邵珣，朱海濤，張禮榮，王冬青

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院影像科,江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

結(jié)直腸癌是起源于結(jié)直腸黏膜上皮的惡性腫瘤，是臨床最常見的惡性腫瘤之一。研究數(shù)據(jù)顯示，世界范圍內(nèi)每年新發(fā)結(jié)直腸癌病例約為140萬，因結(jié)直腸癌死亡的人數(shù)為70萬；結(jié)直腸癌是美國癌癥致死的第二大病因，發(fā)病率高達(dá)6%；結(jié)直腸癌患者的預(yù)后取決于分期，整體的5年生存率為40%～60%[1]。結(jié)直腸癌發(fā)病率較高，隨著人們生活環(huán)境等因素的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病呈年輕化趨勢。在我國結(jié)直腸癌為臨床常見的惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率分別居惡性腫瘤的第四位和第五位[2]。

結(jié)直腸癌的臨床治療方案較多，主要包括手術(shù)治療、放療、化療等。臨床上診斷方法主要有直腸指診、內(nèi)鏡檢查、活檢、影像學(xué)檢查、血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢查等。術(shù)前對結(jié)直腸癌的準(zhǔn)確定位與分期診斷至關(guān)重要，與治療效果和預(yù)后情況密切相關(guān)[3-4]。影像學(xué)技術(shù)在結(jié)直腸癌的診斷中具有明顯的優(yōu)勢及應(yīng)用價值。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，結(jié)直腸癌的死亡率有所降低，通過影像學(xué)技術(shù)能夠?qū)Σ∏檫M(jìn)行術(shù)前評估，有助于指導(dǎo)治療和評價預(yù)后，優(yōu)化病程管理。光學(xué)結(jié)腸鏡、CT虛擬結(jié)腸鏡、磁共振結(jié)腸鏡、超聲內(nèi)鏡、CT、磁共振成像等技術(shù)在明確結(jié)直腸癌病灶特征方面具有重要價值[5-6]。現(xiàn)就結(jié)直腸癌影像學(xué)診斷的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床結(jié)直腸癌診斷方法的選擇提供參考。

1 結(jié)直腸癌早期診斷

1.1光學(xué)結(jié)腸鏡 傳統(tǒng)光學(xué)結(jié)腸鏡廣泛應(yīng)用于臨床，應(yīng)用該方法獲取的病理標(biāo)本的診斷結(jié)果被視為結(jié)直腸癌早期診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。光學(xué)結(jié)腸鏡篩查的普及也降低了結(jié)直腸癌的發(fā)生率，光學(xué)結(jié)腸鏡不僅能夠獲取目標(biāo)病理標(biāo)本，還可以完成腸息肉的摘除術(shù)。此外，光學(xué)結(jié)腸鏡的檢查結(jié)果還可以對患者進(jìn)行危險程度分層。因此，光學(xué)結(jié)腸鏡在結(jié)直腸癌早期的診斷中具有重要價值。目前，臨床上結(jié)直腸癌的主要診斷方法包括光學(xué)結(jié)腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、糞便隱血試驗等。影響糞便隱血試驗檢測結(jié)果的因素較多，如飲食因素、疾病因素等。因此，糞便隱血試驗在大規(guī)模無癥狀人群中的應(yīng)用范圍并不廣泛。乙狀結(jié)腸鏡的臨床應(yīng)用也有一定的局限性，存在漏診或誤診的可能，在結(jié)直腸癌中診斷效能較低。光學(xué)結(jié)腸鏡雖然在結(jié)直腸癌診斷中的敏感性和特異性均較高，但操作本身存在一定的侵入性，為確保檢測結(jié)果的有效性，采用光學(xué)結(jié)腸鏡進(jìn)行檢查前需要進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備。檢查過程中因視角狹小，因此操作中對技巧的專業(yè)性要求較高，也存在腸穿孔的風(fēng)險，光學(xué)結(jié)腸鏡作為大規(guī)模無癥狀人群篩查手段的接受率較低[8]。

1.2CT虛擬結(jié)腸鏡 CT虛擬結(jié)腸鏡又稱CT結(jié)腸成像技術(shù)，是由Vining等于1994年首次提出的虛擬現(xiàn)實影像技術(shù)，主要原理是通過CT薄層掃描圖像，分割并重建受檢查者的結(jié)腸三維結(jié)構(gòu)，便于醫(yī)師通過觀察結(jié)腸腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)可疑病灶[9]。CT虛擬結(jié)腸鏡能夠在重建的結(jié)腸腔內(nèi)的任意位置和視角進(jìn)行查看，檢查時間短，受檢查者的耐受性較高，但操作前同樣需要進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，并存在X線輻射的風(fēng)險[10]。2008年，美國多家胃腸病協(xié)會與放射學(xué)會共同推薦將CT虛擬結(jié)腸鏡作為結(jié)直腸癌篩查的重要手段之一[11]。2016年，美國癌癥學(xué)會建議50歲以上的人群每年進(jìn)行一次CT虛擬結(jié)腸鏡檢查[12]。有研究表明，CT虛擬結(jié)腸鏡的適應(yīng)證包括光學(xué)結(jié)腸鏡檢查失敗或不完整的病例，有腹痛、腹瀉、便秘、胃腸出血、腸梗阻等癥狀的患者，同樣適用于腹腔鏡手術(shù)前對病灶的定位以及結(jié)直腸癌患者的復(fù)查和監(jiān)測[13]。急腹癥、炎性腸病、內(nèi)鏡切除術(shù)后等為CT虛擬結(jié)腸鏡的禁忌證。

CT虛擬結(jié)腸鏡可聯(lián)合傳統(tǒng)光學(xué)結(jié)腸鏡進(jìn)行結(jié)直腸癌的篩查。在此過程中，對病灶的準(zhǔn)確診斷是進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查的基礎(chǔ)。國外的相關(guān)臨床試驗結(jié)果表明，與傳統(tǒng)光學(xué)結(jié)腸鏡相比，CT虛擬結(jié)腸鏡的檢測被認(rèn)為是最佳的、可用于結(jié)直腸癌診斷的影像學(xué)檢查手段[14]。一項關(guān)于CT虛擬結(jié)腸鏡在結(jié)直腸癌篩查中的系統(tǒng)綜述和Meta分析表明，CT虛擬結(jié)腸鏡在結(jié)直腸腺瘤檢測中的靈敏度為67%～97%，特異度為96%～98%[15]。因此，在直徑6 mm以上的結(jié)直腸腺瘤的檢測方面，CT虛擬結(jié)腸鏡與傳統(tǒng)光學(xué)結(jié)腸鏡具有類似的診斷效能。另外，與傳統(tǒng)光學(xué)結(jié)腸鏡相比，CT虛擬結(jié)腸鏡更易被患者接受，能使結(jié)直腸癌篩查對象的參與率明顯增加55%左右。研究發(fā)現(xiàn)，在結(jié)直腸癌篩查中，將CT虛擬結(jié)腸鏡與傳統(tǒng)光學(xué)結(jié)腸鏡結(jié)合能夠獲取更高的篩查效能[16]。虛擬結(jié)腸鏡作為一種新的結(jié)腸病灶篩查手段，對于直徑≥5 mm的病灶，較光學(xué)結(jié)腸鏡有更大的優(yōu)勢，患者接受度較高，但對于較小的病灶難以檢出[13]。

由于傳統(tǒng)光學(xué)結(jié)腸鏡具有侵入性，能做到定期檢查的人較少。一項統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，50歲以上的無結(jié)直腸癌癥狀的目標(biāo)人群中，80%未通過傳統(tǒng)光學(xué)結(jié)腸鏡進(jìn)行過結(jié)腸檢查[17]。而此類人群產(chǎn)生直徑6 mm以上腸息肉的發(fā)生率高于10%，在進(jìn)行光學(xué)結(jié)腸鏡檢查時往往由于檢查時間較長，且存在穿孔、出血等不良事件發(fā)生風(fēng)險，接受性較差。與傳統(tǒng)光學(xué)結(jié)腸鏡相比，CT虛擬結(jié)腸鏡技術(shù)具有安全性較高、侵入性小的優(yōu)勢，無麻醉風(fēng)險、檢查時間短，兩者聯(lián)合篩查結(jié)直腸癌能夠充分發(fā)揮兩者的優(yōu)勢，提高篩查效率[18]。

1.3磁共振結(jié)腸鏡 磁共振結(jié)腸鏡相對于CT虛擬結(jié)腸鏡技術(shù)不存在輻射暴露等問題，與傳統(tǒng)光學(xué)結(jié)腸鏡相比，在診斷直徑<5 mm的結(jié)直腸病變時，具有較高的敏感性和特異性[19]。通常情況下，實施磁共振結(jié)腸鏡同樣需要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。近年來，為了降低受檢查者的不適感，有學(xué)者建議取消腸道準(zhǔn)備，或可考慮應(yīng)用注氣法代替灌腸，但目前尚缺少足夠的臨床研究數(shù)據(jù)支持其在結(jié)直腸癌篩查中的可行性。

2 結(jié)直腸癌術(shù)前分期診斷

2.1超聲內(nèi)鏡 超聲內(nèi)鏡兼具胃腸道超聲檢查和內(nèi)鏡檢查的功能，能夠?qū)δc腔內(nèi)的病變、腸壁結(jié)構(gòu)、腸管周圍結(jié)構(gòu)、腫瘤組織浸潤情況、癌細(xì)胞的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行直接觀察，并對結(jié)直腸癌術(shù)前分期做出診斷。Shiratori等[20]研究報道，超聲內(nèi)鏡對結(jié)直腸癌原發(fā)腫瘤分期的判斷準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上。Mangiavillano等[21]研究發(fā)現(xiàn)，超聲內(nèi)鏡對結(jié)直腸癌原發(fā)腫瘤Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期判斷的準(zhǔn)確度分別為100%、68.8%、90%。一項Meta分析結(jié)果顯示，超聲內(nèi)鏡對結(jié)直腸癌原發(fā)腫瘤分期判斷的準(zhǔn)確率和特異度均較高，但對原發(fā)腫瘤 Ⅱ 期判斷的準(zhǔn)確率較低，考慮原因可能與炎癥引起腸壁水腫和纖維化等有關(guān)[22]。Tontini等[23]在研究中統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，超聲內(nèi)鏡對結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期的診斷總準(zhǔn)確度為70%～75%，略低于對原發(fā)腫瘤分期的判斷。超聲內(nèi)鏡的主要診斷原理是根據(jù)淋巴結(jié)的回聲、形態(tài)和大小來診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，因此在疾病診斷的客觀性和統(tǒng)一性方面優(yōu)勢有限，容易受到炎性淋巴結(jié)的干擾，影響其對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期情況診斷的準(zhǔn)確率。為了準(zhǔn)確地判斷癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移情況，可進(jìn)行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺。此外，三維超聲內(nèi)鏡可提高成像分辨率，清楚地顯示腸管解剖結(jié)構(gòu)，提高對原發(fā)腫瘤分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期診斷的準(zhǔn)確率。劉軻等[24]在研究中分析了超聲內(nèi)鏡對直腸癌術(shù)前分期的診斷價值，結(jié)果顯示，超聲內(nèi)鏡對結(jié)直腸癌Ⅲ期的腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的診斷均較為敏感，超聲內(nèi)鏡聯(lián)合其他影像學(xué)技術(shù)能更好地判斷癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移情況。張家璐等[25]的研究結(jié)果顯示，超聲內(nèi)鏡對結(jié)直腸癌術(shù)前原發(fā)腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期均有較高的診斷價值，尤其是對早期直腸癌腫瘤分期Ⅰ期的診斷特異度較高，在病灶體積加大及淋巴結(jié)探查時，可選擇傳統(tǒng)性更強的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡，必要時結(jié)合其他影像學(xué)技術(shù)，以提高超聲內(nèi)鏡在術(shù)前分期中的診斷價值。

2.2CT CT對不同組織的分辨是基于相鄰組織密度的差異，由于結(jié)直腸壁各層密度差異較小，常規(guī)CT技術(shù)較難分辨，在原發(fā)腫瘤Ⅰ期、Ⅱ期結(jié)直腸癌的判斷中效果較差，而且腫瘤和機體高水平的炎癥影響CT對結(jié)直腸癌原發(fā)腫瘤分期判斷的準(zhǔn)確性[26]。特殊成像技術(shù)能夠在一定程度上解決CT對結(jié)直腸癌分期判斷準(zhǔn)確率較低的問題。多層螺旋CT具有薄層掃描、速度快、分辨率高的優(yōu)勢，掃描后可通過多平面重建、透明顯示等技術(shù)進(jìn)行后期處理，清楚地顯示結(jié)直腸的病灶情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，提高了結(jié)直腸癌術(shù)前分期判斷的準(zhǔn)確率。在原發(fā)腫瘤分期的判斷中，有研究報道，CT對于結(jié)直腸癌原發(fā)腫瘤分期診斷的總準(zhǔn)確度為78%，對原發(fā)腫瘤Ⅰ～Ⅲ期判斷的準(zhǔn)確度均高于78%，對原發(fā)腫瘤Ⅰ～Ⅲ期判斷的靈敏度和特異度分別為77.4%、66.7%[27]。

有研究發(fā)現(xiàn)，CT在結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期判斷中的準(zhǔn)確度為59%～71%[28]。Mariani等[29]報道多層螺旋CT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期判斷的準(zhǔn)確度約為68%；Li等[30]報道64層螺旋CT判斷結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期的準(zhǔn)確度約為59%?？梢姡珻T在結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期判斷中的準(zhǔn)確率低于超聲內(nèi)鏡。分析原因可能是CT對直徑較小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移容易漏診，而對于由炎癥所致的淋巴結(jié)增大容易誤診。隨著正電子發(fā)射計算機斷層顯像、多層螺旋CT等特殊成像技術(shù)的應(yīng)用，CT在結(jié)直腸癌術(shù)前分期診斷中的價值有所提升。

2.3磁共振成像 根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會對結(jié)直腸腫瘤的分期標(biāo)準(zhǔn)，原位腫瘤的定位、大小、邊緣，以及直腸系膜筋膜的浸潤程度、腸外和血管的累及與否對治療方案的選擇至關(guān)重要。磁共振成像作為早期結(jié)直腸癌首選的分期工具，在腫瘤定位、決定切除范圍及判斷腫瘤與腹膜反折的關(guān)系方面均具有較高的準(zhǔn)確性。磁共振成像具有分辨率高、無電離輻射、安全性高、準(zhǔn)確率高的特點，能夠清楚地顯示癌細(xì)胞的浸潤情況及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，是目前應(yīng)用于結(jié)直腸癌診斷的重要影像學(xué)方法。劉華等[31]研究顯示，磁共振成像對結(jié)直腸癌術(shù)前原發(fā)腫瘤分期的判斷準(zhǔn)確度為83%；肖華平等[32]報道高分辨率磁共振成像判斷結(jié)直腸癌術(shù)前原發(fā)腫瘤分期的準(zhǔn)確度為93.6%；凌通等[33]報道高分辨率磁共振成像判斷結(jié)直腸癌術(shù)前原發(fā)腫瘤分期的靈敏度為70%～96%?？梢?，磁共振成像對結(jié)直腸癌患者術(shù)前原發(fā)腫瘤分期判斷的準(zhǔn)確率明顯高于CT。但由于磁共振成像對于黏膜下層和固有肌層難以區(qū)分，在結(jié)直腸癌原發(fā)腫瘤Ⅰ期與Ⅱ期的區(qū)分上有一定難度。目前，隨著磁共振成像磁場強度、梯度場強的提高及各種線圈的應(yīng)用，磁共振成像在結(jié)直腸癌早期病變診斷中的優(yōu)勢更加明顯，也解決了對結(jié)直腸癌原發(fā)腫瘤Ⅰ期與Ⅱ期判斷準(zhǔn)確率偏低的問題。在結(jié)直腸癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期的判斷中，磁共振成像能夠根據(jù)淋巴結(jié)的大小判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，但對于大小正常但存在轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)更容易漏診，而異常增大的未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)也容易誤診。張勝潮等[34]報道，高分辨率磁共振成像在結(jié)直腸癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期判斷中的準(zhǔn)確度為68%，特異度為58%，靈敏度為86%。超小超順磁性氧化鐵及釓磷維塞三鈉淋巴結(jié)靶向磁共振成像對比劑的運用解決了上述問題，提高了磁共振成像在診斷結(jié)直腸癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的準(zhǔn)確度。

3 小 結(jié)

目前影像學(xué)技術(shù)已發(fā)展成熟，具有安全性高、診斷快速、準(zhǔn)確高的特點，在結(jié)直腸癌的篩查中具有明確的診斷價值，提高了結(jié)直腸癌診斷的準(zhǔn)確率，優(yōu)化了結(jié)直腸癌患者的病程管理和管理流程，對結(jié)直腸癌患者臨床治療方案的選擇具有明確的指導(dǎo)意義，并提供了參考依據(jù)[35-36]。目前可用于結(jié)直腸癌術(shù)前診斷的影像學(xué)技術(shù)手段較多，不同的影像學(xué)技術(shù)在結(jié)直腸癌的診斷中各有優(yōu)點與不足，應(yīng)根據(jù)患者的病情、對診斷方法的耐受情況、病灶部位、病灶深度、腫瘤性質(zhì)、腫瘤轉(zhuǎn)移情況、經(jīng)濟情況等因素，選取合適的方法進(jìn)行診斷，也可將不同的影像學(xué)檢查方法進(jìn)行適當(dāng)?shù)穆?lián)合，或聯(lián)合具有標(biāo)志性的、診斷效能較高的血清腫瘤學(xué)標(biāo)志物進(jìn)行檢測，提高結(jié)直腸癌的診斷效能。但還需要大量的研究證實并優(yōu)化相應(yīng)的診斷方法的選擇，從而達(dá)到提高結(jié)直腸癌術(shù)前診斷效能、改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量的目的。