陳瑞軍，王秋元，李繼安，梁貴廷

(1.華北理工大學 中醫(yī)學院，河北 唐山 063210；2.石家莊市中醫(yī)院 內分泌科，河北 石家莊 050051)

代謝綜合征(Metabolic syndrome，MS)是以腹型肥胖、糖尿病或糖耐量異常、血脂異常、高血壓為主要特征的多種異常代謝成分同時聚集的臨床多發(fā)代謝異常疾病[1]，其危險因素相互影響，是心血管疾病等慢性病的危險因素。MS發(fā)病率逐年上升，已為醫(yī)學界所廣泛關注[2]，2005年中國的流行病學調查結果顯示：目前我國MS總體患病率為16.5%[3]。梁貴廷教授是河北省優(yōu)秀科技工作者，石家莊市名中醫(yī)，石家莊市中醫(yī)院內分泌科主任，主任中醫(yī)師，碩士生導師，從事臨床、教研近40載，醫(yī)德高尚，治學嚴謹，立足中醫(yī)理論與臨床實踐，對代謝綜合征的辨治頗具心得。現(xiàn)將梁教授辨治代謝綜合征經(jīng)驗簡要總結如下，以饗同道。

1 代謝綜合征的辨證要點

中醫(yī)學并無“代謝綜合征(MS)”這一名詞，根據(jù)其臨床特點，可將其歸屬于中醫(yī)學“肥滿”“濕阻”“脾癉”“眩暈”等范疇。梁教授認為，MS多由先天稟賦不足或過食肥甘厚味，傷及脾胃，濕邪內生；或情志不調，肝氣郁結，一來脾運失健，生濕化痰，二來氣郁化火，煎灼肝腎之陰，耗傷氣血，氣不帥血，而致腎虛血瘀；或隨年長，肝腎漸虧，水不涵木，以致肝陽上亢。故梁教授認為其病機以肝脾腎虛損為本，濕痰瘀火為標，并且將MS分為肝郁脾虛、痰濕內蘊、痰瘀內阻、氣虛血瘀、氣陰兩虛、脾腎氣虛、陰虛陽亢七大證型。

梁教授認為，雖然MS臨床表現(xiàn)及病因病機復雜多樣，但痰濕貫穿始終，并以痰濕內蘊為最常見證型。首先，據(jù)臨床表現(xiàn)，MS以肥胖為診斷標準，中醫(yī)古籍有言：“肥人多濕”，痰之本為濕，濕挾熱而生痰，火載氣而上，或虛或實，故MS患者體內存在痰濕無疑；再者，結合病因病機，無論先天稟賦不足，或是后天失養(yǎng)，均可直接或間接誘發(fā)痰濕。痰濕既成，反為致病因素，阻于中焦，而為痞滿諸證，流溢四臟，變證百出[4]，正如《景岳全書》所言：“無處不到而化為痰者，凡五臟之傷，皆能致之”，故有“痰為百病之母”之說；并且臨床研究發(fā)現(xiàn)，痰濕體質與MS所引起的肥胖、高脂血癥、高血壓病、糖尿病等多種代謝疾病密切相關，有研究證實“痰濕”乃高血脂、高脂蛋白的臨床病理體現(xiàn)[5]，高脂血癥為痰濕之體的病理基礎，兩者相輔相成。故梁教授認為辨治MS始終不能離痰濕內蘊之機與化痰祛濕之法，這對臨床治療及預防MS均有重要的意義。臨床中MS痰濕內蘊型多見于中青年群體，常因其平素忙于工作應酬，且長期處在緊繃狀態(tài)，久之常會導致肝失疏泄，進而克伐脾土，或脾土本虛，脾胃失運，痰濕內生，阻滯經(jīng)絡氣血，久則變生諸證；或因飲食失節(jié)，嗜食肥甘厚味化濕生痰，困阻脾土，脾失健運，隨肝而升，隨肺而降，阻礙氣機，久則損傷肝腎，以致諸證叢生，正如《素問·通評虛實論》所云：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆、甘肥貴人，則膏梁之疾也?！备鶕?jù)臨床觀察所知，MS痰濕內蘊型患者多表現(xiàn)為肥胖、胸脘脹滿、納呆、乏力倦怠、頭昏蒙不清、口干而不欲飲、口中粘膩、咽喉不爽、小便不利、大便秘結或便溏，或可見心中懊惱、咳嗽痰多、莫名膽怯、判斷力下降、腰膝酸軟、健忘失眠等癥狀，舌質暗紅或淡暗，苔滑膩或有瘀斑瘀點瘀紋，脈多弦滑或緩或澀。西醫(yī)檢查多有血脂、血糖、血壓、血尿酸等兩項或兩項以上檢查指標的異常。

梁教授秉承辨證論治理念，結合中藥現(xiàn)代藥理學研究的最新成果，靈活應用于臨床，在辨治代謝綜合征診療中，堅持宏觀辨證與微觀辨證相結合，充分發(fā)揮中醫(yī)辨病與辨證相統(tǒng)一的優(yōu)勢，顯著緩解患者不適癥狀的同時有效改善了MS患者的血脂、血壓、血糖等化驗指標的異常數(shù)值。

2 中醫(yī)治療代謝綜合征的臨證用藥

針對MS痰濕內蘊型，梁教授常用二陳湯為基本方進行化裁。梁教授認為痰濕之本乃為水，水歸于腎而受制于脾，在生理狀態(tài)下，水液的輸布，責之于肺脾腎三臟之氣化功能，恰如《素問·經(jīng)脈別論篇》所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！绷航淌谡J為，脾氣(陽)一虛，上不可輸精養(yǎng)肺，下不可助腎制水，必將導致水停中焦，隨處游溢，波及五臟，正如《景岳全書》所言：“夫人之多痰，悉由中虛而然，蓋痰即水也，其本在腎，其標在脾。五臟之病，但能生痰，故痰不化，無不在脾，痰之本，無不在腎。”故而結合多年臨床經(jīng)驗以及對MS疾病演變規(guī)律的認識，臨證之際，梁教授常根據(jù)患者具體情況綜合運用芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕、利水滲濕、苦寒燥濕、清熱利濕、健脾調氣化濕、通腑泄痰濕、活血利水、祛風勝濕、解毒燥濕等化痰祛濕之法，以期全面、快速地將患者體內的痰濕之濁排出體內。

梁教授認為上焦宜化，主選芳香之品，如佩蘭、石菖蒲、藿香、白蔻仁等以化濕；中焦宜燥，梁教授據(jù)《內經(jīng)》“濕淫于內……以苦燥之，脾苦濕，急食苦以燥之”之旨，臨證多配以味苦性溫的藥物燥脾土，常選用平胃散而化中焦之濕，亦如《素問·至真要大論》所言：“濕淫于內，治以苦熱”；下焦宜利，恰如《素問·陰陽應象大論篇》所言：“其下者，引而竭之”，梁教授常選用用茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁等，此類藥多甘淡平和，利濕而不傷陰，用之最為普遍，亦如《內經(jīng)》所言：“以淡泄之?！薄逗娱g六書》也指出“治濕之法，不利小便，非其治也”。濕聚成痰，痰蘊久化熱，臨證多以濕熱或痰熱互見，濕熱內蘊中焦為主者，常用苦寒燥濕之法，多選用梔子、黃芩、黃連、黃柏、秦皮等；若濕熱下注下焦者，多用清熱利濕法，常選車前草、茵陳、木通、滑石、竹葉、金錢草等。丹溪有言：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣而順矣?！逼闈裢林K，喜燥而惡濕，梁教授認為氣化則濕化，氣行則濕行，因此臨床上常用黃芪、黨參、炒白術、茯苓等益氣化濕，陳皮、郁金、大腹皮、杏仁、白豆寇等理氣化濕。痰為脾胃土家之實，痰濁下行，此為順正，治療當因勢利導，瀉土乃為治療大法，梁教授稟《內經(jīng)》“實則瀉之”之旨，繼承仲景先師“承氣湯”之意，臨床常用酒大黃、大黃、枳實、厚樸、萊菔子、檳榔、蘆薈等以通腑化痰濁?！督饏T要略》曰：“血不利則為水?！绷航淌谡J為痰濁留于體內，最易導致瘀血，反之瘀血阻滯氣血經(jīng)絡，亦會水液輸化而釀生痰濁，這就是《內經(jīng)》所說“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，故而梁教授常在臨床中結合患者實際，選用澤蘭、益母草、劉寄奴等，血、水同調，每每獲效。梁教授認為治濕之法勿忘治風，風能勝濕，清陽升則濕邪去，故而臨證之際，會適時選用防風、羌活、獨活等升陽祛風之品以治濕。梁教授立足臨床實際，認為痰濕蘊久常易化熱，濕熱濁毒夾風郁于肌膚會出現(xiàn)各種皮疹瘙癢等皮膚疾患，故而常根據(jù)具體情況選用蒲公英、土茯苓、苦參、黃柏、白鮮皮、地膚子、木賊、蟬蛻等解毒燥濕祛風之品。以上治濕之法，各有特點，雖均可單獨運用，但梁教授考慮到MS的病因病機的復雜性，臨證之際常數(shù)法同用，常獲良效。

3 隨證加減

梁教授在常用方藥的基礎上，辨證論治，隨證靈活加減。如兼有肝氣不暢焦慮易激惹者加醋香附、柴胡、合歡皮等；口干口苦、目赤心煩者，常配以龍膽草、黃芩、連翹、牡丹皮、炒梔子、淡豆豉等；兼有肝腎不足五心煩熱視物昏花者選用女貞子、旱蓮草、桑葉、菊花、枸杞子、車前子、木賊、密蒙花等；自覺胸悶不暢，甚至出現(xiàn)水腫者，加用桑白皮、葶藶子、車前草、大腹皮、冬瓜皮、防己等；陽虛而寒濕內盛四末冷涼畏風畏寒者，加用仙茅、仙靈脾、干姜、桂枝、黑順片等；肢體麻木不適者加用雞血藤、絡石藤、威靈仙、川牛膝、蘇木、桑枝等；兼血瘀者，根據(jù)瘀阻輕重、部位不同而針對性地選用當歸、川芎、桃仁、紅花、三棱、莪術、全蝎、蜈蚣、水蛭等；熱邪較盛者加用炒梔子、黃連等；夜寐欠安者加用首烏藤、炒酸棗仁等；頭昏蒙不清者，加天麻、炒僵蠶；血壓升高者多加用決明子、夏枯草、玄參、黃芩等；血脂升高者常加用片姜黃、綿萆薢、百合、紅曲等；胃中不和，嘈雜不適，燒心、時有泛酸者，常加用海螵蛸、白及、煅瓦楞子等；胃脘撐脹不適，餐后加重，大便不暢，矢氣則舒者，常選用炒谷芽、炒麥芽、炒檳榔、炒萊菔子等。

4 病案舉隅

李某某，男，45歲，肥胖10余年，體檢發(fā)現(xiàn)血糖異常1年左右，未予正規(guī)診治，于 2019年3月14日前來就診。主訴：多食、易饑1年余，加重1周，刻下：形體肥胖(身高170 cm、體重92 kg)，多食、易饑，頭昏蒙不清，雙下肢沉重感，偶有胸悶氣短，倦怠，運動耐力、體力下降，睡眠尚可，大便秘結，無明顯尿頻，舌質淡紅，偏胖，苔膩，脈弦滑。既往高血壓病2年余，量血壓：150/90 mmHg，體重指數(shù)：31.8 kg/m2，腰圍：102 cm，空腹血糖：6.7 mmol/L，餐后2 h血糖：8.2 mmol/L，糖化血紅蛋白：6.4%，總膽固醇：5.89 mmol/L(3.1～5.7 mmol/L)，低密度脂蛋白膽固醇：3.91 mmol/L(2.8～3.4 mmol/L)，高密度脂蛋白膽固醇：0.9 mmol/L(0.97～1.85 mmol/L)。

西醫(yī)診斷：代謝綜合征；中醫(yī)診斷：肥胖，胃強脾弱、痰濁中阻證，以清胃健脾、祛痰化濕之法，方藥：化橘紅15 g、清半夏10 g、茯苓15 g、片姜黃10 g、綿萆薢30 g、竹茹10 g、酒大黃10 g、膽南星10 g、鬼箭羽15 g、地骨皮15 g、桑白皮15 g、黃芪15 g、益母草15 g、澤蘭15 g、草果仁10 g、佩蘭15 g、柴胡10 g、大黃6 g、蘆薈2 g，7劑，1劑/d，水煎服，早上空腹、晚上睡前分服。并囑其合理飲食和運動，西藥：瑞舒伐他汀，10 mg，1次/d，晚上睡前口服。1周后來診，自訴多食、易饑癥狀明顯減輕，余證變化不大。后謹守病機，隨證加減，堅持服藥1月余，患者自我感覺以及理化檢查均恢復正常。

按：胃之攝入太盛，代謝不及而生，即中醫(yī)所謂的痰，恰如張景岳所言：“蓋痰涎之化，本由水谷，使脾強胃健，如少壯者流，隨食隨化，皆成血氣，焉得留而為痰？十留三四，則三四為痰矣。”此患者胃強脾弱，飲食水谷，運化不及而生濕化痰，痰即生，遂使中焦壅滯，則見胸悶氣短；痰在中焦，脾胃所主，脾主四肢，故見雙下肢沉重感，倦怠，體力下降；中焦既實，移于小腸，小腸吸收勝于人體消耗，則見肥胖、高血脂、高血糖等，血脂升高，血液黏稠，血管因而壅塞，血壓隨之升高；小腸之痰移于大腸，大腸蠕動不良，則見大便秘結；舌質淡紅，偏胖，苔膩，脈弦滑，一派痰盛脾虛之象。方中以二陳湯為基礎以化痰濁，酒大黃、大黃、蘆薈通腑以瀉濁，益母草、澤蘭活血以祛濕，竹茹降氣以化痰，黃芪健脾益氣以化痰，草果仁芳香化濕以醒脾，佩蘭內外濕兼治，桑白皮瀉肺利水，鬼箭羽、地骨皮清熱以降血糖，片姜黃、綿萆薢化痰濁降血脂，梁教授結合患者具體情況，宏觀辨證與微觀辨證相結合，不離痰濁內蘊之病機，綜合運用多種化痰祛濕法，配合專病專藥，終獲滿意療效。

5 結語

針對MS痰濕內蘊型的治療，梁教授非拘泥于一方一證，而是圍繞痰濕這條主線，并強調“見痰勿治痰”，堅持祛除痰濕必先明確病因病機，必遵“治病必求于本”之訓，而辨證綜合施治，多在服用中西藥物的同時疏導患者，促使其改變并培養(yǎng)良好的生活習慣，以期有效減少MS的發(fā)生。