謝鋒，寧琳

(重慶市涪陵中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 408300)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由于心臟結(jié)構(gòu)改變或心臟發(fā)生功能性缺失導致的心室過度充盈和(或)射血功能損傷的臨床綜合征，由各種心功能惡化、心血管疾病導致[1]。CHF病因復雜，發(fā)病率較高，若不能及時治療，可因心室泵血功能受損誘發(fā)肺循環(huán)與體循環(huán)淤血等癥狀，CHF的臨床特點是左心室代償性擴張或肥厚，神經(jīng)內(nèi)分泌及循環(huán)功能異常，臨床常以呼吸困難、乏力、體液潴留等為主要癥狀，且隨著病情進展，臨床癥狀不斷加重，病情嚴重者直接威脅生命安全[2]。CHF治療期間的并發(fā)癥繁多，隨著疾病進展，心律失常(如心房顫動)的發(fā)生風險不斷增加[3]。

心力衰竭與心房顫動之間存在共同的危險因素與繁雜的內(nèi)在聯(lián)系，兩者可同時存在、互為因果、相互促進。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步和完善，對心力衰竭的研究不斷深入，逐漸認識到心肌重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的分子細胞學基礎，其特征主要表現(xiàn)為①心肌細胞肥大：胚胎基因(收縮蛋白、鈣調(diào)節(jié)基因等)表達均會導致心肌細胞收縮力下降，細胞生存時間縮短；②心肌細胞死亡：心肌細胞死亡是心力衰竭從代償向失代償?shù)霓D(zhuǎn)變；③心肌細胞外基質(zhì)改變：纖維膠原沉積、纖維化、降解不斷增加。此外，神經(jīng)體液內(nèi)分泌系統(tǒng)在心力衰竭過程中發(fā)揮了舉足輕重的作用，各種原因造成腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加，內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌與細胞因子因此被激活，導致心肌重構(gòu)速度加快，心肌損傷不斷加重，心力衰竭進程不斷惡化[4-5]。針對CHF合并心房顫動的治療方法尚不完全統(tǒng)一，治療結(jié)局也不同，目前臨床針對CHF合并心室顫動的系統(tǒng)性治療研究甚少，現(xiàn)就CHF合并心房顫動的治療進展予以綜述。

1 CHF合并心房顫動的病因

1.1中醫(yī)病因 祖國醫(yī)學根據(jù)臨床癥狀將CHF歸納為“喘癥”“心悸”“水腫、痰飲”等，CHF合并心房顫動的病因包括先天不足、外邪侵襲、勞累過度等，始動因素為心氣虛衰，常導致心臟氣血、陰陽失調(diào)，臟腑功能受損，由痰飲、淤血等病理產(chǎn)物堆積所致[6]?！端貑?萎論》提出，心氣是促進血液運行的重要動力因素，在心氣推動下，血液循環(huán)運行至全身臟腑，保障氣血供運，進而維持人體正常生理功能。心主血脈，氣虛則血行乏力，阻滯于下，血水互化、淤積成痰，病理產(chǎn)物——水濕，又作為致病因素加重血瘀，損耗陽氣，使病情加重，最終導致機體出現(xiàn)負性反饋[7-8]。CHF合并心房顫動病位在心，病機復雜，與其他臟腑(肝、脾、腎等)息息相關，故在中醫(yī)治療過程中將患者視為一個整體，抓住病機，辨證施治[9-10]。

1.2西醫(yī)病因 近年來，隨著高血壓、冠心病等心血管疾病發(fā)生率的不斷增加，人口老齡化不斷加重，CHF的發(fā)病率呈上升趨勢[11]。CHF與心房顫動并存、互為因果，一方面，快速心室反應可經(jīng)過細胞外基質(zhì)重塑作用、心肌缺血、鈣通道異常等造成擴張型心肌病；另一方面，心室節(jié)律異常與心房收縮功能下降導致心排血量急劇下降，進而誘發(fā)心力衰竭，而心房的代償性增大與心肌細胞死亡再次增加使心房顫動的發(fā)生風險增加，形成惡性循環(huán)，使CHF合并心房顫動患者的死亡風險急劇升高[12-14]。

2 中醫(yī)治療

2.1中藥治療 陣發(fā)性心房顫動隸屬祖國醫(yī)學中“怔忡、驚悸”等范疇，主要病理機制為陰陽、氣血虧損、心神失養(yǎng)、不安；痰飲阻滯心脈，擾亂心神所致，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為痰飲瘀血、痹阻心脈；氣陰兩虛、心神失養(yǎng)；心脾兩虛、心脈失榮養(yǎng)；虛風內(nèi)動、侵心滯絡等證型。因此，陣發(fā)性心房顫動的治療應以活血通絡、養(yǎng)陰益氣為主[15-16]。張安晶等[17]將60例辨證分型為氣陰兩虛的心力衰竭患者隨機分為西醫(yī)組與中醫(yī)組，西醫(yī)組給予標準心力衰竭藥物治療，中醫(yī)組在西醫(yī)治療基礎上聯(lián)合芪冬白玉湯顆粒劑，與西醫(yī)組相比，治療4周后中醫(yī)組治療效果顯著提高，心功能改善明顯，且無明顯毒副作用。此外，中醫(yī)臨床治療常采用辨證論治，根據(jù)患者疾病分型進行個體化治療，臨床療效顯著，不僅能夠緩解臨床癥狀，還能夠有效改善生活質(zhì)量和預后。張優(yōu)[18]將74例心腎陽虛型慢性心力衰竭患者隨機分為對照組(西醫(yī)治療)與觀察組(西醫(yī)+真武湯加減治療)，真武湯主要由麥冬、赤芍藥、附子、陳皮、丹參、澤瀉、茯苓、葶藶子、炙黨參、炙黃芪等組成，可隨癥加減；對合并原發(fā)性高血壓者，可在真武湯基礎上加用天麻、白芍；自覺心悸者可加用生牡蠣等，治療3個月后，觀察組心功能改善明顯，且不良反應較少，療效優(yōu)于對照組，表明對于心腎陽虛型慢性心力衰竭患者，在西醫(yī)基礎上聯(lián)合真武湯加減治療效果顯著，且不會增加不良反應，可為臨床治療提供良好保障。

2.2針灸、穴位按摩療法 CHF合并心房顫動常好發(fā)于老年人，老年人群多伴有體虛，對癥治療后心功能恢復較慢。機體的體質(zhì)具有可調(diào)性，通過食物、藥物、針灸、按摩等干預手段能夠改善機體失衡狀態(tài)，促進病情康復[19]。以體質(zhì)為本的干預可改善患者精、氣、神；當體質(zhì)發(fā)生良性改變時，臨床癥狀會相應改善，并有利于生活質(zhì)量的提高[20]。穴位刺激利于疏通經(jīng)絡、調(diào)節(jié)身心等，通過按揉特定穴位，能夠顯著改善焦慮、緊張等負性情緒，進而緩解不良情緒誘發(fā)的機體癥狀，縮短治療時間，提高治療效果[21]。丁峰和陳金堂[22]的研究顯示，觀察組(常規(guī)口服芪藶強心膠囊+按摩百會、風馳、太陽、足三里、關元等穴位+太極養(yǎng)生功訓練)治療3個月后患者心功能、6 min步行試驗距離改善較對照組(常規(guī)口服芪藶強心膠囊+按摩百會、風馳、太陽、足三里、關元等穴位)明顯。

3 西醫(yī)治療

3.1心臟再同步化治療 CHF合并心房顫動的治療模式從生物力學向神經(jīng)體液轉(zhuǎn)變，旨在改善患者預后，諸多接受最佳藥物治療終末期心力衰竭患者的生存質(zhì)量仍堪憂，故尋找全新有效的治療方法尤為重要[23]。心臟再同步化治療起源于20世紀90年代，是心力衰竭治療的里程碑，心臟再同步化能夠恢復房室、室間與室內(nèi)的同步性，有效提高心臟做功效率，進而改善機體心功能[24]。心臟再同步化治療的療效取決于心臟能否獲得較好的雙室起搏，并恢復生理起搏，心房顫動患者房室同步性喪失，無法重建房室協(xié)同起搏，常伴發(fā)不穩(wěn)定的快速心室率，即使設置了起搏心律，兩者的相互影響仍可能導致治療失敗，在房室結(jié)消融術(shù)中利用穩(wěn)定心率替代心房顫動律，有助于提高心臟再同步化治療的效果[25-26]。湯雪柏等[27]的研究顯示，心臟再同步化治療可有效改善CHF患者的心功能，患者獲益較大。

3.2導管消融治療 心房顫動可導致心房的解剖及電重構(gòu)，臨床表現(xiàn)為心房擴大，微結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為心肌細胞肥大、變性、心肌纖維序列紊亂、間質(zhì)纖維化等，其中心肌間質(zhì)纖維化是誘發(fā)心房顫動以及心房顫動維持的重要原因[28-29]。持續(xù)性CHF合并心房顫動患者的預后常不理想，而恢復竇性心律是治療的理想目標，長期服用抗心律失常藥物患者的臨床獲益率有限，實際應用價值不高[30-31]。因此，積極有效的措施對改善CHF合并心房顫動患者預后尤為重要。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，導管消融在心力衰竭合并心房顫動治療的應用逐漸廣泛。研究表明，抗心律失常藥物聯(lián)合射頻消融技術(shù)是心力衰竭合并心房顫動的一線治療方案，與單純抗心律失常藥物治療相比，抗心律失常藥物聯(lián)合射頻消融技術(shù)可提高患者左心功能，改善臨床心力衰竭癥狀，遠期療效較好，轉(zhuǎn)復成功率較高[32]。導管消融利于部分持續(xù)性心房顫動合并心力衰竭患者轉(zhuǎn)復竇性心律，導管消融治療的療效不依賴于任何抗心律失常藥物，并可避免因服用抗心律失常藥物導致的不良反應[33]。左心房內(nèi)的消融范圍過大患者可能存在一定風險，如出現(xiàn)腦卒中、心臟壓塞等不良事件，應根據(jù)患者個體情況，在保障安全前提下，利用導管消融技術(shù)幫助患者恢復竇性心律[34]。史力生等[35]比較了射頻導管消融術(shù)與非射頻導管消融術(shù)的療效，發(fā)現(xiàn)射頻導管消融術(shù)能有效改善心力衰竭合并心房顫動患者的左心房內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑及射血分數(shù)，表明射頻導管消融術(shù)的臨床療效顯著，患者獲益較高。汪麗麗等[36]研究顯示，觀察組(射頻消融節(jié)律控制治療)治療后心功能指標優(yōu)于對照組(抗凝治療+藥物室率控制)；隨訪6個月后，觀察組腦梗死、心房顫動等復發(fā)率降低，表明射頻消融的節(jié)律控制療效較佳，有助于改善心功能，減少心腦血管不良事件的發(fā)生。

3.3抗凝治療 CHF患者因血液瘀滯或促凝因子激活，再加上CHF患者合并心房顫動，罹患血栓栓塞的風險顯著升高，因此盡早抗凝治療對防治栓塞十分重要[37]。諸多臨床風險因素將直接增加CHF患者抗凝治療過程中的出血風險，因此在抗凝治療前，對患者實施嚴格的出血風險評估十分必要。加拿大心血管指南、歐洲心臟節(jié)律協(xié)會均推薦使用HAS-BLED評分評估患者出血風險，HAS-BLED≤2分，出血風險較低；HAS-BLED≥3分，出血風險較高[38]。但使用該評分系統(tǒng)的目的并不是提示出血風險較高的患者不可以使用抗凝治療，而是幫助臨床醫(yī)師更加全面地了解患者的出血風險度，應謹慎對待，及時采取高效措施糾正未被控制的造成出血的危險因素，如血壓控制不理想、不良生活習慣(飲酒)等，針對高危出血風險患者是否接受抗凝治療，應根據(jù)個體情況采取針對性的抗凝措施[39]。

抗凝藥物分為維生素K拮抗劑與新型口服抗凝藥兩大類，華法林屬于雙香豆類抗凝劑，主要通過對抗機體內(nèi)的維生素K阻斷凝血因子羥基化，起到抗凝作用，可用于心房顫動患者腦卒中的預防；但華法林代謝受多重因素(藥物、飲食等)的影響，其中合并肝腎功能衰竭患者的凝血功能波動明顯，易伴發(fā)嚴重并發(fā)癥，故應嚴格檢測華法林抗凝治療患者的凝血功能，避免出血性風險，但長期治療的費用較高，患者治療依從性有限，故影響了華法林的臨床普及[40]。新型口服抗凝藥物使用過程中不需要監(jiān)測凝血功能，治療劑量根據(jù)患者年齡、腎功能等情況進行適當調(diào)整，預防血栓栓塞的安全性較華法林高[41]。利伐沙班是一種新型抗凝藥物，通過抑制Xa因子發(fā)揮抗凝作用，且對血小板的影響較小，具體抗凝作用表現(xiàn)為：通過阻斷凝血酶原生成的級聯(lián)放大反應終止凝血瀑布的內(nèi)源性與外源性作用，達到抗凝作用，能夠有效控制血栓形成。利伐沙班經(jīng)口服4 h內(nèi)達到血藥濃度高峰，絕對生物利用度高達80%以上，代謝產(chǎn)物均經(jīng)腎臟或肝膽系統(tǒng)，具有較高的安全性與有效性[42]。王璇等[43]研究指出，將157例接受心房顫動射頻導管消融治療的低、中危心房顫動患者分為利伐沙班組(n=57，每次10 mg，每日2次)、華法林組(n=100，每日3～6 mg)，根據(jù)患者情況適時調(diào)整用藥劑量，治療2個月后發(fā)現(xiàn)，兩組均未發(fā)生血栓栓塞、大出血事件，但利伐沙班組不明顯出血事件的發(fā)生率低于華法林組[5.26%(3/57)比11.00%(11/100)]，表明利伐沙班用于低、中危心房顫動患者射頻導管消融后抗凝治療的安全性和有效性較好。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

慢性心力衰竭合并心房顫動的西醫(yī)治療具有一定的局限性，目前針對心力衰竭病理機制的研究尚無突破性進展，西藥治療的相關研究也已進入平臺期，在抑制神經(jīng)內(nèi)分泌基礎上聯(lián)合藥物治療存在一定的局限性，且非藥物治療因技術(shù)、費用、適應證等各種原因?qū)е轮委熗茝V的難度較大[44]。祖國醫(yī)學對心力衰竭合并心房顫動病機、證候等的認知現(xiàn)已取得較大進步，多種藥方與中藥制劑治療心力衰竭合并心房顫動的臨床療效已被證實，中西醫(yī)結(jié)合治療已成為我國心力衰竭治療的主要方案[45]。王越和戴小華[46]對1 459例心力衰竭患者的Meta分析得出，與單純西藥治療相比，西藥聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊可有效減少心房顫動發(fā)作頻次，提高患者左心室射血分數(shù)，縮小左心房內(nèi)徑，延長患者6 min步行距離，表明西藥聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊能夠顯著改善心功能，提高患者生活質(zhì)量。

5 小 結(jié)

抗心律失常結(jié)合抗凝治療是臨床CHF合并心房顫動的根本治療原則，針對抗心律失常的治療，首選藥物或藥物優(yōu)化治療，當治療效果未達到預期時，可選擇心臟再同步治療或聯(lián)合射頻導管消融治療。因此，對于CHF合并心房顫動的治療方法不限于單一治療，應結(jié)合個體差異、合并癥、依從性及患者個人意愿等，聯(lián)合多種治療方法制訂個體化治療方案，以有效改善患者預后。隨著臨床研究的不斷深入以及各種先進設備和治療方法的出現(xiàn)，CHF合并心房顫動的治療方法不斷改進、療效逐漸提高，將為患者帶來更多臨床獲益。