楊 雯，鄭艷輝

(1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210000；2.南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

張簡齋(1880-1950)，字師勤，祖籍安徽桐城，生于南京，是民國時期國內(nèi)最具影響力的金陵醫(yī)家，被譽為“金陵醫(yī)派的奠基人”。張簡齋作為民國時期最具影響力的金陵醫(yī)家，當時首都南京的“首席名醫(yī)”，與北方施今墨齊名，時有“南張北施”之說[1]。張氏家族世居南京秦淮，醫(yī)術世代傳承。簡老自幼隨父厚之公庭訓習醫(yī)，得其真?zhèn)?。簡老崇尚?jīng)典，博采眾長，善治各種內(nèi)科婦科疾病及內(nèi)科雜病，對不同疾病有著自己的認識，并開創(chuàng)了多種治法。目前研究簡老臨證思想的資料極其匱乏，唯有從鄒偉俊先生整理的《張簡齋醫(yī)案》一書入手?！稄埡嘄S醫(yī)案》書中對簡老治法有簡單歸納，如溫和攝納、益氣托化、宣和疏化、疏和托化諸法等，以下對溫和托化法進行分析介紹。

1 溫和托化法簡介

溫和托化法——此為溫法、和法，兼以益氣托邪之品，宜于氣陽二虛、腰背酸痛、腎虛有寒濕者[2]。

溫法是指運用溫熱性質(zhì)的藥物以溫扶陽氣、祛除寒邪的一種治法。溫法最早見于《素問·至真要大論》中“寒者熱之”“勞者溫之”。之后張仲景繼承了這一說法，并將其發(fā)展，《金匱要略》中幾乎所有疾病都有溫法的運用，溫法條文散見于全書22篇中[3]。同時溫法亦在《傷寒論》中占有很大篇幅，“扶陽氣”這一基本精神貫穿全書。后世李東垣提出“溫能除大熱”，明代張景岳認為“陽不足，便是寒”，豐富了溫法的內(nèi)容。溫法所治之病證多因感受寒邪、過食生冷，或因素體陽虛或久病陽虛，臟腑功能障礙，氣血津液運行失常，升降出入失調(diào)，經(jīng)脈收引，氣血凝滯，從而發(fā)病。病性屬寒、屬實；若傷及陽氣，則病性為本虛標實。

和法的定義并無統(tǒng)一說法，自古以來各家有著不同的認識。通常來講將和法分為狹義和法和廣義和法兩種。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》所言“因而和之，是為圣度”“令其調(diào)達，而致和平”“觀權衡規(guī)矩，而知病所主”“以平為期”等都表達了治病在于“調(diào)其不和，以求于和”的思想，可歸納為“治病求和”。由此可見，《內(nèi)經(jīng)》中的“和”是廣義的，指總的治療原則，即調(diào)和，包括治則與治法。調(diào)和法是以恢復生理之和為目的，調(diào)和人體陰陽水火、氣血營衛(wèi)、臟腑的協(xié)調(diào)關系或格拒之寒熱，使之歸于和諧、平復的一類治法。聶惠民認為廣義和法指的是以調(diào)和的治療作用，祛除寒熱，調(diào)其偏勝，扶其不足，達到祛邪愈病的一種治療法則。瞿岳云[4]認為諸多治法之中均皆有和，即汗、下、溫、補等諸法之中皆有之。而現(xiàn)代方劑學中的“和法”是指狹義的“和”，即和解少陽之意，指的是和少陽之半里、解少陽之半表的治法。少陽“和解”出于成無己的《傷寒明理論》：“傷寒邪氣在表者，必漬形以為汗；邪氣在里者，必蕩滌以為利。其于不外不內(nèi)，半表半里，既非發(fā)汗之所宜，又非吐下之所對，是當和解則可矣?！盵5]簡老溫和托化法中的和，筆者認為應是廣義和法，取調(diào)和之意，與溫法相配合，寓以溫中求和。

溫法和和法在現(xiàn)代均屬八法之一，而在《內(nèi)經(jīng)》中溫法具有“溫和”之義[6]，這個觀點貫穿全文。經(jīng)文中有多處強調(diào)勿攻伐太過，以“溫和之藥”調(diào)之。溫法是臨床上常用且非常有效的方法，同時誤用溫法或過用溫法亦會對患者的身體造成傷害。臨證首先辨清虛實，對于實寒之證也要防止過于攻伐，以防過用溫藥使病證化熱化火。大辛大溫之品只可救急，祛寒實之證，可一時用之，中病藥止，不可服用過長。對于虛弱勞損之證要以小劑量溫藥溫升陽氣，助脾胃運化。此即溫和之意，即在溫法中運用調(diào)和的整體觀念，以防溫藥太過，猶恐不及。

益氣托邪，正氣指人體正常功能及所產(chǎn)生的各種維護機體的能量，包括自我調(diào)節(jié)、適應環(huán)境、抵抗外邪及自愈能力?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛；至虛之處，便是客邪之處”，說明了邪氣盛則正氣虛，正氣虛則邪氣容易留滯。所以扶正氣與祛邪應當一同運用，以標本兼治，防止病情反復難愈。正氣虧虛，氣血乏源，營衛(wèi)不和，腠理失固，針對其病機，當應用益氣托邪之法，以取益氣扶正、固腠振頹，調(diào)和營衛(wèi)、托邪外出之功[7]。

簡老之溫和托化法，運用溫和之大法，兼以托邪之品，常用于治療素有體虛、又兼邪氣入侵之疾。以下舉醫(yī)案對簡老之溫和托化法作一驗證。

2 溫脾肺祛痰飲治咳嗽

患者萬左，42歲，刻下：脾肺不足，痰飲上泛為咳，痰多易咯，上肺常涼，面目微浮，夜寐尚佳，脈弦小。治以溫和托化，組方：蘇子梗，杏仁，桔梗，紫苑，桂枝，法半夏，云苓，于術，陳皮，甘草，牡蠣，淡姜拌五味。

病因病機：患者素體脾肺不足，上肺易感寒氣，痰飲郁肺，肺失宣降，上泛發(fā)為咳嗽。肺位胸中，位高空虛，稱為華蓋，不耐寒熱，易被內(nèi)外之邪侵襲而發(fā)病。肺為陽中之陰，病則傷陽。肺臟病變?nèi)站美奂捌?、腎，氣傷陽，肺氣虛而有寒[8]。因此陽虛常常為慢性肺系疾病的內(nèi)因，加之寒邪襲肺，肺失宣肅，治節(jié)失常，津液內(nèi)聚而生飲?；颊咂⒎尾蛔?，兼有痰飲，發(fā)為咳嗽。

用藥分析：簡老選方為苓甘五味姜辛湯加減?！督饏T要略·論注》認為“肺中隱匿之寒未去”者，此為寒飲停肺，肺主行水功能失調(diào)。寒飲郁肺，治當溫陽化飲?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中提出了“病痰飲者，當以溫藥和之”的治療總綱[9]。苓甘五味姜辛湯是《金匱要略》中的經(jīng)典名方，亦是治療寒飲郁肺的重要方劑。苓甘五味姜辛湯主治脾陽不足，寒從中生，聚濕成飲，寒飲犯肺，母病及子所致“形寒飲冷則傷肺”。方中干姜既溫肺散寒以化飲，又溫運脾陽以化濕；茯苓健脾化濕、化飲利水，導水飲之邪從小便而去，且杜絕生飲之源；五味子斂肺止咳，又防干姜之辛熱耗傷肺氣；此處方藥配伍相反相成，法半夏辛溫化痰，此幾種藥組合以達溫藥和之。

“和法”運用和解調(diào)和的方法，達到驅(qū)邪而不傷正、扶正而不戀邪的目的。吳鞠通《溫病條辨》所言“治上焦如羽，非輕不取”，為治療肺系疾病的基本原則，用藥宜輕、味宜辛，以輕、清、宣、散為基本法則，太寒、太熱、太潤、太燥之藥皆不適宜?！昂头ā辟F在以緩濟急，以巧取勝[10]。運用輕清宣散之藥，以達病位卻不易傷正氣，能夠取得較好療效。故方中加以杏仁降氣止咳，蘇梗行氣和中，桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣，紫苑溫肺下氣、消痰止咳，以求治病調(diào)和。同時簡老用藥素有孟河醫(yī)派用藥清靈之醫(yī)風，此方藥量甚小，亦符合上焦病用藥輕巧之意。

按：肺系疾病病理性質(zhì)多為本虛標實，常以肺氣虧虛為本虛，痰飲、氣滯、血瘀為標實。用單一的治療方式治之難以奏效[11]，運用扶正托邪之法，以求治病標本兼治，扶正氣之不足，以托邪外出。此方加桔梗宣肺祛痰、利咽排膿，白術健脾益氣、燥濕利水，陳皮理氣健脾、燥濕化痰，牡蠣斂陰化痰，諸藥合之以祛痰飲，以達托邪之功用。

3 溫脾腎祛濕邪治泄瀉

患者吳左，刻下：脾腎兩陽不足，氣失蒸化。始由腹瀉，繼見白黏，三四閱月之久。舌苔薄淡，脈形微弦濡滑。治當溫和托化，組方：羌活，防風，陳皮，云苓，甘草炭，白芍，桂木，于術，巴戟天，破故紙，扁豆衣，姜炭。

病因病機：脾主升清，實五臟。脾胃之氣稱為中氣，脾胃虛弱運化失職，導致水濕內(nèi)停，下利腸道，故見便溏。腎陽不足，命門火衰，不能氣化水藏，溫煦脾陽，充養(yǎng)后天，厚腸道，故見大便稀薄?；颊咚伢w脾腎兩陽不足，氣失蒸化。繼感受寒濕外邪，而見白黏。脾喜燥惡濕，外感濕邪，易困脾土，以致升降失調(diào)，清濁不分，水谷雜下而作泄瀉，故有“濕多成五泄”之說?；颊咂⒛I陽虛，兼有濕邪，發(fā)為泄瀉。

用藥分析：本案簡老選方為痛瀉藥方加減?！毒霸廊珪ば篂a》曰：“泄瀉之本，無不由于脾胃?！?泄瀉常以脾腎虧虛為本，虛實夾雜，遷延纏綿。溫補脾腎之陽氣，是治療泄瀉的根本。故本案選方用陳皮理氣健脾，云苓健脾利水，于術健脾益氣，桂木健胃行氣，扁豆衣健脾化濕，炮姜溫脾止瀉，炮姜炒炭可使溫熱之性未減，而辛散之性降低，諸藥和之以健運脾胃；巴戟天補腎陽，破故紙補腎助陽，二藥以溫補腎陽；二者和之以達溫陽之功。另甘草補脾益氣，調(diào)和諸藥，甘草炒炭以增澀腸止瀉之功。

“和法”根據(jù)病因病機、臟腑功能失調(diào)的不同，采用不同的和解之法，如和解少陽，調(diào)和肝脾，調(diào)和寒熱等。痛瀉藥方出自《景岳全書》引劉草窗方，此方以補脾燥濕為主，輔以柔肝止痛，藥性平和，共調(diào)肝脾[12]。肝脾同調(diào)，剛柔相濟、動靜和宜。明·吳崐所作《醫(yī)方考》對此方注釋：“痛泄不止，此方主之，瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉。”[13]肝和脾的生理關系，可以“土濡木疏，木賴土榮”來概括[14]。脾胃的升降與肝氣的疏泄關系密切；肝性柔而不剛依賴脾胃生化之源血液的潤養(yǎng)。此方以炒白術燥濕健脾；炒白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，肝木得到陰血的滋養(yǎng)，得以疏泄，補肝體以和肝用；炒陳皮理氣醒脾；防風歸肝脾兩經(jīng)，風藥能疏能燥，既可散肝郁，又可舒脾勝濕，升陽止瀉，為理脾引經(jīng)藥。

按：腹瀉的治療大法是運脾化濕。中醫(yī)強調(diào)整體調(diào)理，扶正以祛邪，從而達到消除疾病的目的。故扶正祛邪應當兼顧，方中以陳皮健脾燥濕，白術、茯苓燥濕利水，扁豆衣健脾化濕，羌活、防風散寒祛濕，以達托邪之意。

4 溫腎陽祛寒邪治腹痛

柳左，36歲?？滔拢汉u少陰，偏右少腹拘急而痛，痛時撞動，脈沉弦小。擬溫和托化，組方：桂枝，甘草，白芍，附片，巴戟天，陳皮，秦歸，云苓，牡蠣，細辛，法半夏，淡姜，紅棗。

病因病機：素體腎陽素虛，或久病傷及腎陽，而致腎陽虛衰，陽氣虛弱均可致臟腑經(jīng)絡失養(yǎng)，陰寒內(nèi)生，寒阻氣滯而生腹痛。正如《諸病源候論·久腹痛》所說：“久腹痛者，臟腑虛而有寒，客于腹內(nèi)，連滯不歇，發(fā)作有時。發(fā)則腸鳴而腹絞痛，謂之寒中?！薄端貑枴づe痛論》曰：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡引急，故痛?！蓖庑叭肭至庑埃秩敫怪?，可引起腹痛?；颊咄飧酗L寒，寒襲少陰，則寒凝氣滯，導致臟腑經(jīng)脈氣機阻滯，不通則痛。患者腎陽不足，兼有寒邪，發(fā)為腹痛。

用藥分析：本案簡老選方為桂枝湯加減。腹痛的治療以“通”為治療大法，《醫(yī)學真?zhèn)鳌じ雇础分^：“夫通則不痛，理也。但通之之法，各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣。”[15]故本方用附子助陽，巴戟天溫補腎陽；陳皮和茯苓健脾，當歸補血活血，溫經(jīng)止痛，諸藥相和，溫養(yǎng)腎陽，兼以溫脾，以達溫則使通、溫陽止痛之效；另有牡蠣、半夏散結，寓以通則不痛。

桂枝湯為《傷寒論》之首方，后人稱“第一方”“調(diào)理陰陽之圣方”。中醫(yī)講究“陰陽平衡，氣血暢通”，桂枝湯充分體現(xiàn)其意。桂枝辛溫解肌發(fā)表，溫通經(jīng)脈為本方主藥，與酸苦微寒具有斂陰和營的芍藥同用，相須相成，可以調(diào)和營衛(wèi)。甘草甘緩和中，又可調(diào)和諸藥，生姜辛溫發(fā)散助桂枝以解表，大棗甘緩可助芍藥以和里?！靶粮驶枴?，桂枝、生姜性辛溫，甘草、大棗性甘，四藥相和，共助化陽，充盈陽氣。“苦甘化陰”，芍藥酸苦化陰，與桂枝同用，相須相成，陰陽結合，調(diào)和營衛(wèi)，使氣血暢通。諸藥合用，使陰陽調(diào)和，暢通循環(huán)，緩急止痛。

按：寒病腹痛易感寒而發(fā)，外寒為邪實，內(nèi)寒為正虛，寒病則為正邪交爭之象，治宜溫中除寒。簡老另加細辛祛散外寒，附子溫經(jīng)散寒以止痛?！睹t(yī)別錄》謂附子“辛甘溫大熱，主治心腹冷痛”，以達托邪外出、標本兼治之功。

5 結語

簡而言之，簡老的溫和托化法是集合眾多醫(yī)家學術思想的精華所在，將溫法與和法聯(lián)合運用，并兼以托邪之品，對素體虛弱后感外邪之疾病有著很好的療效。簡老流傳醫(yī)案中，尚有多種獨特的治療方法有待我們更深一步的分析并發(fā)揚光大。