何艷艷，林 杰，楊文慶，李淑閩

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003)

性早熟是兒科內(nèi)分泌門(mén)診常見(jiàn)疾病之一，是指女孩在8歲之前或男孩在9歲之前提前出現(xiàn)第二性征和(或)內(nèi)外生殖器發(fā)育。性早熟分為中樞性性早熟和外周性性早熟。中樞性性早熟(CPP)又稱促性腺激素釋放激素(GnRH)依賴性性早熟，即下丘腦-垂體-性腺軸提前啟動(dòng)，GnRH脈沖式分泌增強(qiáng)，第二性征提前出現(xiàn)、內(nèi)外生殖器提前發(fā)育。尤以女童多見(jiàn)，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的中樞性性早熟又稱為特發(fā)性中樞性性早熟(ICPP)[1]。本例患者經(jīng)確診為特發(fā)性中樞性性早熟，經(jīng)中藥治療，成功逆轉(zhuǎn)性早熟病情，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 驗(yàn)案舉隅

患者陳某涵，女，年齡6歲5個(gè)月，體重：20.4 kg，身高：120.3 cm(中位數(shù)119.4 cm)，首診時(shí)間2018年9月26日?；颊哂?個(gè)月前發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳房隆起，局部無(wú)疼痛，急躁易怒，納寐安，大便略干，小便調(diào)，舌質(zhì)紅苔少，脈弦?；颊叻裾J(rèn)有補(bǔ)品、避孕藥等攝入史，其父母青春期發(fā)育時(shí)間與同齡人相仿。患者雙側(cè)乳房TannerⅡ期，大小約1 cm×1 cm，質(zhì)中，光滑，移動(dòng)度可，無(wú)觸痛，無(wú)乳暈著色。陰毛PH1，外陰未見(jiàn)發(fā)育及色素沉著，未見(jiàn)陰道分泌物。性激素(基礎(chǔ)值)：FSH：1.68 mLU/L，LH：0.2 mLU/L，E2<70 pmol/L，T：0.53 nmol/L，PRL：317.53 μmol/L，LH/FSH=0.2/1.68=0.12；促性腺激素釋放激素(GnRH)激發(fā)試驗(yàn)：LH峰值/FSH峰值=7.6/12.16=0.63；BA 7.6>CA 6.5。血17-羥孕酮+ACTH+DHEA：正常。子宮彩超：子宮2.5 cm×1.5 cm×1.1 cm，左卵巢2.1 cm×1.1 cm×1.1 cm，右卵巢2.2 cm×1.1 cm×1.1 cm，未見(jiàn)卵泡發(fā)育。垂體MRI：未見(jiàn)異常。根據(jù)《中醫(yī)兒科臨床診療指南·性早熟(修訂)》[2]，診斷為“特發(fā)性中樞性性早熟”。四診合參，中醫(yī)屬于“性早熟”范疇[2](本病中西醫(yī)病名一致)，證屬陰虛肝旺。

2 治療

在ICPP確診后，一般是采用促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)治療，治療目的是抑制性發(fā)育進(jìn)程，延緩骨齡成熟，改善最終身高。GnRHa的用量為每28天注射1次，療程在2年以上，經(jīng)濟(jì)壓力較大。本案患兒病史短，年齡尚小，乳房分期Ⅱ期，性征發(fā)育呈緩慢進(jìn)展，加之患兒家長(zhǎng)要求中藥治療，故予本院自擬消乳方加減治療，處方：生地黃12 g、山藥10 g、茯苓10 g、醋龜甲10 g、山萸肉9 g、夏枯草9 g、知母6 g、黃柏6 g、熟地黃6 g、丹皮 6 g、北柴胡6 g。共14劑，1劑/d，水煎服，早晚分溫再服。

2018年10月27日(三診)，患兒情緒較前穩(wěn)定，乳核約2 cm×2 cm，舌紅少苔。上方加皂角刺6 g、赤芍3 g。續(xù)服14劑，煎服法同前?；純喝楹宋匆?jiàn)縮小，加用皂角刺，以增強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)之力，舌苔未變，考慮原方清泄相火之力不足，加赤芍以加強(qiáng)清熱泄火。

2018年12月22日(五診)，患兒情緒平和，雙側(cè)乳核約1 cm×1 cm，舌紅苔白。復(fù)查血清性激素水平已降至青春期前期水平?；馃嶂笊詼p，上方去赤芍。續(xù)服14劑，煎服法同前。

2019年1月17日(七診)，患兒雙側(cè)乳核未觸及，舌尖紅苔白，彩超示子宮體積縮小至青春期前水平、單側(cè)卵巢體積縮小。前方治療有效，沿用前方，減半服用，共14劑，1次/d，水煎服，早晚分溫再服。

2019年3月30日(十二診)，患兒雙側(cè)乳核未觸及，舌尖紅苔白。復(fù)查婦科彩超：雙側(cè)卵巢體積均<1 mL，子宮體積縮小至青春期前水平。患兒雙側(cè)乳核消失，隨診2個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)，可去軟堅(jiān)散結(jié)之皂角刺?；純荷嗉馍约t，考慮臨床上常見(jiàn)結(jié)節(jié)消而復(fù)現(xiàn)，因此仍繼續(xù)減半服用。

3 討論

在本案例中，患兒經(jīng)6個(gè)月的消乳方加減治療，乳房結(jié)節(jié)消失、舌象改變，血清性激素水平降至青春期前期水平，子宮卵巢容積明顯縮小至青春期前水平，生長(zhǎng)速率未見(jiàn)影響。可見(jiàn)，消乳方用于此患者的治療顯著有效，逆轉(zhuǎn)了特發(fā)性中樞性性早熟的病情進(jìn)展。小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，本就易出現(xiàn)陰陽(yáng)失衡之變，加之小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，五臟強(qiáng)弱不均，腎常不足，肝常有余，易出現(xiàn)腎虛肝旺之證[3]；或因家長(zhǎng)喂養(yǎng)不當(dāng)、小兒飲食不節(jié)，過(guò)食滋補(bǔ)品、煎炸品，溫?zé)嶂贩e蓄體內(nèi)，易化火耗傷陰精，陰陽(yáng)互滋互制，陰精虧則陽(yáng)氣偏亢，陰陽(yáng)失衡，難以相互制約，腎陰虛則陰不制陽(yáng)，水不涵木，肝火上炎，相火妄動(dòng)，則天癸早至，即性腺軸提前啟動(dòng)，青春期發(fā)育提前[4]?；純旱诙哉魈崆鞍l(fā)育，急躁易怒，舌紅少苔，脈弦，大便干，辨為陰虛肝旺，治宜滋腎益陰、清瀉相火。消乳方由知柏地黃丸及大補(bǔ)陰丸加減組成，基礎(chǔ)方為生地黃、牡丹皮、龜甲、山藥、茯苓、黃柏、山茱萸、知母、夏枯草、澤瀉、北柴胡、熟地黃?；純宏幰翰蛔?，陽(yáng)氣相對(duì)偏亢，臨證施治時(shí)不宜一味泄火，理應(yīng)壯水之主以制陽(yáng)。方中三補(bǔ)三瀉，三藥同補(bǔ)肝腎脾三陰，以補(bǔ)腎陰為主，使真陰得復(fù)其位，滋陰的同時(shí)配伍清瀉之品，糾正失衡之陰陽(yáng)，以期達(dá)到陰平陽(yáng)秘。知母與黃柏相須為用，清熱降火，保存陰液，平抑亢陽(yáng)。龜甲滋補(bǔ)肝腎之陰，潛降肝陽(yáng)，壯水制火以培其本。皂角刺、夏枯草為本方中消腫散結(jié)之要藥，夏枯草、柴胡清肝熱、散郁結(jié)。對(duì)于舌紅少苔，可加用赤芍，赤芍苦、微寒，入肝經(jīng)血分，清熱力強(qiáng)[5]。全方抑陽(yáng)扶陰，匱乏之腎水得滋，偏亢之相火得抑，使陰陽(yáng)平和，諸證得愈。

4 結(jié)語(yǔ)

李淑閩老師在臨床診治ICPP時(shí)，發(fā)現(xiàn)單用滋陰降火之中成藥，療效欠佳。因此消乳方在滋陰降火的同時(shí)，配合消腫散結(jié)之藥，療效更加顯著。部分患兒乳房結(jié)節(jié)消失后復(fù)現(xiàn)，可因患兒飲食不當(dāng)，因此在首診時(shí)應(yīng)對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行宣教，囑咐家長(zhǎng)禁止孩子進(jìn)食滋補(bǔ)品、煎炸品、反季節(jié)食物等易導(dǎo)致性早熟的食品。病情反復(fù)多由于患兒不規(guī)律服藥，自行停藥所致。因此首次中藥治療時(shí)，需告知家長(zhǎng)該病治療所需時(shí)間較長(zhǎng)，不可自行停藥，需堅(jiān)持治療，在治療時(shí)不僅要觀察患兒的性征發(fā)育，舌象變化，還要監(jiān)測(cè)患兒血清性激素水平及子宮卵巢容積，在癥狀、體征、輔助檢查明顯改善之后，可酌情考慮減藥、停藥。李老師認(rèn)為辨別性早熟病程的不同階段，有助于醫(yī)者判別是否可以先試用中藥治療，在本病案中，患兒年齡尚小，病史短，性征發(fā)育尚在萌芽階段，病程發(fā)展呈緩慢進(jìn)展，可考慮先用中藥治療。經(jīng)治療，患兒舌象明顯改善，伴隨癥狀消失，下丘腦-垂體-性腺軸的功能亢進(jìn)明顯緩解，性征消退，性激素水平、子宮卵巢體積均降至青春期前水平。表明消乳方治療該階段的患兒療效頗佳；對(duì)于年齡稍大，患兒已接近青春發(fā)育年齡的情況，由于病史較長(zhǎng)，患兒性征發(fā)育日趨成熟甚至幾近成熟，此類患兒往往病程發(fā)展快，使用中藥治療效果不佳，在患兒性征持續(xù)發(fā)展或抑制效果不明顯時(shí)，應(yīng)慎用中藥繼續(xù)治療，或及時(shí)采用GnRHa治療。綜上，消乳方加減可用于年齡較小、依從性好、首診時(shí)乳房發(fā)育病史較短、性征發(fā)育尚在萌芽階段的患兒，此階段患兒病程進(jìn)展緩慢，經(jīng)中藥治療性征發(fā)育可得到控制直至消失，性激素水平可降至青春期前水平。