孔芳艷，丁碧云

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

高血壓病是臨床常見的心腦血管疾病，嚴(yán)重威脅著患者的健康，會損傷心、腦、腎等臟器，引起越來越多人們的關(guān)注和重視。隨著生活節(jié)奏加快，工作壓力變大，高血壓的患病率逐年遞增，發(fā)病年齡逐漸年輕化[1]。傳統(tǒng)的西藥治療并不能完全改善患者癥狀，因此，中藥治療高血壓被越來越多的人所接受和認(rèn)可。

丁碧云主任醫(yī)師有多年臨床工作經(jīng)歷，累積了豐富的高血壓防治經(jīng)驗?，F(xiàn)將其治療高血壓病臨床經(jīng)驗總結(jié)于下，以供大家臨床參考。

我國古代雖無高血壓之名，但高血壓病在古代可以被歸納在“眩暈”“頭痛”“中風(fēng)”的范疇，根據(jù)高血壓病的臨床表現(xiàn)，總歸在“眩暈”，歷代學(xué)者對其也有很充分的認(rèn)識，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為眩暈主要責(zé)之于肝，與髓海不足、血虛、邪中等多種因素有關(guān)?！端貑枴分兄疗湟笳撎貏e提到“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，表明了眩暈的發(fā)生與肝的關(guān)系，《靈樞·海論》指出“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”，表明了髓海空虛，導(dǎo)致耳鳴眩暈，朱丹溪的“無痰不作?！?，更是提出了痰濁致眩的說法?！毒霸廊珪ぱ＿\》更有“眩運一證，虛者居其八九……”一說，指出眩暈虛證居多。

1 病因病機，辨證分型

對于高血壓病的病因，有虛有實，大多歸納為本虛標(biāo)實，風(fēng)、火、痰、瘀是眩暈的常見病理因素。主要病位涉及心、肝、腎等臟腑，其標(biāo)在心，本在腎，核心在肝。七情內(nèi)傷，情志失調(diào)，體內(nèi)臟腑功能不和，怒則氣上，肝火逆行，上沖頭面，發(fā)為眩暈；或憂慮過度，思則氣結(jié)，氣機不暢，則痰瘀易結(jié)，阻滯腦絡(luò)；過度飲食，損傷脾胃升降功能，脾主運化水濕，脾虛則痰濁自生，阻礙氣機；外傷致瘀，傷致頭腦，阻滯經(jīng)脈；久病耗傷肝陰，陰陽不能相互制約，陽亢于上；久病體虛，脾胃受損，脾為后天生化之源，脾虛則氣血生化乏源，氣血兩虛，氣虛則清陽不升，血虛則清竅失養(yǎng)；高齡久病，或房事不節(jié)，勞累過度，耗傷腎精，髓?？仗?。從臨床癥狀來看，多數(shù)中青年患者[2]，生活習(xí)慣差，血壓控制不佳，以頭暈?zāi)垦?、頭昏蒙、面紅眼脹、煩躁易怒、口干口苦、眠差為主要表現(xiàn)，故以肝陰虛、肝火上炎、肝氣瘀滯，痰濁內(nèi)阻等證型為主?！秲?nèi)經(jīng)》中有“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少……”“男子七八，肝氣衰，……，精少，腎藏衰，形體皆極”，可見老年高血壓患者，以虛證居多，表現(xiàn)為腎氣虧虛或者氣血虧虛的主癥，如頭暈反復(fù)發(fā)作，面色無華，雙目干澀，腰膝酸軟，耳鳴耳聾，夜尿頻多。根據(jù)高血壓病虛實夾雜、本虛標(biāo)實的疾病特性，治療當(dāng)補虛瀉實、調(diào)整陰陽。同病異治，針對不同的證型，也有著不同的治療方法。

2 治療原則，遣方用藥

2.1 肝陰虧虛，心神失養(yǎng)

陰虛陽亢證臨床常見眩暈，目紅或目脹，口干口苦，面紅，暴躁易怒，失眠多夢，舌紅，苔黃，脈弦或細(xì)數(shù)。肝陰虧虛，陰不維陽，陽亢于上，肝火上炎，肝開竅于目，發(fā)為眩暈?zāi)棵洝⒚婕t目赤、急躁易怒等癥狀；陰不涵陽，陽不入陰，日久失眠多夢。失眠日久，耗傷心神，心主神志，心不藏神。臨床上高血壓合并失眠患者，往往因睡眠不足，導(dǎo)致血壓進一步升高。故丁老師在平肝潛陽的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)心安神藥物，治療疾病效果更佳。選用復(fù)方天麻顆粒加減，用天麻、鉤藤平肝潛陽熄風(fēng)，為君藥，研究發(fā)現(xiàn)[3]鉤藤調(diào)節(jié)血壓主要作用于中樞，天麻則共同作用于中樞和外周，二者聯(lián)合應(yīng)用時，降壓效果遠(yuǎn)大于單用。牛膝、杜仲補肝益腎；黃芩、山梔苦瀉肝火；益母草活血利尿；加用酸棗仁、五味子養(yǎng)心助眠。研究表明[4]酸棗仁中活性成分酸棗仁皂苷和黃酮類，具備一定的鎮(zhèn)靜催眠作用。五味子中的揮發(fā)油[5]能明顯延長小鼠的睡眠時間，顯著改善睡眠。陰虛較重、虛火上炎者加用葛根、玄參滋陰降火；失眠嚴(yán)重者加用遠(yuǎn)志、柏子仁安神；合并有頭痛者，可加用川芎通絡(luò)頭痛。

2.2 肝脾不調(diào)，痰濕自生

痰濁中阻證多見頭暈、頭昏重，如裹布，視物旋轉(zhuǎn)，胸滿悶，惡心嘔吐，食少多寐，舌苔白膩，脈濡滑。脾虛痰盛，蒙阻腦竅，痰濁上蒙清竅，可見頭重昏蒙、視物旋轉(zhuǎn)，痰濁停聚中焦，清陽不舒，可見胸悶、惡心嘔吐。臨床上發(fā)現(xiàn)，高血壓患者合并有血脂異常占有很大部分比例。而又有《石室秘錄》指出肥人多痰，故多氣虛，易生痰。飲食失節(jié)，損傷脾胃，脾虛木乘，肝脾不調(diào)，痰濕有熱是高血壓合并血脂異?；颊叩幕咀C型，治以化痰祛濕清熱。選用祛痰降脂之方加減，選用半夏、陳皮健脾燥濕化痰；白術(shù)、苡仁、茯苓利水除濕健脾；天麻祛痰平風(fēng)，止頭暈；蒲公英、竹茹清熱化濕；澤瀉利尿泄熱。方中加用虎杖、金錢草清熱祛濕，虎杖中有白藜蘆醇苷，研究發(fā)現(xiàn)[6]虎杖片在臨床能降低人膽固醇和甘油三酯，白藜蘆醇也具有降血脂作用。納食差、反酸噯氣者，加海螵蛸、瓦楞子等制酸止痛；熱證明顯者，加用黃連、黃芩清熱。

2.3 瘀阻腦竅，心脈不暢

瘀血阻竅證見頭暈、頭痛，痛處固定不移，易失眠，心悸胸悶，面唇紫暗，舌及舌下絡(luò)脈暗有瘀斑，脈澀或細(xì)澀。瘀血痹阻經(jīng)脈，氣血運行不暢，瘀阻腦竅，可見眩暈、頭痛，心失所養(yǎng)，可見心悸、胸悶。臨床上高血壓病人伴有胸悶、心悸癥狀，以血瘀常見，常選血府逐瘀湯加減，有研究表明[7]血府逐瘀湯可以增強內(nèi)皮細(xì)胞的活力、繁殖和遷移能力，進而發(fā)揮促血管新生的作用。方中以川芎、桃仁、紅花活血化瘀，和營通脈；柴胡主升氣機，與桔梗、枳殼、牛膝相配伍有行氣活血之用；當(dāng)歸、生地補陰養(yǎng)血。丁老師根據(jù)高血壓的頭暈特性，在原方的基礎(chǔ)上加用天麻、鉤藤降壓止暈，重用柴胡和枳殼行氣活血，使血行而不留瘀，補血而不耗血。若氣虛較重，可加用黨參、黃芪益氣活血；胸痹較重者，加用瓜蔞、薤白通絡(luò)除痹。

2.4 氣血虧虛，汗出乏力

氣血虧虛證常見眩暈時發(fā)時止，面色不華，精神萎軟，容易疲倦，唇色淡白，發(fā)質(zhì)干燥，易自汗，心悸，夜間多夢，食少腹脹，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。心主血脈，脾主統(tǒng)血，心脾兩虛，氣血虧虛，脾在體合肉，主四肢，其華在唇，故脾虛見納少腹脹，四肢倦怠，口唇不華；氣虛衛(wèi)表不固，故自汗惡風(fēng)。丁老師以歸脾湯加減，治以補益氣血，養(yǎng)心健脾，方中重用黨參、白術(shù)、黃芪達(dá)益氣補血健脾之效；當(dāng)歸、熟地入肝經(jīng)，共用以補血；龍眼肉、大棗滋養(yǎng)心血；茯苓、白扁豆健脾益氣；遠(yuǎn)志、酸棗仁助眠。表虛自汗重者，多重用黃芪并加用防風(fēng)、浮小麥益氣固表斂汗，黃芪中的有效活性成分黃芪多糖，具有免疫調(diào)節(jié)作用；血虛較重者，可加用雞血藤、阿膠補血；若心悸者，加用甘松，研究發(fā)現(xiàn)[8]甘松新酮具有良好的抗心律失常效果。

2.5 腎精不足，髓海空虛

腎精不足證多見頭暈遷延日久，精神不振，腰背酸痛，行走無力，記憶減退，雙目視力衰退，耳鳴耳聾，寐少夢多，腎陰虛為主者，證見心中、手心、腳心等煩悶熱，舌紅少苔或苔薄黃，脈細(xì)或細(xì)數(shù)；腎陽虛為主者，陰證較重，面白，形體不溫，怕冷，舌淡胖，苔白，脈弱或細(xì)。老年患者一方面先天不足，另一方面久病耗傷腎精，故可見耳鳴耳聾、腰膝酸軟等癥狀。丁老師常選滋補肝腎之方加減，方中以熟地、山萸肉、山藥為君藥滋陰補腎；龜板、鹿角膠補腎陽填精髓；杜仲與枸杞子、菟絲子配合有補肝益腎之意；牛膝歸肝腎經(jīng)，臨床上常選用懷牛膝，奏補腎益精之功。若陰虛火旺較重者，加用黃柏、牡丹皮等滋陰降火；陰虛為主可加用黃精，陽虛為主可加用巴戟天、肉蓯蓉等助陽。腰膝酸軟重者，加用續(xù)斷、桑寄生強筋骨。

3 病案舉隅

張某，男，50歲，在職員工，初診以“反復(fù)頭暈5年余，再發(fā)加重1周”為主訴就診?；颊?年前于外院診斷“高血壓病”，平素規(guī)律服用降壓藥，血壓控制尚可。近1周因工作壓力大，勞累過度，出現(xiàn)頭暈?zāi)垦＃痹暌着?，面紅，伴有口干口苦，并汗出多，納眠差，二便尚調(diào)。查體：血壓160/95 mmHg，舌暗紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。丁老師予天麻鉤藤飲加減，方藥：天麻15 g，鉤藤18 g，炒白芍10 g，珍珠母20 g，石決明20 g，黃芩10 g，生地12 g，牡丹皮10 g，丹參10 g，川芎12 g，炒棗仁20 g，五味子6 g，陳皮5 g，浮小麥20 g，甘草3 g。顆粒劑，沖服，14劑。2周后復(fù)診，患者血壓140/85 mmHg，頭暈、出汗好轉(zhuǎn)，睡眠稍改善，無明顯口干口苦，查體：舌紅，苔薄黃，脈細(xì)。方藥：天麻15 g，鉤藤15 g，炒白芍10 g，珍珠母20 g，石決明20 g，黃芩10 g，生地12 g，牡丹皮10 g，丹參10 g，川芎12 g，炒棗仁20 g，茯苓10 g，茯神10 g，桑葉15 g，甘草3 g，14劑。三診，患者血壓130/80 mmHg，上訴癥狀明顯緩解，囑清淡飲食，勞逸結(jié)合，隨訪。

按：患者頭暈?zāi)垦＃痹暌着?，面紅，口干口苦，汗出多，納眠差，舌暗紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。丁老師認(rèn)為該患者屬眩暈的陰虛陽亢證范疇，選方天麻鉤藤飲加減，用天麻、鉤藤為君藥，并聯(lián)合石決明、珍珠母平肝潛陽，黃芩清肝火，白芍滋陰柔肝，生地、牡丹皮、丹參滋陰瀉火，酸棗仁、五味子養(yǎng)心安神，浮小麥斂汗，陳皮健脾，甘草調(diào)和諸藥。二診時患者癥狀稍有好轉(zhuǎn)，故改浮小麥為桑葉，去五味子，用茯苓、茯神入心經(jīng)以養(yǎng)心安神。三診時患者諸癥皆明顯改善。

4 預(yù)防調(diào)護

丁碧云主任醫(yī)師認(rèn)為僅僅應(yīng)用藥物治療高血壓病比較狹隘，臨床上也不會起到很好的作用，在高血壓病人的治療中，日常調(diào)護、生活方式干預(yù)也很重要。根據(jù)古人提出“治未病”的重要養(yǎng)生思想，臨床上指導(dǎo)高血壓高危人群進行防治?！秲?nèi)經(jīng)》中關(guān)于“天人合一”的觀念，指出人作為一個有機的整體，“法陰陽，和術(shù)數(shù)”，應(yīng)當(dāng)順應(yīng)自然，適當(dāng)運動，我們鼓勵病人堅持太極拳、五禽戲鍛煉。飲食方面，多食肥甘厚膩之品，可增加高血壓的發(fā)病率，故高血壓病人應(yīng)飲食清淡，也就是低鹽低脂飲食。