趙 康，丘余良

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004)

丘余良為福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，從醫(yī)20余載，尤其擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟病。丘老師在臨床經(jīng)常運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯治療多種內(nèi)科疾病，療效顯著，今對(duì)其臨床經(jīng)驗(yàn)及驗(yàn)案進(jìn)行整理。

1 柴胡桂枝干姜湯出處及臨床應(yīng)用

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之”，由柴胡、桂枝、干姜、瓜蔞根、黃芩、牡蠣、炙甘草7味藥組成。該方為小柴胡湯之變法，而與小柴胡湯區(qū)別在于因本證正氣不虛，故去人參；無(wú)小柴胡證之喜嘔，故減去半夏，又其性燥以傷津液?；颊呖诳?，故加栝樓根，以其能止渴兼生津液也；柴胡劑量加倍并加桂枝，以主少陽(yáng)半表半里；心煩者，加牡蠣，并可軟少陽(yáng)之結(jié)。干姜佐桂枝，以散往來(lái)之寒；黃芩佐柴胡，以除往來(lái)之熱，且可制約干姜的熱性，不引起心煩。諸藥寒溫不一，炙甘草以調(diào)和之。

柴胡桂枝干姜湯所針對(duì)的病機(jī)在古往今來(lái)眾多醫(yī)家中爭(zhēng)議頗多，胡希恕[1]認(rèn)為此方屬“半表半里”的“陰證”，即厥陰病。劉渡舟[2]提出此方治療“膽熱脾寒”更為恰當(dāng)。丘老師總結(jié)柴胡桂枝干姜湯主要針對(duì)少陽(yáng)樞機(jī)不利，脾胃虛寒，寒熱錯(cuò)雜，氣化失調(diào)所設(shè)，并在臨床上用于治療下肢水腫、失眠、便秘等病，療效頗佳。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 水腫

王某某，男，62歲，患者既往3年前因腎病綜合征入住某三甲醫(yī)院行腎穿刺活檢后證實(shí)為膜性腎病II期，予培哚普利及激素治療后，水腫消退，多次復(fù)查尿常規(guī)提示尿蛋白陰性，但因服用激素出現(xiàn)了“類固醇糖尿病”。既往“高血壓病”病史5年。半個(gè)月前因感冒后出現(xiàn)雙下肢浮腫，以“雙下肢浮腫半月”為主訴求診我處，患者雙下肢水腫，按之凹陷難復(fù)，雙下肢膚溫較低，自訴夜間睡眠時(shí)雙足冰冷麻木，難以轉(zhuǎn)暖，白天自頸部以上出汗，口微渴，欲飲水，但飲水量不多，自發(fā)病以來(lái)，納寐差，心情煩躁，偶有頭暈，胸脅脹滿不適，尿中泡沫較多，尿量約1 000～1 200 mL，大便2日一行，糞質(zhì)較硬，近期體重增加5 kg，舌紅，苔白膩，脈弦滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白2+，ALB：37.5 g/L，24 h尿蛋白定量：1.2 g/24 h，腎功能正常。西醫(yī)診斷：膜性腎??；中醫(yī)診斷：水腫(肝熱脾寒、水飲內(nèi)結(jié))。因患者激素使用后出現(xiàn)類固醇糖尿病，拒絕使用激素，故以培哚普利聯(lián)合柴胡桂枝干姜湯治療。處方：柴胡12 g、黃芩9 g、干姜6 g、桂枝12 g、天花粉12 g、牡蠣(先煎)25 g、茯苓20 g、炙甘草9 g；7劑，水煎服，每日1劑，每次以水1 500 mL先煎牡蠣，煎至1 000 mL后添加余藥，煮至600 mL時(shí)撇去藥渣，再煎至3 00 mL，分3次服用。二診：患者服藥后雙下肢浮腫較前消退，仍有輕度浮腫，尿量增加至2 200～2 500 mL，大便調(diào)，舌脈同前。守方繼服15劑。三診：患者雙下肢浮腫消退，無(wú)心煩、口渴等不適，觀其舌脈，舌淡紅，苔薄白，脈弦微滑，復(fù)查尿蛋白微量，24 h尿蛋白定量：0.47 g/24 h。予上方加水陸二仙丹(金櫻子15 g、芡實(shí)15 g)以固腎澀精；再進(jìn)15劑。后多次復(fù)查尿常規(guī)提示尿蛋白波動(dòng)在陰性-微量之間，24 h尿蛋白定量波動(dòng)至0.17～0.32 g/24 h。

按：患者以“雙下肢浮腫半個(gè)月”為主訴就診，證屬中醫(yī)學(xué)“水腫”范疇?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，認(rèn)為體內(nèi)痰飲水濕皆因脾失健運(yùn)，水液無(wú)以輸布所致。《諸病源候論》言：“水病由腎脾俱虛故也?！北景富颊咭虿∏榉磸?fù)而致心煩，食欲不振，夜寐欠安，雙下肢浮腫按之凹陷難復(fù)，膚溫較低，睡眠時(shí)雙足冰冷，觀其舌脈，舌紅苔白膩脈弦滑，是為肝熱脾寒、水飲內(nèi)結(jié)之證，故治以柴胡桂姜湯加減疏肝暖脾、溫化水飲；心煩、胸脅脹滿，系肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，少陽(yáng)樞機(jī)不利所致，故以柴胡、黃芩，和解少陽(yáng)；雙下肢水腫、小便不利、膚溫較低，系腎主水，與膀胱相表里，膀胱為津液之府，膀胱不利，則水液內(nèi)停，脾為土，主制水，且脾主肌肉，腎水內(nèi)停，脾土衰微，故發(fā)為水腫，且患者年過(guò)六旬，腎陽(yáng)不足，故以干姜配桂枝以散脾之寒，暖不足之腎陽(yáng)；仲景言“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”，故加茯苓以利其小便。三診時(shí)，患者浮腫消退，無(wú)特殊不適，結(jié)合其病情，予加用水陸二仙丹固腎澀精。幾經(jīng)調(diào)治，病情好轉(zhuǎn)。

2.2 不寐

張某,男，55歲。以“失眠1年余，加重1周”為主訴就診。患者自述1年前遭受打擊后出現(xiàn)入睡困難，心情煩躁，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，即使入睡之后，睡眠深度較淺，有輕微聲響便容易驚醒，起床后自覺(jué)口中澀苦，白天精神疲憊，昏昏欲睡，心悸不安，食欲不振，口渴欲飲熱茶，小便清長(zhǎng)，大便每日1次，便質(zhì)較硬，曾于多家醫(yī)院檢查未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變，遂以“地西泮”鎮(zhèn)靜催眠，近1年體重減輕約3 kg，1周前上述癥狀加重，口干苦，欲飲水不解，腹脹，小便次數(shù)較多，大便每日1次，多在午后排便，便質(zhì)干結(jié)，舌邊紅苔白脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：神經(jīng)官能癥；中醫(yī)診斷：不寐(肝郁脾虛)。處方：柴胡15 g、黃芩12 g、干姜6 g、桂枝12 g、天花粉20 g、牡蠣(先煎)25 g、龍骨(先煎)25 g、茯神20 g、酸棗仁9 g、柏子仁15 g、炙甘草9 g，7劑，水煎服(龍骨、牡蠣先煎，余煎服法同上例)，每日1劑。囑患者白天多進(jìn)行戶外活動(dòng)，午睡時(shí)間不可超過(guò)30 min，放松心態(tài)。二診患者訴服用上方后癥狀明顯改善，口不渴，遂守上方，減天花粉為12 g，再進(jìn)15劑。三診時(shí)患者訴夜間已能正常入睡，睡眠質(zhì)量較好，白天精神較佳，食欲大進(jìn)，無(wú)口干、口苦，囑其再服用數(shù)日以鞏固療效。

按：該例患者證屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇?！额愖C治裁》云：“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐；陰氣自靜而之動(dòng)，則寤；不寐者，病在陽(yáng)不交陰也?！标?yáng)氣，晝行于外，夜行于內(nèi)，陽(yáng)過(guò)盛不能入陰及陰偏虛不能載陽(yáng)均可以引起不寐?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》中亦有“胃不和則臥不安”的說(shuō)法。本案患者因遭受打擊后，情志不暢，氣機(jī)阻滯，郁而化火，故而出現(xiàn)口干、口苦等少陽(yáng)證；熱擾心神，故煩躁、失眠；橫逆犯脾，脾胃虛寒，故出現(xiàn)食欲不振、欲飲熱飲。觀其舌脈，舌邊紅苔白脈弦細(xì)，是為肝郁脾虛之證，治以疏肝健脾，鎮(zhèn)心安神。方中柴胡疏肝解郁，配合黃芩以和解少陽(yáng)；黃芩亦可清上焦之熱，以達(dá)清心之功；桂枝、干姜能夠達(dá)到溫脾之功；患者因口渴嚴(yán)重，故予天花粉加量以生津止渴；較原方相比，加龍骨與牡蠣相配，以達(dá)鎮(zhèn)心安神之功；患者病程較長(zhǎng)，故適當(dāng)加用茯神、酸棗仁、柏子仁以養(yǎng)心安神，且患者大便干結(jié)，柏仁亦有潤(rùn)腸通便之功。失眠患者由于夜間無(wú)法保證充足的睡眠，故而白天精神疲乏，容易困倦，倘若白天睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可導(dǎo)致夜間入睡更加困難，以此形成惡性循環(huán)，故治療失眠時(shí)，應(yīng)叮囑患者白天多進(jìn)行室外活動(dòng)，午睡時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)。

2.3 便秘

楊某，男，25歲，以“便秘3月余”為主訴就診。大便黏膩，3～4天1次，每次排便時(shí)間約20 min，平素情緒易急躁，時(shí)自汗出，口干欲飲溫水而不多，口苦，右上腹部自覺(jué)脹悶不適，嘆氣后覺(jué)舒，小便清長(zhǎng)，納差，寐欠佳，舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩稍厚，舌體胖大邊有齒痕，脈沉細(xì)?；颊咝误w肥胖，BMI：30.28 kg/m2，平素有煙酒不良嗜好史。西醫(yī)診斷：便秘；中醫(yī)診斷：便秘(氣秘)。處方：柴胡15 g、桂枝9 g、干姜6 g、黃芩12 g、天花粉12 g、柏子仁12 g、牡蠣20(先煎)、炙甘草6 g、合歡花12 g。5劑，水煎服(煎服法同前)，每天1劑，并囑其戒煙戒酒，清淡飲食，適量增加體育運(yùn)動(dòng)。二診：患者自述服上方1劑后心煩、口干、自汗癥狀消失，3劑后排便無(wú)黏滯感，便質(zhì)軟，服用5劑后納寐可，無(wú)口苦、胸脅脹悶，舌淡紅、苔薄白稍膩，舌體胖大，邊有齒痕較淺，脈沉細(xì)，守上方再進(jìn)7劑。三診：患者訴各癥狀均緩解，大便通暢如前，每天清晨1次，便質(zhì)柔軟，告知患者忌煙酒等不良嗜好，保持良好的生活方式。

按：該例患者證屬中醫(yī)學(xué)“便秘”范疇?！夺t(yī)學(xué)啟源·六氣方治》云：“凡治臟腑之秘，不可一概論治，有虛秘，有實(shí)秘。有胃實(shí)而秘者，能飲食，小便赤。有胃虛而秘者，不能飲食，小便清利?！睂⒈忝胤譃樘搶?shí)兩端，并主張實(shí)秘責(zé)物，虛秘責(zé)氣。本例患者平素情緒急躁，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，故脅肋脹滿不適；樞機(jī)不利，大腸傳導(dǎo)失司，故大便黏滯不爽；肝氣橫逆犯脾，脾氣不升，津液不得上承，故口干；并無(wú)津液缺失，故渴不多飲；結(jié)合其舌脈，辨證為便秘之氣秘證，治以疏肝理脾，行氣導(dǎo)滯，且其癥候特點(diǎn)與《傷寒論》第147條文甚是相符，故以本方稍作加減予之。胡希恕先生認(rèn)為大便正常者服用柴胡桂枝干姜湯可致微溏[1]。方中柴胡除疏肝理氣之外，《神農(nóng)本草經(jīng)》尚言其有“推陳致新”之功，并配合黃芩和解少陽(yáng)；桂枝、干姜溫脾，以使脾氣得升，津液得化；柏仁可加強(qiáng)潤(rùn)腸通便之功，合歡花配合柴胡以解郁，亦可配合柏仁以安神?；颊唢嬍巢还?jié)，起居無(wú)常，囑其養(yǎng)成良好的生活方式亦為醫(yī)者本分。

3 結(jié)語(yǔ)

丘老師常言《傷寒論》并非專為治“傷寒”所設(shè)，講述的乃是醫(yī)理、醫(yī)法，講究舉一反三。《醫(yī)宗金鑒》曰：“方者一定之法，法者不定之方也。古人之方，即古人之法寓焉。立一方必有一方之精意存于其中，不求其精意而徒執(zhí)其方，是執(zhí)方而昧法也?！辈窈鸾獪鳛閭?jīng)方，臨床應(yīng)用范圍廣，但是只要我們臨床把握好少陽(yáng)樞機(jī)不利、脾胃虛寒、寒熱錯(cuò)雜、氣化失調(diào)的病機(jī)，便可應(yīng)用此方。