梁得穩(wěn)，李亞楠，高 望

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，天津 300150；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

非酒精性脂肪肝(NAFLD)是指除外酒精和其他明確損肝因素所致的病變主體在肝小葉，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪性變性和脂肪貯積為病理特征的臨床病理綜合征，其主要臨床表現(xiàn)如“腹部脹滿(mǎn)、乏力、肝區(qū)隱痛、右上腹不適或脹滿(mǎn)感、食欲減退”等癥狀[1]。目前西醫(yī)治療NAFLD尚無(wú)明確有效的治療藥物。中滿(mǎn)分消丸出自李東垣的《蘭室秘藏·中滿(mǎn)腹脹門(mén)》[2]，是治療中滿(mǎn)腹脹的代表方劑，尤其適用于脾氣虛弱伴有濕熱、痰濁等病理產(chǎn)物導(dǎo)致的腹脹，若辨證準(zhǔn)確，則效如桴鼓。目前臨床上中滿(mǎn)分消丸多應(yīng)用于濕熱型肝硬化腹水，療效明確，但非酒精性脂肪肝的臨床表現(xiàn)與中滿(mǎn)分消丸的證治要點(diǎn)相近，符合中醫(yī)“異病同治”理念，本文從中滿(mǎn)分消丸的源流、中醫(yī)對(duì)NAFLD的認(rèn)識(shí)及中滿(mǎn)分消丸治療NAFLD的可行性分析等三個(gè)方面進(jìn)行探討。

1 中滿(mǎn)分消丸的溯源、釋義

中滿(mǎn)分消丸出自李東垣的《蘭室秘藏·中滿(mǎn)腹脹門(mén)》，云：“或傷酒、濕面及味厚之物，膏粱之人，或食已便臥，使?jié)駸嶂畾獠坏檬┗?，致令腹脹滿(mǎn)，此脹亦是熱脹。治熱脹，分消丸主之”“中滿(mǎn)分消丸治中滿(mǎn)熱脹、臌脹、氣脹、水脹，此非寒脹類(lèi)”，酒、濕面、肥甘厚味之品多易生濕熱，濕熱困脾則易導(dǎo)致中焦氣機(jī)不利而出現(xiàn)脹滿(mǎn)的證候。高粱之人即今天的肥胖患者，其原因多為飲食不當(dāng)而致，平素喜好肥甘厚味之品，多為痰濕體質(zhì)，痰濕困脾亦導(dǎo)致中焦運(yùn)化失常而出現(xiàn)腹脹滿(mǎn)的表現(xiàn)。因此，中滿(mǎn)分消丸的證治當(dāng)包括因各種因素導(dǎo)致中焦脾胃受損，氣機(jī)運(yùn)化失常，痰濁、濕熱等濁邪阻滯中焦而出現(xiàn)以腹脹滿(mǎn)為主要臨床表現(xiàn)的中滿(mǎn)熱脹、臌脹、氣脹、水脹等病證。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)NAFLD的認(rèn)識(shí)

2.1 中醫(yī)病名的認(rèn)識(shí)

非酒精性脂肪性肝病是西醫(yī)病名，中醫(yī)學(xué)古籍中并無(wú)“非酒精性脂肪肝”病名記載，但根據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn)，如：肝區(qū)隱痛、腹部脹滿(mǎn)、全身乏力、右上腹不適或脹滿(mǎn)感、食欲減退以及其他消化道癥狀，可以歸屬于中醫(yī)的“肝(痞)癖”“痞滿(mǎn)”“脅痛”“積聚”等范疇。1997年中國(guó)中醫(yī)藥診斷委員會(huì)將NAFLD中醫(yī)病名命名為“肝痞(癖)”，痞(癖)最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》：“否”“否塞”“否膈”等；《傷寒論》：滿(mǎn)而不痛者，此為痞；明代張介賓《景岳全書(shū)·痞滿(mǎn)》：痞者，痞塞不開(kāi)之謂；滿(mǎn)者，脹滿(mǎn)不行之謂。痞滿(mǎn)脹之間關(guān)系密切，同時(shí)《內(nèi)經(jīng)》亦云：“因飲食勞倦，損傷脾胃……聚而不散，而成脹滿(mǎn)”，點(diǎn)明脹滿(mǎn)的實(shí)質(zhì)在于脾胃虛弱，氣機(jī)運(yùn)化失常，將肝痞作為NAFLD的病名一方面體現(xiàn)了該疾病的病位主要在肝，另一方面也體現(xiàn)了NAFLD的病證特點(diǎn)，與脾胃關(guān)系密切，肝郁脾虛，氣機(jī)不暢，痰濁、濕熱內(nèi)阻中焦氣機(jī)不暢，則表現(xiàn)為肝區(qū)隱痛、腹脹滿(mǎn)不適等癥狀。

2.2 NAFLD的病因病機(jī)

中滿(mǎn)分消丸的證治要點(diǎn)與NAFLD的病因病機(jī)基本一致，均是以脾胃功能受損、濕濁阻滯為基本特點(diǎn)。李寶莉等[3]研究認(rèn)為肥胖、高脂血癥、糖尿病、高血壓與NAFLD合并代謝綜合征的發(fā)病密切相關(guān)，中醫(yī)認(rèn)為脾胃是人體代謝的核心，因此，目前中醫(yī)認(rèn)為NAFLD病因主要與飲食不當(dāng)，肥胖，起居無(wú)常，情志失調(diào)，或飲酒過(guò)度，或久病體虛等相關(guān)，其中飲食不當(dāng)以嗜食肥甘厚味是NAFLD最重要的因素，這同時(shí)也是中滿(mǎn)分消丸主治病證的病因之一。NAFLD的主要病變臟腑在肝，與脾胃關(guān)系最為密切，基本病機(jī)為肝郁脾虛，濕熱、痰濁、瘀血蘊(yùn)結(jié)于肝[4-6]。患者平素情志失調(diào)，飲食失節(jié)，脾胃受損，日久則為肝郁脾虛之證，氣機(jī)運(yùn)化失常，水谷精微不化，聚而生痰，日久化熱化瘀，致濕熱痰濁瘀阻于肝脈而發(fā)為本病，同時(shí)濕熱、痰濁、瘀血等病理因素亦可阻滯氣機(jī)而加重本病的發(fā)生。

2.3 NAFLD的治則治法

《2017年非酒精性脂肪性肝病中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》將NAFLD分為肝郁脾虛、痰濁內(nèi)阻、濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰瘀互結(jié)等四個(gè)證型，但臨床上NAFLD的證型以虛實(shí)夾雜為主，治療宜扶正祛邪、標(biāo)本兼治。扶正當(dāng)從脾論治以疏肝健脾為法，治標(biāo)當(dāng)靈活運(yùn)用理氣、清熱、燥濕化痰、活血化瘀之法。

3 中滿(mǎn)分消丸治療NAFLD的可行性分析

中滿(mǎn)分消丸由白術(shù)、人參、炙甘草、豬苓、姜黃各一錢(qián)，白茯苓(去皮)、干姜、砂仁各兩錢(qián)，澤瀉、陳皮各三錢(qián)，知母四錢(qián)，黃芩一兩二錢(qián)，黃連、半夏、枳實(shí)各五錢(qián)，厚樸一兩組成。方中取六君、二陳、半夏瀉心等多方之意，集健脾、疏肝理氣、燥濕化痰等于一體，方中藥物組成及配伍關(guān)系對(duì)非酒精性脂肪肝的病因病機(jī)及病理產(chǎn)物具有較高的針對(duì)性，存在一定的可行性。

3.1 藥味

中滿(mǎn)分消丸的藥物配伍以補(bǔ)氣藥、理氣藥、清熱利濕藥、化痰藥為主，方中多種單味中藥具有抗脂肪肝的作用，在NAFLD中的使用頻率較高，韓莉等[7]的研究結(jié)果顯示治療NAFLD的藥物中以補(bǔ)益脾氣最為重要，同時(shí)利水滲濕藥、活血化瘀藥、清熱藥及理氣藥也在NAFLD的治療中占有重要地位。其中，使用頻率前10位的藥物茯苓、白術(shù)、甘草、陳皮、澤瀉均為中滿(mǎn)分消丸中的重要組成部分，同時(shí)活血化瘀藥姜黃，理氣藥枳實(shí)、陳皮，清熱藥黃芩等單味中藥使用頻率較高，這與中滿(mǎn)分消丸的藥物配伍規(guī)律一致。

3.2 配伍關(guān)系

中滿(mǎn)分消丸方中人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏取六君子湯之意，健脾益氣，燥濕化痰，后四味又乃二陳之意，用以燥濕化痰，理氣和中，以復(fù)脾胃升降之職；黃芩、黃連、干姜、半夏同用取瀉心之意，辛開(kāi)苦降，順暢氣機(jī)，開(kāi)結(jié)散痞；枳實(shí)、厚樸、砂仁、姜黃行氣除滿(mǎn)，使中焦得通，氣機(jī)通暢，同時(shí)姜黃有活血化瘀之功；佐以澤瀉、豬苓、知母清熱利濕，使熱從小便出。方中以健脾、理氣燥濕、化痰、活血化瘀等藥味配伍關(guān)系為一體，與張慧芹等[8]的研究基本一致，張慧芹等研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在干預(yù)非酒精性脂肪性肝病上遵循一定的“理法方藥”規(guī)律，可概括為以理氣、活血和化濕的方劑同時(shí)合用組成一個(gè)藥物網(wǎng)絡(luò)，多成分、多功能、多層次、多靶點(diǎn)地進(jìn)行機(jī)體內(nèi)部互相調(diào)節(jié)、互相平衡、扶正祛邪、祛濁降脂。但二者之間又存在一定的差別，臨床上應(yīng)用當(dāng)辨證論治，根據(jù)病理產(chǎn)物的不同，隨證化裁，才能獲得最佳療效。

3.3 中滿(mǎn)分消丸的現(xiàn)代研究

目前關(guān)于中滿(mǎn)分消丸治療的臨床報(bào)道有限，多用于治療肝硬化腹水。陳祿等[9]研究發(fā)現(xiàn)中滿(mǎn)分消丸加減治療肝硬化腹水安全性高，有助于促進(jìn)腹水的消退，改善患者的肝功能，提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，王興章等[10]實(shí)驗(yàn)研究亦證明在高脂飲食誘導(dǎo)的非酒精性脂肪肝大鼠模型中發(fā)現(xiàn)，中滿(mǎn)分消丸能使NAFLD 大鼠肝臟濕重及肝指數(shù)降低；肝臟病理顯著改善。中滿(mǎn)分消丸對(duì)改善患者癥狀及肝功能有不錯(cuò)的臨床療效，為我們?cè)缙诜乐蜰AFLD提供了一定的參考價(jià)值。

4 結(jié)語(yǔ)

NAFLD患者發(fā)病緩慢，病情隱匿，可進(jìn)一步發(fā)展為失代償期肝硬化、肝功能衰竭甚至并發(fā)肝癌，早期積極有效的治療減緩NAFLD的發(fā)病進(jìn)程，降低失代償期肝硬化、肝衰竭及并發(fā)肝癌的發(fā)生率，因此早期干預(yù)意義重大。中醫(yī)認(rèn)為NAFLD證型錯(cuò)綜復(fù)雜，濕熱、痰濁、瘀血等病理因素常常合并出現(xiàn)，而中滿(mǎn)分消丸作為中藥復(fù)方，方中集六君、二陳、半夏瀉心等多方于一方，合健脾、理氣、燥濕化痰、活血法于一體，組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍合理，方中多種藥物及配伍關(guān)系對(duì)NAFLD的病因病機(jī)及病理因素具有較高的針對(duì)性，這為中醫(yī)藥干預(yù)NAFLD提供新思路，但中滿(mǎn)分消丸證治要點(diǎn)與NAFLD臨床表現(xiàn)并非完全一致，臨床上應(yīng)用當(dāng)辨證論治，根據(jù)病理產(chǎn)物的不同隨證化裁，才能取得最佳療效。