó)則采取大面積停課、采取保持“社交距離”等措施。

即便如此，牛津大學(xué)動(dòng)物學(xué)系蘇內(nèi)特拉·古塔普教授團(tuán)隊(duì)發(fā)文指出：截至3月19日，英國(guó)可能有36%～68%的民眾感染新冠病毒，而意大利到3月6日可能有60%～80%的民眾感染，“群體免疫”已經(jīng)在英國(guó)實(shí)現(xiàn)[21]。而就在英國(guó)宣布“封城”兩個(gè)星期后，4月4日，英國(guó)科學(xué)大流行病流感建模工作組主席格雷厄姆·梅德利認(rèn)為，英國(guó)已因封城而“陷入困境”，政府需要重新考慮“群體免疫”[22]。

2.2 防控措施限制人們的權(quán)利是否適度

這次新冠肺炎疫情是二戰(zhàn)后人類遭遇的最大的公共衛(wèi)生危機(jī)，人們也采取了人類疫病史上空前的、最大規(guī)模、最嚴(yán)格的非醫(yī)療干預(yù)防控措施。國(guó)內(nèi)從早期武漢封城到湖北某些地區(qū)封閉社區(qū)和村莊，即所謂的“戰(zhàn)時(shí)管制”[23]；從全國(guó)各地采取交通管制、交通防疫、隔離疑似病例和確診病例，普遍篩檢，到社區(qū)村莊限制出入、停工停業(yè)、關(guān)閉學(xué)校和娛樂場(chǎng)所、禁止公眾集會(huì)、禁止進(jìn)入和外出旅游、流動(dòng)人口健康檢查；從全面停課不停學(xué)、場(chǎng)所出入需刷健康碼，到國(guó)際疫情暴發(fā)后，全部入境旅客隔離14天，直至?xí)和３钟兄袊?guó)簽證或居留許可的外國(guó)人入境，等等，不一而足。這些疫情防控措施有的屬于全國(guó)統(tǒng)一部署，有的是地方政府設(shè)置，還有的是某個(gè)社區(qū)、村莊、單位私自采取。國(guó)際上許多國(guó)家發(fā)布強(qiáng)制“居家令”，要求市民除生活所需“基本”活動(dòng)外，待在家中不要外出，違者將受到處罰；為了防控疫情，犧牲一定社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。國(guó)際奧委會(huì)主席巴赫就呼吁：“不能優(yōu)先考慮經(jīng)濟(jì)，人類面臨前所未有的危機(jī)。”[24]暫停公路口岸、大量大幅縮減國(guó)際航班，強(qiáng)制入境人員必須集中隔離，甚至關(guān)閉國(guó)境[25]等。其防控用意和目的無可厚非，但這些措施到底應(yīng)該在什么情況下實(shí)施，到底應(yīng)該實(shí)施到什么程度，甚至措施的實(shí)施本身是否合適等，值得反思和討論。

有的措施缺乏法律依據(jù)。例如，對(duì)于新冠肺炎非確診患者、疑似患者及密切接觸者，實(shí)施強(qiáng)制隔離。因?yàn)楦鶕?jù)《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定，予以隔離治療的應(yīng)該僅是新冠病毒病的病人、病原攜帶者和疑似病人，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的病人、病原攜帶者、疑似病人的密切接觸者，只是在指定場(chǎng)所進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察和采取其他必要的預(yù)防措施。

有的措施簡(jiǎn)單、粗暴，任性執(zhí)法涉嫌侵犯公民或法人的某些合法權(quán)利。例如，以歧視性態(tài)度和語言對(duì)待某些居民，對(duì)發(fā)現(xiàn)來自湖北的居民進(jìn)行“懸賞”排查等，涉嫌侵犯公民人格尊嚴(yán)；武漢某職業(yè)學(xué)院在將學(xué)生宿舍改造成臨時(shí)醫(yī)療點(diǎn)的過程中，擅自將學(xué)生的個(gè)人物品清空，涉嫌侵犯公民財(cái)產(chǎn)權(quán)；行政執(zhí)法人員闖進(jìn)家中對(duì)打牌、打麻將的人群進(jìn)行驅(qū)散，涉嫌侵犯公民住宅權(quán)；將密切接觸者的姓名、身份證號(hào)、手機(jī)號(hào)、住址等信息集中發(fā)布在社交媒體，涉嫌侵犯公民隱私權(quán)[26]。

有的措施屬于過度防疫，缺乏正當(dāng)性，經(jīng)不起推敲和反思。例如，所在小區(qū)發(fā)現(xiàn)疑似病例，就將整個(gè)小區(qū)封閉；以便于監(jiān)督的名義，通過技術(shù)手段追蹤某些人員的流動(dòng)信息；還有挖溝斷路、拘留提前復(fù)工人員等等?？赡苡腥苏J(rèn)為，空前的疫情當(dāng)然應(yīng)該采取非常的措施，即使突破有關(guān)法律規(guī)定，凡是有利于疫情防控的舉措都是值得采取的；缺乏法律依據(jù)可在疫情后完善法律；侵犯公民的權(quán)利可以得到諒解，但筆者認(rèn)為這些做法不足取。

2.3 衛(wèi)生資源到底應(yīng)該如何公正分配

相對(duì)于人們的醫(yī)療需要，衛(wèi)生資源永遠(yuǎn)是短缺的。公正分配醫(yī)療衛(wèi)生資源是一個(gè)重要的倫理原則，它要求“基本醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)利完全平等”和“非基本醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)利合理差等”[6]101?；诠瓌t，一個(gè)國(guó)家或地區(qū)根據(jù)人們的日常醫(yī)療需求來配置有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生資源。但是，在發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，例如暴發(fā)傳染病疫情，難免就會(huì)出現(xiàn)國(guó)內(nèi)一定地區(qū)、全國(guó)乃至全球某些區(qū)域的人員、設(shè)施設(shè)備、藥品、防疫物資的嚴(yán)重匱乏。此時(shí)，衛(wèi)生資源的公正分配問題就會(huì)更加突出，在這里我們暫且不討論疫情防控會(huì)嚴(yán)重?cái)D兌人們常規(guī)的醫(yī)療需求。

在這次疫情暴發(fā)早期，武漢市以及湖北省部分地區(qū)就面臨這種嚴(yán)峻局面。醫(yī)療衛(wèi)生資源遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需要，公眾缺乏口罩和消毒藥品，醫(yī)院嚴(yán)重缺乏防護(hù)服、病床、藥品、呼吸機(jī)等，武漢市的醫(yī)院無法滿足人們的就診需要。當(dāng)然，很快通過從全國(guó)調(diào)配醫(yī)療物資、調(diào)遣醫(yī)療隊(duì)、火速建成火神山和雷神山醫(yī)院、開辟大量方艙醫(yī)院，做到了“應(yīng)收盡收”和“應(yīng)治盡治”。

但之后隨著疫情在全球的多點(diǎn)暴發(fā)和持續(xù)蔓延，疫情嚴(yán)重國(guó)家和地區(qū)同樣遭遇衛(wèi)生資源的嚴(yán)重短缺問題。3月26日，意大利已有6 205名醫(yī)務(wù)人員感染新冠病毒，約占全國(guó)總確診病例的9%[27]。4月7日，西班牙已有約19 400名醫(yī)務(wù)人員確診感染新冠病毒，大概占確診病例總數(shù)的14%[28]，使醫(yī)務(wù)人員本來就嚴(yán)重短缺的狀況火上澆油。

3月27日，美國(guó)成為全球確診人數(shù)最多的國(guó)家。美國(guó)是世界上醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)充足的國(guó)家，面對(duì)疫情同樣也會(huì)面臨著醫(yī)療衛(wèi)生資源的嚴(yán)重缺乏。美國(guó)疾控中心預(yù)測(cè)在新冠肺炎疫情大流行期間，將有240萬～2 100萬美國(guó)民眾需要住院治療。無論哪種模型預(yù)測(cè)的住院人數(shù)，都已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了美國(guó)醫(yī)療資源的上限[29]。

面對(duì)醫(yī)療資源的嚴(yán)重不足，優(yōu)先救治哪些病人就成為一個(gè)棘手的倫理問題。在意大利，由于醫(yī)療資源不足，醫(yī)生不得不根據(jù)病人的年齡、健康狀況以及病人從重癥監(jiān)護(hù)室出來后的恢復(fù)能力，進(jìn)行選擇救治[30]，醫(yī)生無奈放棄一些65歲以上的老年病人，優(yōu)先為年輕病人和情況樂觀的病人治療[31]。在西班牙，重癥監(jiān)護(hù)病房面臨病床嚴(yán)重不足，他們不得不平衡技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和道德標(biāo)準(zhǔn)，只能選擇救治希望更大的病人，醫(yī)院還會(huì)謹(jǐn)慎評(píng)估預(yù)期壽命低于2年的病人，當(dāng)面對(duì)兩名癥狀相似的病患，醫(yī)院將優(yōu)先考慮預(yù)期壽命更高的一位[32]。如果一家醫(yī)院的呼吸機(jī)數(shù)量告急，他們根據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)來決定要治療哪些病人？美國(guó)約翰斯·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)副教授Lee Daugherty Biddison接受采訪時(shí)，回答了他們團(tuán)隊(duì)的做法[33]：應(yīng)考慮挽救最多生命和壽命余年，并考慮病人個(gè)體已經(jīng)經(jīng)歷了多少生命階段及其未來可能會(huì)發(fā)生什么。病人的年齡僅是次要的考慮因素，只有在無法根據(jù)生存可能性或生存率進(jìn)行區(qū)分時(shí)，才會(huì)發(fā)揮作用。

3 破解新冠肺炎疫情倫理難題的程序倫理策略

破解上述倫理難題，人們自然會(huì)依靠某些實(shí)質(zhì)性的倫理原則，這些原則可以從國(guó)際、國(guó)內(nèi)發(fā)布的有關(guān)倫理文件，甚至疫情期間某些組織發(fā)布的共識(shí)或指南中找到。例如聯(lián)合國(guó)教科文組織國(guó)際生命倫理委員會(huì)和教科文組織世界科學(xué)技術(shù)知識(shí)倫理委員會(huì)發(fā)布的《關(guān)于COVID-19的聲明：全球生命倫理學(xué)的考量》，世界衛(wèi)生組織的《傳染病暴發(fā)倫理問題管理指南》，中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì)人文護(hù)理專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《重大傳染病疫情防控護(hù)理倫理專家共識(shí)(征求意見稿)》，以及部分專家聯(lián)合發(fā)布的《2019冠狀病毒病倫理審查的專家共識(shí)》《重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)臨床研究倫理指南》等。這些倫理原則包括效用原則、公正原則、尊重原則、互助原則、社會(huì)參與原則、社會(huì)公益原則、不歧視和不污名化原則、尊重人的脆弱性和人格完整的原則、健康相關(guān)的個(gè)人責(zé)任原則，等等。

筆者認(rèn)為，誠(chéng)然，實(shí)質(zhì)性的倫理原則是我們破解倫理難題的標(biāo)準(zhǔn)，但是，如何適用這些倫理原則，尤其是某些倫理難題正是由于人們遵循不同的倫理原則導(dǎo)致的，如何破解倫理難題，我們不能僅僅拘泥于這些實(shí)質(zhì)性倫理原則，而是應(yīng)探尋其他路徑。遵循程序性倫理原則就是一個(gè)有效途徑。“有些醫(yī)學(xué)倫理難題，遵循一定的程序可以解決”[34]。例如，日常在對(duì)癌癥病人進(jìn)行診治時(shí)，“既要尊重病人的知情權(quán)又要對(duì)病人保密”是個(gè)倫理難題,我們可以按照如下程序解決：當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人得了癌癥的時(shí)候，如果告訴病人會(huì)使之受到打擊或帶來其他不良影響，就首先對(duì)病人保密，但這并不意味著永遠(yuǎn)不告知病人這一情況，不尊重病人的知情權(quán)，醫(yī)務(wù)人員可以把握恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)、選擇恰當(dāng)?shù)膱?chǎng)合、采取合適的方式告知病人。同樣，破解上述疫情防控倫理難題，實(shí)際上就是尋求平衡個(gè)人權(quán)利與公共善之間、個(gè)人的不同權(quán)利以及利益之間、不同的公共善之間的平衡點(diǎn)，就是尋找防控措施的合適之度、人們權(quán)利的限制之度、衛(wèi)生資源分配的公正之度以及救治的優(yōu)先之度等。而要找到這些“平衡點(diǎn)”和“度”，程序倫理要求人們通過倫理行為決策與辯護(hù)、倫理審查與評(píng)價(jià)等程序，而且在這些程序中遵循一定的倫理要求。筆者在此初步闡釋如下三點(diǎn)程序倫理要求。

3.1 決斷信息應(yīng)該公開與透明

信息是倫理決策與辯護(hù)、倫理審查與評(píng)價(jià)等程序順利進(jìn)行的基礎(chǔ)，缺乏信息或信息不足，無法正常開展上述倫理決斷。在本次疫情防控中，許多倫理難題的產(chǎn)生正是緣于疫情信息以及疫情防控政策措施的形成過程不夠公開和透明。例如，國(guó)內(nèi)疫情初期，由于缺乏預(yù)警、透明度不高，導(dǎo)致武漢疫情暴發(fā)，形成優(yōu)先救治之難；國(guó)際疫情暴發(fā)后，某些國(guó)家的民眾對(duì)疫情的嚴(yán)重性不夠了解，甚至被官方或輿論誤導(dǎo)，導(dǎo)致不檢測(cè)就無疫情的“鴕鳥政策”和所謂的“群體免疫”，形成是否積極防疫之難。對(duì)此，程序倫理要求：第一，應(yīng)及時(shí)公布國(guó)內(nèi)外累計(jì)確診病例、每日新增病例、危重病例、死亡病例、治愈病例、境外輸入病例等疫情信息；第二，最大程度公布防疫舉措形成的依據(jù)、過程和理由等政策信息。另外，有關(guān)疫情學(xué)術(shù)報(bào)告的在線及時(shí)發(fā)表，對(duì)于政策的倫理決策發(fā)揮了重要作用。例如3月16日，英國(guó)帝國(guó)理工學(xué)院新冠肺炎應(yīng)急小組發(fā)布的“非藥物干預(yù)措施對(duì)降低新冠肺炎死亡和醫(yī)療資源負(fù)荷的影響”研究報(bào)告[20]，就影響了某些國(guó)家放棄“緩解策略”而采取“抑制策略”進(jìn)行積極防疫。

3.2 決斷措施應(yīng)該溝通與協(xié)商

倫理決策與辯護(hù)、倫理審查與評(píng)價(jià)等倫理決斷會(huì)涉及諸多利益相關(guān)者，程序倫理要求決斷者應(yīng)注意與利益相關(guān)者加強(qiáng)溝通與協(xié)商。某些倫理難題的形成正是由于缺乏必要的溝通與協(xié)商。例如，在本次疫情防控中，許多人對(duì)檢測(cè)、隔離、封鎖、交通檢疫等防疫措施不夠理解，配合防疫不夠積極，國(guó)外某些國(guó)家民眾拒絕佩戴口罩，拒絕居家隔離，形成了限制人們的權(quán)利是否適度之難；國(guó)際疫情防控初期，不同國(guó)家的抗疫政策也不夠同步，例如，美國(guó)就浪費(fèi)了中國(guó)創(chuàng)造的防控疫情窗口期[35]，形成了積極防疫是否應(yīng)該和值得之難。對(duì)此，程序倫理要求，應(yīng)該加強(qiáng)與利益相關(guān)方的溝通與協(xié)商，使民眾最大程度理解具有爭(zhēng)議性的防疫舉措，就有利于避免和破解上述倫理難題。同樣，國(guó)際間也應(yīng)注意溝通與協(xié)商。我國(guó)就非常注重與國(guó)際社會(huì)的溝通。國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人與許多國(guó)家政要積極溝通防疫事宜。新華社還專門播發(fā)《中國(guó)發(fā)布新冠肺炎疫情信息、推進(jìn)疫情防控國(guó)際合作紀(jì)事》[36]。通過努力，對(duì)疫情的嚴(yán)重性逐漸達(dá)成了共識(shí)。

3.3 倫理決斷應(yīng)經(jīng)評(píng)議與審查

倫理審查是重要的倫理程序。該程序倫理要求倫理審查由獨(dú)立的倫理委員會(huì)按照一定的程序，遵循一定的要求，通過評(píng)議形成審查決定。例如，醫(yī)學(xué)研究倫理要求涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究必須進(jìn)行倫理審查，如果某一項(xiàng)目沒有經(jīng)過倫理審查，即使研究符合所有的實(shí)質(zhì)性倫理原則，該研究也是不符合倫理的。也就是說，如果該研究缺少倫理審查程序，就可以判定該研究有違倫理。在本次疫情防控的過程中，為了探求救治病人的更好方法，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)開展了包括新冠病毒疫苗研發(fā)在內(nèi)的許多臨床研究。在這些人體試驗(yàn)中，存在著受試者與新冠肺炎病人之間的生命健康利益矛盾、受試者生命健康利益與社會(huì)利益之間尖銳矛盾的倫理難題，這就需要通過倫理審查這一程序，不能因?yàn)樾枰o迫就可以不進(jìn)行倫理審查或者使倫理審查打折扣。

在這次疫情防控中，優(yōu)先救治哪些病人也是一個(gè)倫理難題?！耙獯罄t(yī)生哭著選擇該救哪個(gè)病人？”[37]如此的診療決策是多么的無奈與悲涼。此時(shí)，通過倫理決策、倫理辯護(hù)和道德評(píng)價(jià)等程序，公正分配衛(wèi)生資源，同樣可以發(fā)揮評(píng)議和審查的程序倫理作用。例如，約翰斯·霍普金斯大學(xué)的建議是：建立一個(gè)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生組成的單獨(dú)分診小組，他們了解原理和方法，但與日復(fù)一日進(jìn)行或提供護(hù)理的一線醫(yī)生分開。之所以如此，他們認(rèn)為，讓同一個(gè)人同時(shí)做這兩件事會(huì)引起一定程度的道德困擾，對(duì)病床前的護(hù)理人員來說是不公平的[33]。這個(gè)“單獨(dú)分診小組”的設(shè)立以及工作其實(shí)就是遵循程序倫理做出倫理決策。