王美秋綜述，夏正坤， 高春林審校

0 引 言

原發(fā)性腎病綜合征(primary nephrotic syndrome，PNS)是兒童時(shí)期一種最常見(jiàn)并具有挑戰(zhàn)性的慢性腎病，全球兒童的平均發(fā)病率為2～16.9/10萬(wàn)[1-2]。糖皮質(zhì)激素幾十年來(lái)一直是治療PNS的一線藥物，80%～90%的患兒為激素敏感型腎病綜合征[3], 但也有10%～15%的患兒為激素耐藥型腎病綜合征(steroid-resistant nephrotic syndrome，SRNS)。約57%激素敏感型腎病綜合征患兒會(huì)表現(xiàn)為激素依賴型腎病綜合征(steroid-dependent nephrotic syndrome，SDNS)或頻繁復(fù)發(fā)型腎病綜合征(frequently relapsing nephrotic syndrome，F(xiàn)RNS)[3]。長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素會(huì)使發(fā)生不良反應(yīng)(如骨質(zhì)疏松、生長(zhǎng)發(fā)育障礙、感染、肥胖等)的風(fēng)險(xiǎn)增加[4]，激素助減劑——鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(calcineurin Inhibitors，CNI)也可能會(huì)出現(xiàn)腎毒性、高血壓、糖尿病等副作用[5]。利妥昔單抗(Rituximab，RTX)是一種針對(duì)CD20陽(yáng)性的前B淋巴細(xì)胞的人鼠嵌合單克隆抗體，在2004年首次用于1名PNS(表現(xiàn)為SDNS、FRNS)合并特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)患兒的治療[6]，效果較好，隨訪1年患兒激素停用，ITP治愈，PNS未復(fù)發(fā)，提示RTX可能對(duì)PNS有良好的治療作用。至今已有越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道RTX在PNS的應(yīng)用，本文就RTX治療PNS機(jī)制、療程與劑量、有效性、安全性等作一綜述。

1 RTX在PNS可能發(fā)病機(jī)制的探討

PNS的確切機(jī)制尚未完全建立。早期研究表明，T淋巴細(xì)胞功能異常是導(dǎo)致足突融合和蛋白尿發(fā)生的重要機(jī)制[7]，但最近研究表明，B淋巴細(xì)胞在PNS中也扮演非常重要的作用[7-9]。CD20是B淋巴細(xì)胞表面的特有抗原，主要在前B淋巴細(xì)胞和成熟B淋巴細(xì)胞中表達(dá)，可通過(guò)調(diào)節(jié)跨膜鈣離子流動(dòng)直接對(duì)B淋巴細(xì)胞起作用。RTX與CD20結(jié)合后能阻止B淋巴細(xì)胞的增殖和分化，從而在PNS的治療中起作用。

1.1 RTX對(duì)B細(xì)胞的影響B(tài)細(xì)胞的主要作用是分泌抗體，可能會(huì)產(chǎn)生異常的自身反應(yīng)性抗體，從而攻擊足細(xì)胞并引起蛋白尿。可溶性尿激酶受體(soluble urokinase type plasminogen activator receptor，suPAR)的過(guò)表達(dá)在動(dòng)物模型中可引起FSGS，而有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)SGS患者血清中suPAR水平升高，并出現(xiàn)了suPAR的抗體[10-11]。目前認(rèn)為RTX清除B細(xì)胞可能的機(jī)制包括：抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用、補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒性作用、啟動(dòng)Caspase-3介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡等[12]。另一個(gè)間接支持B細(xì)胞在PNS中作用的發(fā)現(xiàn)是，觀察到RTX治療成功后，許多PNS復(fù)發(fā)與B細(xì)胞在血漿中的恢復(fù)同時(shí)發(fā)生[8]。

1.2 RTX對(duì)T細(xì)胞的影響RTX能調(diào)節(jié)T細(xì)胞和T細(xì)胞亞群，并與CD20+T淋巴細(xì)胞結(jié)合發(fā)揮作用[13-14]。Melet等[15]研究發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)患者經(jīng)過(guò)RTX治療后，約37% CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞在外周血中減少。而有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)過(guò)RTX治療后膜性腎病和狼瘡性腎炎患者的Treg細(xì)胞數(shù)量會(huì)增加[16]。T輔助細(xì)胞產(chǎn)生的IL-17是RA的主要誘因，而分泌IL-17的T細(xì)胞(Th17細(xì)胞)很大一部分表面表達(dá)CD20抗原[16]；還有部分研究證明RA患者外周血中多達(dá)5%的CD3+T細(xì)胞表面低水平表達(dá)CD20[17-18]。RTX可通過(guò)清除CD20+T淋巴細(xì)胞，從而影響T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞間的相互作用。

1.3 RTX對(duì)細(xì)胞因子的影響RTX另一個(gè)可能的作用機(jī)制是細(xì)胞因子調(diào)節(jié)。有研究報(bào)道PNS患者血清細(xì)胞因子水平異常，包括IL-13[19]、IL-2和IL-4水平升高[20-21]。此外，Lai等[22]還報(bào)道了大鼠中IL-13的過(guò)表達(dá)會(huì)使蛋白尿增加和足細(xì)胞足突融合明顯。而在另一個(gè)研究中發(fā)現(xiàn)RTX治療可降低特應(yīng)性濕疹患者IL-13的水平[23]，但其作用機(jī)制尚不清楚。

1.4 RTX非免疫的作用RTX可能對(duì)足細(xì)胞有直接的非免疫作用，能誘導(dǎo)FSGS患者蛋白尿的緩解[24-25]。研究人員發(fā)現(xiàn)，RTX能與足細(xì)胞表面的鞘磷脂磷酸二酯酶酸性樣蛋白-3b(SMPDL-3b)結(jié)合，并調(diào)節(jié)酸性鞘磷脂酶的活性以防止肌動(dòng)蛋白細(xì)胞骨架的破壞和足細(xì)胞的凋亡。此外，使用RTX治療腎移植的FSGS患者，通過(guò)SMPDL-3b調(diào)節(jié)足細(xì)胞功能，能防止FSGS的復(fù)發(fā)。

2 RTX的療程和劑量

RTX最初用于淋巴瘤患者的療程為每周1次，連續(xù)四周。當(dāng)RTX首次在PNS中使用時(shí)，許多兒童腎病專家使用了相同的方法。從那時(shí)起已經(jīng)有許多不同的方案被報(bào)道，包括單劑量、雙劑量的方案。4周1個(gè)療程的RTX方案可通過(guò)補(bǔ)償一些PNS患兒尿液中藥物丟失的量來(lái)提高反應(yīng)的機(jī)會(huì)[26]。然而，一些研究表明，兒童對(duì)1～2劑和3～4劑RTX的反應(yīng)率無(wú)顯著差異[27-28]。Takahashi等[29]報(bào)道了在22例SRNS患兒中，每6個(gè)月給予RTX治療1次，持續(xù)2年，1年和2年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為50%和46%，結(jié)論是該方案對(duì)SRNS患兒是安全和有效的，然而，RTX給藥4次可能對(duì)首次RTX給藥后1年未復(fù)發(fā)的患兒來(lái)說(shuō)，劑量過(guò)多，所以還需要進(jìn)一步研究最合適的RTX給藥方法。目前大多數(shù)研究使用RTX的劑量為375 mg/m2[30-31]，部分研究報(bào)道了750 mg/m2的RTX，但這一劑量與375 mg/m2的標(biāo)準(zhǔn)劑量相比并沒(méi)有明確的相關(guān)性[27,32]。使用較低劑量的RTX(100 mg/m2)與B細(xì)胞清除維持時(shí)間短有關(guān)[33]，因此可能會(huì)增加早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。RTX在兒童PNS中的療程和劑量根據(jù)中心的不同，方案不一，目前還需要更多的研究來(lái)確定一個(gè)統(tǒng)一和有效的方案。

3 RTX在FRNS/SDNS中的應(yīng)用

2012年KDIGO腎炎指南中建議在以下情況考慮RTX治療：①聯(lián)合使用強(qiáng)的松和免疫抑制劑，仍然FRNS或SDNS的患者；②有嚴(yán)重藥物副作用的患者。RTX在FRNS或SDNS治療中的地位尚待確定，需要大型的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)評(píng)估其益處[34]。而最近發(fā)表的研究提供了有力的證據(jù)來(lái)證明RTX的療效。Kazumoto等[35]在日本進(jìn)行了一項(xiàng)多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，納入48例2歲以上聯(lián)合使用激素和免疫抑制劑，仍然FRNS或SDNS的患者，隨機(jī)分配患者： RTX組與安慰劑組(1∶1)。RTX無(wú)復(fù)發(fā)的中位時(shí)間明顯長(zhǎng)于安慰劑組(267 d，95% CI：223～1374；101 d，95% CI：70～155；P<0.0001)。Kamei等[36]在韓國(guó)發(fā)起了多中心前瞻性試驗(yàn)，51例兒童期起病的FRNS或SDNS患者接受了RTX治療，根據(jù)研究方案停用免疫抑制劑，48例(94%)患者在觀察期間(中位時(shí)間：59個(gè)月)復(fù)發(fā)，50%無(wú)復(fù)發(fā)生存率為261 d，44例(86%)需要再次使用免疫抑制劑，22例(43%)需要接受額外的RTX治療，得出的結(jié)論是大多數(shù)患者在B細(xì)胞恢復(fù)后PNS復(fù)發(fā)，并需要長(zhǎng)期免疫抑制劑或額外RTX的治療。Ahn等[37]在韓國(guó)8個(gè)兒童腎病中心進(jìn)行了多中心開放標(biāo)簽試驗(yàn)，納入激素-CNI均依賴PNS患兒61例，隨機(jī)分配到對(duì)照組(21例)、RTX組(40例)，6個(gè)月時(shí)RTX組緩解率為74.3%，對(duì)照組緩解率為31.3%(P=0.003)。RTX組維持緩解的平均時(shí)間明顯高于對(duì)照組(9.0個(gè)月vs2.9個(gè)月，P=0.004)，說(shuō)明RTX能延長(zhǎng)PNS患兒無(wú)復(fù)發(fā)的時(shí)間以及提高緩解率。Basu等[38]2108年在印度進(jìn)行了一項(xiàng)開放標(biāo)簽的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，共納入120例僅激素依賴的PNS患兒，隨機(jī)分成RTX組和他克莫司組，RTX組12個(gè)月的無(wú)復(fù)發(fā)生存率高于他克莫司組(90.0%vs63.3%，P<0.001)；復(fù)發(fā)前緩解時(shí)間較長(zhǎng)(40周vs29周，P<0.001)；激素累積劑量更低(27.8vs58 mg/kg；95%CI：77.1～43.9)，結(jié)論是RTX較他克莫司在維持病情緩解和減少激素累積劑量方面更有效，因?yàn)镽TX耐受性好以及腎毒性低，被認(rèn)為是SDNS患兒中他克莫司的替代療法。近年來(lái)的研究肯定了RTX在FRNS/SDNS患兒中的療效，無(wú)論是單用激素FRNS/SDNS的患兒還是聯(lián)合應(yīng)用激素和免疫抑制劑仍FRNS/SDNS的患兒，RTX均能延長(zhǎng)無(wú)復(fù)發(fā)的時(shí)間以及減少激素的累積劑量。然而維持PNS更長(zhǎng)時(shí)間的緩解，可能需要多次RTX的沖擊或聯(lián)用其他免疫抑制劑，所以RTX的療程以及遠(yuǎn)期不良反應(yīng)仍需要進(jìn)一步的研究以及觀察。

4 RTX在SRNS中的應(yīng)用

2012年KDIGO腎炎指南中指出RTX不推薦作為SRNS的治療方案，盡管這可能是一種很有前途的藥物，但不良事件可能在停止治療后長(zhǎng)期存在，因?yàn)槿狈CT的研究和嚴(yán)重不良事件風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，所以需要進(jìn)行前瞻性研究來(lái)證明[34]。Magnasco等[39]對(duì)31例激素和CNI均耐藥PNS患兒做了研究，這是第一個(gè)對(duì)CNI和強(qiáng)的松耐藥PNS兒童的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)RTX治療后3個(gè)月時(shí)不能減少蛋白尿，結(jié)論是不支持RTX用于激素和CNI均耐藥的PNS患兒。原因?yàn)椋孩僭l(fā)耐藥患兒和遲發(fā)耐藥患兒之間存在重要的致病差異，RTX非原發(fā)耐藥患兒的替代療法；②對(duì)該病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)有限，雖然對(duì)NPHS2和WT1的分子分析排除了已知的遺傳疾病，但其他基因介導(dǎo)的PNS可能已經(jīng)包括在激素和CNI耐藥的患兒中，因?yàn)闊o(wú)家族病史的PNS患者，多達(dá)15%～20%可攜帶致病突變[40]。Sinha 等[41]研究了58例激素-CNI均耐藥的PNS患兒，其中34例CNI原發(fā)耐藥患兒，7例獲得緩解(21.9%)，24例CNI遲發(fā)耐藥患兒，10例獲得緩解(38.5%)(P=0.17)。 Ahn等[37]對(duì)23例激素和CNI耐藥的PNS患兒做了單臂實(shí)驗(yàn)，9例在6個(gè)月內(nèi)獲得緩解(39.1%，7例完全緩解，2例部分緩解)。完全緩解的患兒(7例)與未緩解和部分緩解的患兒(16例)相比，RTX沖擊前尿蛋白少，血清白蛋白水平較高。Counsilman等[42]研究RTX的藥物動(dòng)力學(xué)時(shí)發(fā)現(xiàn)RTX的血清半衰期在難治性PNS患者中會(huì)縮短，部分原因可能是RTX從蛋白尿中丟失。近年來(lái)的研究可發(fā)現(xiàn)，RTX在激素和CNI均耐藥的患兒中療效不一，對(duì)原發(fā)激素和CNI耐藥的患兒療效不佳，但能使部分遲發(fā)激素和CNI耐藥的患兒獲得緩解。

5 RTX的不良反應(yīng)

RTX在大多數(shù)研究中普遍耐受性良好，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是輸液反應(yīng)，發(fā)生率在5%～53%[31,43]，一般用抗組胺藥或減慢輸液速度能夠緩解，很少患兒會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)或低血壓[44]。RTX可能與更嚴(yán)重的并發(fā)癥相關(guān)，包括關(guān)節(jié)炎、肺損傷、持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少癥、炎癥性腸病和急性脫髓鞘性神經(jīng)病[45]。RTX還會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，包括嚴(yán)重的感染，如敗血癥、肺孢子蟲肺炎、病毒性心肌炎、乙型肝炎感染和長(zhǎng)時(shí)間的低丙球蛋白血癥[43]。最近有文獻(xiàn)報(bào)道，98例腎小球疾病患者在接受RTX治療后1年內(nèi)有5例患者因感染死亡(約5%)[46]。有研究根據(jù)患兒CD20計(jì)數(shù)恢復(fù)和PNS復(fù)發(fā)的情況進(jìn)行多次RTX的沖擊，未報(bào)道顯著的不良反應(yīng)[47]，目前多少劑量的RTX對(duì)PNS患兒是安全的尚不清楚。重復(fù)劑量的RTX沖擊可能會(huì)增加產(chǎn)生抗RTX抗體的風(fēng)險(xiǎn)，而這些抗體與更嚴(yán)重的輸液反應(yīng)相關(guān)[48]，所以需要進(jìn)一步研究RTX的劑量和療程。

6 結(jié) 語(yǔ)

迄今越來(lái)越多的證據(jù)支持RTX是一種有效的治療PNS的方法。RTX在SDNS或FRNS患兒中能減少激素累積劑量和免疫抑制劑的不良反應(yīng)；在SRNS患兒中，能使一部分遲發(fā)耐藥患兒的疾病獲得緩解。RTX耐受性較好，但仍需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)可能的不良反應(yīng)。通過(guò)對(duì)兒科PNS中RTX治療方案的標(biāo)準(zhǔn)化，并結(jié)合前瞻性研究，收集關(guān)于治療劑量、療效和并發(fā)癥等相關(guān)數(shù)據(jù)，RTX可在PNS患兒的應(yīng)用中更加規(guī)范、有效和安全。