吳國(guó)慶，皮持衡

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 皮持衡名醫(yī)工作室，江西 南昌 330006)

皮持衡教授為首屆國(guó)家級(jí)名中醫(yī)，主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，全國(guó)老中醫(yī)專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承優(yōu)秀指導(dǎo)老師，潛心臨床、教學(xué)、科研五十余載，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，形成了其獨(dú)特的學(xué)術(shù)風(fēng)格，筆者有幸?guī)煶衅こ趾饨淌?，觀(guān)摩皮老師對(duì)慢性腎衰竭的辨證施治、遣方用藥，獲益匪淺，故今總結(jié)皮老師診治慢性腎衰竭的臨床經(jīng)驗(yàn)以饗同道。

1 病因病機(jī)

慢性腎衰竭是各種慢性腎臟病遷延不愈、持續(xù)進(jìn)展而致腎小球?yàn)V過(guò)率下降并與此相關(guān)的代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡等為表現(xiàn)的一種臨床綜合征[1]。中醫(yī)依據(jù)其臨床癥狀將其歸納為“水腫”“關(guān)格”“癃閉”“虛勞”范疇，而其病因病機(jī)紛亂繁雜，各家皆有所論。皮老師結(jié)合自己多年臨證所得開(kāi)創(chuàng)性地將其病機(jī)歸納為“虛、濕、瘀、毒”四點(diǎn)，其中又以“虛”為本，“濕、瘀、毒”互結(jié)為標(biāo)[2]，標(biāo)本互為因果，相互交織，虛實(shí)交變，纏綿難愈。

1.1 脾腎兩虛，濕邪從生

慢性腎衰竭病位在脾、腎，久而累及心、肝、肺三臟，如《景岳全書(shū)·腫脹》云：“凡水腫等證，乃肺脾腎臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標(biāo)在肺，水唯畏土，故其制在脾，今肺虛則氣不化精而化水，脾虛土不制水而反克，腎虛則水無(wú)所主而妄行?！狈沃餍兴螝馓搫t宣肅失司，脾轉(zhuǎn)運(yùn)之津液不得四布而致水液從聚。脾喜燥惡濕，脾虛則水飲不得運(yùn)化樞轉(zhuǎn)，濕邪橫生而困于脾，濕濁困遏脾氣，升清降濁無(wú)度，水濕更甚。腎主水，司開(kāi)闔，腎氣虛則蒸騰氣化無(wú)力，膀胱開(kāi)合失權(quán)則聚水而生病也。

1.2 水濕內(nèi)停，蘊(yùn)而化熱

葉天士《溫?zé)嵴摗酚性疲骸坝芯瓶屠餆崴厥?，外邪入里，里濕相合。在?yáng)旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一。”濕濁之邪因脾腎虧虛，水濕運(yùn)化失權(quán)，若久食肥甘，抑或是里熱素盛，則水濕之邪必郁而化熱，濕熱交蒸，壅滯三焦。蘊(yùn)于上焦則衛(wèi)表不固，易感外邪，風(fēng)水相博而致頭面水腫。浸于中焦則升降失調(diào)，健運(yùn)不利，故而脘腹痞悶，神疲體倦，周身浮腫。重著于下焦則開(kāi)合失司，清濁不辨，濁者不能化而為尿，散布于四肢故而肢體浮腫，故小便短少甚則無(wú)尿。

1.3 氣虛血瘀，久病入絡(luò)

本病由各種慢性腎病進(jìn)展而來(lái)，病程日久，脾腎兩虛。元?dú)庥上忍熘?lài)于后天之本所滋養(yǎng)，脾腎既虛，元?dú)馍υ?，誠(chéng)如《醫(yī)林改錯(cuò)·論抽風(fēng)不是風(fēng)》云：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！睔鉃檠畮?，氣虛則血運(yùn)乏力而血滯，血滯則化瘀。久病血瘀入絡(luò)則脈絡(luò)瘀阻，瘀血不去，新血不生則血虛不濡，脈絡(luò)不滑則血瘀更甚，血瘀阻滯脈絡(luò)，脈絡(luò)受損更有血溢脈外之嫌。血瘀必兼氣滯，氣滯則血行不暢，二者亦互為因果，故臨證當(dāng)化瘀行氣并行。

1.4 內(nèi)外毒邪，彌漫三焦

慢性腎衰竭的“毒邪”主要是臟腑功能失調(diào)和氣血運(yùn)行失常產(chǎn)生的“內(nèi)毒”，但也有部分“外毒”[3]。本病患者體質(zhì)素虛，風(fēng)熱毒邪客于衛(wèi)表，亦可由臟入腑，熱毒之邪充斥氣分、血分、營(yíng)分而致氣血兩燔。濕熱郁滯不運(yùn)、血瘀留滯日久蘊(yùn)而化毒，疾病后期脾腎衰敗，濕熱瘀等毒邪排泄無(wú)處而充斥三焦，如《重訂廣溫?zé)嵴摗匪裕骸澳缍救胙?，血毒攻心，甚或血毒上腦，其證極危”，因此，在尿毒癥期，濕熱痰毒蒙蔽神竅，患者常喧擾不寧，神明逆亂。

2 治療原則

西醫(yī)治療慢性腎衰竭常以積極治療原發(fā)病，避免和糾正病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，以及防治并發(fā)癥為治療原則[4]，缺乏有效地治療舉措。皮老師家傳世業(yè)，秉承父訓(xùn)，師從江西省名老中醫(yī)賴(lài)良蒲，綜合其多年臨床及教學(xué)所得，將“間者并行，甚者獨(dú)行”的治療法則融會(huì)貫通，創(chuàng)新性地提出在慢性腎衰竭的治療上多途徑、交替給藥，現(xiàn)闡述如下。

2.1 溫補(bǔ)脾腎，生化有源

誠(chéng)如《諸病源候論》所言：“水病無(wú)不由脾腎虛所為”，脾腎虧虛則生化乏源，水病從生，亦如張景岳云：“溫補(bǔ)而愈，皆終生絕無(wú)后患”，慢性腎衰竭疾病后期多氣虛血虧，故而溫補(bǔ)脾腎當(dāng)為治療各種慢性腎病正確之道，脾腎健旺則腎精之海充盛，氣血生化有源，濕熱之邪亦健運(yùn)有徑。皮老師常以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)，加用黃芪、肉桂，以期健脾益氣，然值得注意的是本病患者易感染外邪，若兼表證，純補(bǔ)之劑有閉門(mén)留寇之嫌，應(yīng)輔以解表藥以疏散外邪，祛邪外出。

2.2 濕熱瘀毒，化之有道

王冰之有言：“濕氣所淫，皆為腫滿(mǎn)，但除其濕，腫滿(mǎn)自衰”，水腫之病，濕去則腫自消，然濕熱為病，常充斥三焦，亦如《景岳全書(shū)》云：“上焦不治，則水泛高源；中焦不治，則水停中脘；下焦不治，則水亂二便”，故基于濕熱之邪，當(dāng)從三焦辨治，皮老師善用吳瑭之三仁湯化裁為主承載行濕化濁[5]。血瘀存于慢性腎衰竭始末，活血化瘀當(dāng)貫穿其中，皮老師在溫補(bǔ)脾腎之上常輔以通陽(yáng)活血之肉桂、川芎、桂枝等品。此外，皮老師據(jù)此自創(chuàng)腎衰泄?jié)釡?生黃芪30 g、生牡蠣30 g、蒲公英15 g、巴戟天20 g、生大黃15 g、槐花10 g等)化瘀生新、通腑泄?jié)?，以期鞏固療效?/p>

2.3 間者并行，甚者獨(dú)行

正氣為本，邪實(shí)為標(biāo)，急則治其標(biāo)，緩則求其本，正如《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》云：“謹(jǐn)察間甚，以意調(diào)之。間者并行，甚者獨(dú)行?！逼だ蠋煂⑵淙跁?huì)貫通，并創(chuàng)新性地提出多途徑、交替給藥，如“補(bǔ)瀉交替、扶正祛邪”“斂散交替、攝精散邪”等[2]，本病患者本虛標(biāo)實(shí)，若虛實(shí)兼顧，則藥味沉冗繁雜，難以面面俱到，治不精專(zhuān)，為法之大忌。單補(bǔ)則斂邪，獨(dú)瀉則傷正。交替獨(dú)行，藥味精專(zhuān)，補(bǔ)益有節(jié)，攻伐有度，方能并行不悖。

3 醫(yī)案舉隅

張某某，女，39歲，江西上饒人。因“發(fā)現(xiàn)腎功能異常半月余”就診。半月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腰酸乏力至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，門(mén)診查腎功能示血肌酐異常(304.7 μmol/L)，予以尿毒清、腎衰寧等中成藥口服降肌酐，患者自覺(jué)癥狀無(wú)明顯改善，為尋求中醫(yī)治療，遂來(lái)就診。

初診：2019年1月11日，患者精神軟，神疲乏力，頭暈頭痛，如立舟船，咽癢，偶有干咳，雙下肢輕度浮腫，無(wú)腹脹腹痛，納差，夜寐欠佳，夜尿1次，大便日行2～3次，質(zhì)偏稀，小便量約1 300 mL/d，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦滑。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白質(zhì)(++)，隱血(-)；腎功能：尿素氮 20.5 mmol/L，肌酐302.6 μmol/L，尿酸536.2 mmol/L。中醫(yī)診斷：腎衰??；辨證為脾腎氣虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)。治以健脾益腎、泄?jié)峤舛緸榉?。方選化裁三仁湯和參芪四物湯加味，遣方用藥：化裁三仁湯：苦杏仁10 g、薏苡仁30 g、白豆蔻10 g、半夏10 g、小通草6 g、淡竹葉10 g、烏賊骨24 g、茜草6 g、當(dāng)歸20 g、川芎20 g；參芪四物湯加味：黨參15 g、黃芪30 g、熟地15 g、當(dāng)歸20 g、川芎20 g、白芍10 g、丹參15 g、絲瓜絡(luò)15 g、瓦楞子15 g。每方14劑，水煎，隔日1劑，交替服用，另囑其服用腎衰泄?jié)釡?50 mL/次，日兩次，早晚兩次溫服。

二診：2019年2月13日，患者精神尚可，面色偏黃，易疲勞，畏寒，四肢冰涼，喉干咽癢，納寐尚可，大便日行一次，質(zhì)偏稀，小便量可，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。復(fù)查腎功能：尿素氮18.4 mmol/L，肌酐313.5 μmol/L，尿酸453.2 mmol/L。守上方，化裁三仁湯加巴戟天15 g、仙靈脾15 g，參芪四物湯加仙茅15 g，煎服方法如前，繼服腎衰泄?jié)釡?/p>

三診：2019年3月8日，患者精神尚可，仍感乏力，較前已有所改善，偶有腰酸腰痛，怕冷，納可，寐安，夜尿1次，大便1～2次/d，偏稀，小便量可，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，中有裂紋，脈沉細(xì)，右弦。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：蛋白質(zhì)(+)；腎功能：尿素氮17.7 mmol/L，肌酐283.7 μmol/L，尿酸442.0 mmol/L。守上方，參芪四物湯去絲瓜絡(luò)、瓦楞子，加狗脊15 g、杜仲15 g。每方各14劑，水煎，隔日1劑，交替服用。

四診：2019年4月2日，患者神清，精神可，活動(dòng)后易感疲勞，腰酸腰痛緩解，手足漸溫，食欲尚可，寐一般，大便稀，每日1～2次，小便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白質(zhì)1+；腎功能：尿素氮15.6 mmol/L，肌酐254.0 μmol/L，尿酸462.4 mmol/L。守上方，服法如前。此后患者定期復(fù)診，復(fù)查尿常規(guī)、腎功能，肌酐一直維持在250 μmol/L左右，并有緩慢下降之勢(shì)。

按：本癥患者初期脾腎氣虛，脾失健運(yùn)則水濕運(yùn)化乏力，故水濕泛濫而致濕濁內(nèi)蘊(yùn)，氣行不暢則致頭暈頭痛、舌下絡(luò)脈迂曲等一派血瘀之象，“濕、瘀、虛”俱在，脾腎氣虛為本，濕、瘀互結(jié)為標(biāo)，因而從健脾益腎、泄?jié)峤舛玖⒎?，方選三仁湯及參芪四物湯為主線(xiàn)，方中三仁湯以苦杏仁宣利上焦肺氣，白豆蔻舒暢中焦脾氣，薏苡仁滲利濕熱促使?jié)裥皬南陆苟?，三藥合用，以宣暢、降泄、滲利三焦氣機(jī)，三焦分消，共為君藥。并以通草、竹葉、半夏行氣化濕利水，當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎活血化瘀，共為臣藥。佐以茜草化瘀止血，烏賊骨制酸止痛，配合參芪四物湯益氣養(yǎng)陰。因患者素來(lái)陽(yáng)氣虧虛而畏寒，故加仙靈脾、巴戟天、仙茅以溫腎補(bǔ)陽(yáng)，杜仲、狗脊以強(qiáng)筋健骨。同時(shí)予以腎衰泄?jié)釡灤┢渲幸酝ǜ節(jié)?、化瘀生新，使水濕毒邪下泄，血瘀得清，邪祛則扶正有道。諸藥配伍，交替使用，使泄中有補(bǔ)，補(bǔ)中有泄，祛邪而不傷正，扶正而不留邪，共奏補(bǔ)脾益腎，泄?jié)峤舛局Α?/p>

4 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)在于其能夠靈活地運(yùn)用中醫(yī)藥理論及其獨(dú)特的辨證論治體系，注重患者本身邪正消長(zhǎng)變化而審慎用藥，慢性腎衰竭患者病情纏綿，虛實(shí)夾雜，單劑藥方不能虛實(shí)兼顧，皮老師秉承“間者并行，甚者獨(dú)行”之古訓(xùn)，立于“虛、濕、瘀、毒”之病機(jī)，多途徑、交替給藥，補(bǔ)益有節(jié)，攻伐有度，標(biāo)本俱重，值得借鑒推廣。