吳 柳,羅 建
(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610000;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610000)
腰痛是指腰部受到風(fēng)、寒、濕三邪外侵,或因過于勞累、或跌撲閃挫、或由腎虛而引起腰部氣血運行失調(diào),脈絡(luò)失濡,氣機(jī)阻滯,以腰府失養(yǎng)為主所致的以腰部一側(cè)或兩側(cè)疼痛為主要癥狀的一類病證?!端貑枴っ}要精微論》有言:“腰者,腎之府,轉(zhuǎn)搖不能,腎將憊矣”,指出了腎虛腰痛的特點。《素問·刺腰痛》詳細(xì)闡釋了足三陽、足三陰以及其他經(jīng)脈病變所引起的腰痛特點,并給出了相對的針刺治療方案。我國隋代著名病因病機(jī)學(xué)專著《諸病源候論》就將腰痛分為卒腰痛與久腰痛。從唐代時《千金要方》《外臺秘要》增加了按摩、宣導(dǎo)療法和護(hù)理等內(nèi)容。腰痛一年四季都可發(fā)生,發(fā)病率較高,國外有報道認(rèn)為世界人口的80%患過腰背痛[1]。《素問·痹論》云:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也。以冬遇此者為骨痹,以春遇此者為脈痹,以夏遇此者為筋痹,以至陰遇此者為肌痹,以秋遇此者為皮痹。”對五體痹的發(fā)病時節(jié)與發(fā)病的臨床癥狀作了進(jìn)一步的描述[2]。本研究基于“五體痹”探討推拿治療腰痛,并將中醫(yī)腰痛與西醫(yī)相統(tǒng)一以指導(dǎo)臨床。
皮痹病位在體表皮部,多表現(xiàn)為肌膚的癥狀,如肌膚麻木、刺痛以及皮膚變冷變硬,甚則影響關(guān)節(jié)屈伸等一系列病變。西醫(yī)所指慢性腰痛、腰椎間盤突出癥等均可歸于此范疇,此病多由正虛邪侵、經(jīng)脈痹阻、皮膚失榮所致。《素問·刺法》云:“正氣存內(nèi),邪不可干?!薄鹅`樞·百病始生》云:“風(fēng)雨寒熱不得虛,邪不能獨傷人?!薄端貑枴け哉摗吩唬骸皹s衛(wèi)之氣,亦令人痹……逆其氣則病,從其氣則愈,不與風(fēng)寒濕氣合,故不為痹”;又言:“其不痛不仁者,病久入深,榮衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時疏,故不通,皮膚不營,故為不仁。”《素問·五臟生成》曰:“血凝于膚者為痹?!崩顫M意、婁玉鈐[3]在探究皮痹的源流時就發(fā)現(xiàn)皮痹的病因病機(jī)除了外感風(fēng)寒濕三邪外,氣血虧虛、營衛(wèi)失調(diào)及痰瘀痹阻均可導(dǎo)致皮痹?!端貑枴ぴu熱病論》有言:“邪之所湊,其氣必虛”,認(rèn)為腰部皮痹的發(fā)生是由于正氣虛弱,腰部外感邪氣,病邪停留于肌膚體表,發(fā)而為病。
肌痹病變部位在肌肉,相較于皮痹而言,肌痹病位更深入一層,多表現(xiàn)為肌肉、韌帶等軟組織機(jī)械性慢性損傷,臨床上多表現(xiàn)為腰部的隱痛不適,休息后減輕,活動后加重,且反復(fù)發(fā)作[6]。肌痹又稱肉痹,外因常與風(fēng)寒濕三邪關(guān)系密切,正如《雜病源流犀燭》所云:“諸痹,風(fēng)寒濕三氣犯其經(jīng)絡(luò)之陰而成痹也……入于肉則肌肉不仁為肉痹?!倍鴥?nèi)因則包括脾胃虛弱所至氣血生化無源,如《中藏經(jīng)》所言:“肉痹者,飲食不節(jié),膏粱肥美之所為也。脾者肉之本,脾氣已失,則肉不榮;肉不榮,則肌膚不滑澤;肌肉不滑澤,則腠理疏,則風(fēng)寒暑濕之邪易為入。故久不治則為肉痹也?!睜I衛(wèi)失調(diào)所致腠理肌肉開合失調(diào),外邪易侵,故而發(fā)為肌痹,正如《素問·痿論》所云:“大經(jīng)空虛,發(fā)為肌痹?!绷硗膺€有痰瘀血阻所致肌肉失養(yǎng),而發(fā)為肌痹,正如《素問·五臟生成》所云:“血凝于膚者為痹。”[7]綜上,腰部肌痹主要是由于腰部肌肉失養(yǎng),表現(xiàn)為肌肉疼痛不適,萎軟無力,甚則出現(xiàn)肌肉萎縮等癥狀。
《素問·痿論》云:“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”,經(jīng)筋及十二經(jīng)筋,具有約束骨骼、屈伸關(guān)節(jié)、維持人體正常功能的作用。清代沈金鰲《雜病源流犀燭》曰:“十二經(jīng)筋之病,支轉(zhuǎn)筋痛,皆曰痹”,十二經(jīng)筋發(fā)生病變主要表現(xiàn)為所屬肌肉、筋脈甚至關(guān)節(jié)等發(fā)生疼痛[10]。筋痹型腰痛主要是由于循行于腰部的經(jīng)筋發(fā)生病變,產(chǎn)生腰部肌肉疼痛,出現(xiàn)筋膜間的非特異性炎癥,甚則發(fā)生腰椎關(guān)節(jié)病變、腰部活動受限、屈伸不利等癥狀?!鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰:“有所疾前筋,筋屈不得伸,邪氣居其間而不反,發(fā)為筋溜”,指出筋痹的病因是外邪侵襲,風(fēng)寒濕外邪侵襲導(dǎo)致經(jīng)筋痹阻,經(jīng)脈氣血阻滯不暢,從而導(dǎo)致腰部筋脈失養(yǎng),發(fā)為筋痹。《素問·宣明五氣》強(qiáng)調(diào):“五勞所傷,……久行傷筋”,指出勞累過度、長期的慢性勞損,尤其是不正確的勞動姿式和休息體位是造成經(jīng)筋損傷的重要原因[11]。長期的勞逸失度,腰部應(yīng)用不當(dāng)可致腰部氣血運行失常,腰背部筋脈、肌肉失于濡養(yǎng),關(guān)節(jié)失于滑利,從而引發(fā)筋痹。另外,當(dāng)腰部受外傷,如發(fā)生跌撲閃挫等皆可導(dǎo)致腰部氣血阻滯不暢,筋脈、骨節(jié)失養(yǎng),發(fā)為本病。
脈痹病位在血脈,是因邪客血脈,氣血痹阻不通所致[14]。脈痹型腰痛的病機(jī)主要在于腰部氣血不暢,氣機(jī)阻滯不通,多表現(xiàn)為腰部皮色不仁、肌肉疼痛、麻木或下肢酸軟無力。中醫(yī)認(rèn)為脈痹的主要原因為外感風(fēng)寒濕三邪阻滯血脈,氣血運行不暢,局部組織發(fā)生病變;而機(jī)體正氣不足則為外感風(fēng)寒濕三邪的內(nèi)因,人體虛而腠理空虛,極易受外邪所侵,從而使得脈道不通,發(fā)為此病?!端貑枴に臅r刺逆從論篇》曰:“陽明有余,病脈痹,時身熱”,闡述了陽明脈盛煎熬真陰,陰液虧虛,血凝而不流,又水谷精微、營氣、津液、精髓均為生成血液的物質(zhì)基礎(chǔ),皆屬陰,故氣血生化無源;若陽明有余,陰液虧損,故脈道空虛,而發(fā)為此病。
脈痹型腰痛主要臨床表現(xiàn)為腰部皮膚肌肉麻木不仁,酸楚疼痛感可向患側(cè)下肢放射,表現(xiàn)為下肢活動受限、行走無力。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將脈痹型腰痛歸屬于腰椎間盤突出癥、梨狀肌綜合征等表現(xiàn)為腰部不適的病證。張萍[15]收集了腰椎間盤突出癥患者60例,隨機(jī)將患者分為治療組及對照組,治療組主要采用黃氏踩蹺復(fù)位法,即先使用黃氏彈撥法、按法和揉法放松局部肌肉,再采用拉和踩蹺的方法復(fù)位;對照組則采用腰椎間盤突出癥的常規(guī)推拿手法治療;治療后,治療組總有效率為93.3%,明顯高于對照組的總有效率(73.3%)。邢海英等[16]收集腰椎間盤突出癥患者96例,隨機(jī)將其分為治療組和對照組,治療組采用常規(guī)手法配合點按手法,對照組僅采用常規(guī)手法進(jìn)行治療;結(jié)果治療組總有效率為96%,對照組總效用率為86%。推拿手法的治療機(jī)理可能是緩解肌肉痙攣,擴(kuò)張毛細(xì)血管,改善局部血液循環(huán),增強(qiáng)肌肉的新陳代謝,促進(jìn)損傷組織的修復(fù)。脈痹型腰痛的治療應(yīng)以通利血脈為主,常用的推拿治療手法包括彈撥法、按法、揉法及踩蹺等手法。
骨痹病位為骨骼關(guān)節(jié),《素問·痹論》云:“痹在于骨則重?!惫潜栽凇拔弩w痹”中病位最深,多由于外邪侵?jǐn)_,經(jīng)脈氣血閉阻,筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)所致,多表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)沉重、痛劇,甚則強(qiáng)直畸形、拘攣屈曲[17]?!鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰:“虛邪之中人也,灑淅動形,起毫毛而發(fā)腠理,其入深,內(nèi)搏于骨,則為骨痹”,認(rèn)為骨痹的發(fā)生是由于外感邪氣,留于骨骼關(guān)節(jié),而發(fā)為骨痹?!端貑枴つ嬲{(diào)論》曰:“人身有寒,湯火不能熱,厚衣不能溫,然不凍栗……腎者水也,而生于骨,腎不生則髓不能滿,故寒甚至骨也……病名曰骨痹”,闡述了與骨相合的腎臟、經(jīng)絡(luò)氣血虛弱,也是發(fā)生骨痹的條件;素人飲食不節(jié),起居失常,損傷脾胃,痰濕內(nèi)生;或外感濕邪,聚濕生痰;或外傷筋骨,經(jīng)絡(luò)不通;林佩琴《類證治裁》曰:“骨痛筋攣,血脈凝澀”,故血虛脈澀,經(jīng)絡(luò)氣血不痛,也致骨痹[17]。
骨痹型腰痛以風(fēng)寒濕熱等邪深入腰府骨骼關(guān)節(jié),陰陽失和、腰部失養(yǎng)而引起以腰部僵直、伸屈活動不利為主要特征,在腰部主要表現(xiàn)為腰部活動不利、僵直、疼痛,甚則影響下肢活動不利,酸軟無力等癥狀?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將骨痹型腰痛歸屬于強(qiáng)制性脊柱炎、腰椎間盤突出癥、骨質(zhì)疏松癥等。葉有才[18]在探尋正骨療法治療腰椎間盤突出癥時收集了106例患者,隨機(jī)將患者分為采用正骨療法的治療組和采用常規(guī)推拿療法的對照組,治療后,治療組總有效率為94.34%,明顯高于對照組治療的總有效率(79.25%)。劉明強(qiáng)[19]在研究腰椎間盤突出癥時收集了108例患者,隨機(jī)將其分為對照組與治療組,治療組仍沿用正骨療法進(jìn)行治療,對照組使用常規(guī)推拿手法進(jìn)行治療,治療后治療組總有效率為96.29%,明顯高于對照組的總有效率(83.33%)。骨痹型腰痛當(dāng)從關(guān)節(jié)脊柱論治,修復(fù)錯位關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)紊亂,并提倡綜合干預(yù)治療,推拿手法主要采取推法、拔伸法、彈撥法、旋轉(zhuǎn)扳法等。
本研究對中醫(yī)辨證為腰痛的病證,根據(jù)患病部位的局部病理變化及疼痛特征等,基于“五體痹”理論探尋腰痛的辨證分型,以“五體痹”為基礎(chǔ)將腰痛分為筋痹、脈痹、肌痹、皮痹、骨痹五種分型,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論相互結(jié)合,探討適合的推拿治療手法,對腰痛的治療方式提出了新的思路和參考。