劉 靜，葉 松*，胡運蓮，涂 華

(1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061)

腹瀉型腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome with predominant diarrhea，IBS-D)是一種以腹瀉為表現(xiàn)的功能性腸病，腹痛反復發(fā)作，與排便相關[1]。其發(fā)病率相對較高，一項覆蓋中國5個城市16 078位居民的調(diào)查顯示該病患病率為1.78%[2]。其病理機制多認為與胃腸動力異常、內(nèi)臟感覺異常、內(nèi)臟炎癥及免疫機制、腦-腸軸功能紊亂、腸道菌群改變及心理因素有關[3]。西醫(yī)治療尚缺乏一個有效而標準的治療方案，療效欠佳，嚴重時會影響患者心理健康，降低生活質(zhì)量。有Meta分析顯示，從肝脾辨治IBS-D療效可靠，安全性高，并能減少復發(fā)率[4]。葉松教授從肝脾論治此病頗有療效，現(xiàn)總結葉松教授從肝脾論治IBS-D經(jīng)驗如下。

1 從肝脾論治腹瀉型IBS的病因病機

1.1 從肝脾論治腹瀉型IBS的病因

IBS-D屬祖國醫(yī)學“泄瀉”范疇，肝脾不調(diào)致腸道功能失司，發(fā)為本病，葉教授認為常見病因有稟賦不足、飲食不節(jié)、外感六淫、情志失調(diào)等。先天不足或年老體虛，素體脾虛，納運乏力，水濕不化，清濁不分，泄瀉乃作；飲食不節(jié)，脾氣壅滯，水谷內(nèi)停或濕熱內(nèi)生，“濕盛則濡瀉”；六淫侵襲，如濕邪易困脾，寒熱之邪可從表入里，影響脾胃升降運化，腸道失司，引發(fā)泄瀉；情志失調(diào)，木郁不達，克脾土則引起肝脾失調(diào)[5]。

1.2 從肝脾論治腹瀉型IBS的病機

泄瀉的發(fā)生與肝脾密切相關，肝脾不調(diào)主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

1.2.1 木不疏土 正如張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》云：“人多謂肝木過盛可以克傷脾土……不知肝木過弱不能疏通脾土?！盵6]肝氣郁結日久，或肝失濡養(yǎng)均可致肝疏泄不及，木不疏土，脾土失運，升清不利，水谷不化，而見納呆便溏。

1.2.2 木旺乘土 《素問·玉機真臟論》云：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝……肝受氣于心，傳之于脾。”[7]故當郁怒傷肝，肝氣太旺，氣機乘犯脾土，致肝強而脾弱，氣機升降不利，水液代謝失常，水谷混雜糟粕而下。葉桂謂之“肝病必犯土，是侮其所勝也”[8]。

1.2.3 土虛木乘 《素問·氣交變大論》云：“歲土不及，風乃大行，化氣不令，草木茂榮，飄揚而甚……民病飱泄霍亂?！盵9]肝氣本不亢盛，但由于脾胃不足，脾亦可受肝氣乘犯，故使虛者更虛，則見“土虛木乘”。

2 從肝脾論治腹瀉型IBS的證治方藥

“木不疏土”“木旺乘土”“土虛木乘”的共同病機為肝脾不調(diào)，葉師臨床總以調(diào)和肝脾為法，根據(jù)病證要點，方以痛瀉要方加味。方中白術為“補氣健脾第一要藥”，炒用可增燥濕止瀉之功；白芍味酸善收斂，柔肝止痛，兩藥合用，可于土中瀉木，根據(jù)痛瀉要方有效成分研究，臨床多選用生白芍[10]；陳皮理氣疏壅，可增健脾燥濕之效；“風藥勝濕”，防風味辛香，善升浮陽氣，可升提下陷之清氣，清氣升濁氣自降，合白術以鼓舞脾之清陽[11]。四藥相合，配伍精妙，以調(diào)和肝脾，調(diào)暢氣機。結合現(xiàn)代研究，痛瀉要方具有緩解大鼠內(nèi)臟高敏的機制，可有效緩解患者的緊張及焦慮情緒[12-13]。

2.1 木不疏土

癥見：大便溏，胸脅脘腹脹滿疼痛，伴見腸鳴，納差，心情抑郁，月經(jīng)不調(diào)，舌淡紅，苔白，脈弦。治法：疏肝健脾。方藥：痛瀉要方合逍遙散加減。常用方藥：痛瀉要方四味加柴胡、當歸、茯苓、薄荷等。

2.2 木旺乘土

癥見：大便稀溏，或先干后稀，伴腹部及兩脅脹痛，瀉后減輕，痛瀉與情志有關，胸悶喜嘆息，不欲飲食，身倦乏力，反酸噯氣，舌淡苔白或白膩，脈弦細。

治法：抑肝健脾。方藥：痛瀉要方合柴胡疏肝散加減。常用藥物：痛瀉要方四味加柴胡、枳殼、蒲公英、茯苓、半夏、竹茹、山梔等。

2.3 土虛木乘

癥見：大便溏泄，伴胸脅脘腹隱痛綿綿，腹脹納差，反酸噯氣，腸鳴，面色萎黃，短氣懶言，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈細弦。治法：柔肝健脾。方藥：痛瀉要方合參苓白術散加減。常用方藥：痛瀉要方四味加黨參、茯苓、山藥、薏苡仁、桔梗、砂仁、佛手、烏梅等。隨癥加減：濕邪內(nèi)阻者加用木香、黃連行氣燥濕，藿香、佩蘭芳香化濕；肝郁日久化熱者加用茵陳蒿、黃芩、蒲公英、梔子、川楝子清熱泄肝；反酸噯者予黃連、吳茱萸疏肝和胃；久瀉虛者加肉豆蔻、訶子之類澀腸止瀉；情緒欠佳及夜寐不安者加用玫瑰花、合歡花、酸棗仁、煅龍牡養(yǎng)心解郁安神。

3 驗案舉隅

3.1 驗案1

患者，方某，女，48歲。就診時間：2018年11月18日。主訴：大便不成形7個月，加重1個月?，F(xiàn)病史：患者7個月前因家庭變故心情抑郁，始見大便不成形，每日1～2次，伴胸悶，常嘆息，未特殊處理。1個月前癥狀加重，大便溏，日行3～4次，稍進油膩食物即泄瀉，腹脹腸鳴，無腹痛發(fā)熱，黏液凍子等，納差，面色萎黃，神疲乏力，情緒焦慮，寐欠佳。舌淡紅，苔白，脈弦。診斷：泄瀉病(木不疏土)，治法：疏肝健脾、澀腸止瀉。方藥：炒白術10 g，陳皮10 g，赤芍15 g，白芍15 g，防風10 g，茯苓15 g，藿香10 g，黨參15 g，薏苡仁30 g，柴胡10 g，佛手10 g，砂仁10 g，香櫞皮10 g，補骨脂10 g，肉豆蔻10 g，五味子10 g，夏枯草15 g?；颊叻?周后大便成形，每日1～2次，神疲乏力及納食好轉(zhuǎn)，然前日冷飲后即刻泄瀉，大便不成形，囑患者清淡飲食，前方加當歸15 g繼服1周后大便已成形，日1～2次，諸癥好轉(zhuǎn)。前法鞏固2周后病愈。

按：患者系中年女性，素體脾虛，因心情抑郁誘發(fā)泄瀉，病程較長，肝氣郁結日久，木不疏土，脾土失運，故歸于前述“木不疏土”型。升清不利，水谷不化，而見納呆便溏；化源乏力，氣血不足，失于榮養(yǎng)則見面色萎黃、神疲乏力之癥。方中柴胡、佛手、香櫞皮疏肝解郁；四君子湯去甘草合薏苡仁健脾祛濕；白芍養(yǎng)血柔肝，赤芍活血止痛兼于土中瀉木；陳皮理氣健脾疏壅；防風辛香舒脾，升清止瀉；藿香、砂仁化濕醒脾，溫脾開胃以止瀉；補骨脂、肉豆蔻、五味子溫腎健脾，固腸止瀉；夏枯草消腫散結。全方以疏肝健脾為主，木氣疏泄正常則土運有權。

3.2 驗案2

患者，蔡某某，女，22歲。就診時間：2018年7月5日。主訴：大便次數(shù)增多2日?，F(xiàn)病史：患者訴2日前開始大便次數(shù)增多，日3～4次，大便呈黃色稀糊狀，伴腹痛，飲食后明顯，惡心，伴輕度呃逆，燒心，無反酸及口干口苦等不適，情緒焦慮，夜寐欠佳。舌紅，苔薄黃，脈弦細。中醫(yī)診斷：泄瀉病(木旺乘土)。治法：抑肝健脾、制酸止瀉；方藥：炒白術10 g，陳皮10 g，赤芍15 g，白芍15，防風10 g，木香10 g，黃連6 g，藿香10 g，佩蘭10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，法夏10 g，竹茹10 g，珍珠母30 g，烏賊骨30 g，延胡索20 g，川楝子10 g，玫瑰花10 g，合歡花10 g?；颊叻?日后大便規(guī)律，偶腹脹，無其他不適，服藥1周后諸癥皆愈。

按：患者系青年女性，平素情緒焦慮，肝氣郁結化熱，乘犯脾土，致肝強而脾弱，故歸于前述“木旺乘土”型。氣機升降不利，水液代謝失常，水谷混雜糟粕而下而腹瀉；氣機郁滯而腹痛；肝氣犯胃，胃氣上逆則見呃逆、惡心之癥；肝胃郁熱則見燒心。方中柴胡、枳殼、延胡索、川楝子疏肝解郁，理氣止痛；法夏、竹茹清熱和胃，除煩止嘔；珍珠母、烏賊骨制酸止痛；炒白術健脾補虛；陳皮理氣健脾；白芍養(yǎng)血柔肝；赤芍清熱活血止痛兼能于土中瀉木；防風升清止瀉；藿香、佩蘭芳香化濕；木香、黃連清熱化濕，行氣止痛；玫瑰花、合歡花解郁安神。全方以抑肝扶脾為主，木氣條達則無以乘土。

3.3 驗案3

患者賀某，女，68歲。就診時間：2018年12月14日。主訴：大便不成形半年?，F(xiàn)病史：患者半年前受涼后出現(xiàn)大便不成形，呈黃色稀糊狀，每日一行，伴腹部惡寒，呃逆，常嘆息，時有胃脘部疼痛，口干口苦，伴腸鳴，無腹脹、反酸燒心等不適，舌紅，苔黃，脈細微弦。輔檢：2018年5月于武漢市第五醫(yī)院腸鏡檢查未見異常。中醫(yī)診斷：泄瀉病(土虛木乘)。治法：柔肝健脾、祛濕止瀉；方藥：炒白術10 g，陳皮10 g，赤芍15 g，白芍15 g，防風10 g，木香10 g，黃連6 g，馬齒莧10 g，芡實10 g，藿香10 g，佩蘭10 g，薏苡仁30 g，茯苓15 g，石榴皮10 g，五倍子10 g，烏藥10 g，烏梅10 g。患者服藥1周后復診訴大便成形，諸癥皆愈。

按：本例老年女性患者脾胃虛弱，加之寒邪損傷，脾弱失運并受肝氣乘犯，故歸于前述“土虛木乘”型。肝失疏泄，脾運失職，腸道功能失司，水濕泛濫混合而下；中焦氣機不利見呃逆、腸鳴之癥；肝郁不暢則嘆息；濕為陰邪，損傷中陽則見腹冷。方中炒白術、薏苡仁、茯苓健脾補虛，滲濕止瀉；白芍養(yǎng)血柔肝，陳皮理氣健脾，赤芍活血止痛兼能于土中瀉木；防風升清止瀉；木香、黃連、藿香、佩蘭清熱化濕，行氣止痛；石榴皮、烏梅、五味子、芡實補脾澀腸止瀉；烏藥溫腎散寒，行氣止痛。全方以柔肝健脾為主，土健運則木無以乘之。

4 結語

葉松教授從肝脾論治IBS-D，根據(jù)“木不疏土”“木旺乘土”“土虛木乘”的病機偏重分別予以疏肝、抑肝、柔肝結合健脾之治?！端貑枴づK氣法時論》云：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之。”臨床上常用的疏肝中藥包括柴胡、木香、佛手、薄荷等。肝氣橫恣者，抑肝不宜伐肝，如《環(huán)溪草堂醫(yī)案》載：“肝木于時應春，為氣化發(fā)生之始。若植物之有萌芽，而竟若斯平之伐之，其萌芽有不挫折毀傷者乎。”[14]柔肝之法正合肝體陰用陽之性，常用藥物有白芍、當歸、生地、首烏等。張景岳云：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在下，則生瞋脹”，健脾切勿亂投滋補恐中焦壅塞。臨證謹守辨證論治原則，方見療效。