曾祥哲，王 東

(1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

糖尿病腹瀉(diabetic diarrhea，DD)是糖尿病常見慢性并發(fā)癥之一，以間歇性、無痛性、頑固性的腹瀉或脂肪瀉慢性反復發(fā)作為其臨床特征[1]，本病發(fā)病較為隱匿，不具有傳染性，細菌培養(yǎng)和便常規(guī)未見明顯異常。有數(shù)據(jù)顯示，糖尿病腹瀉的發(fā)病率占到全部糖尿病并發(fā)癥的10%～22%[1]，其腹瀉癥狀較多發(fā)生在飲食后、晨起前及夜間，甚則進食后即瀉，大便失禁，日久患者形體消瘦，影響患者生活質量。

此病好發(fā)于血糖控制不佳的糖尿病病史較長者，糖尿病腹瀉的發(fā)病機制目前仍不太明確，西醫(yī)一般認為其與胃腸平滑肌功能障礙、植物神經(jīng)功能損害、胃腸激素分泌紊亂并微血管的損害等相關，為糖尿病合并的植物神經(jīng)性病變?；颊咭话阋蜃灾魃窠?jīng)病變，導致內(nèi)臟傳入神經(jīng)功能障礙，進而使交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)活動明顯增強，導致腸蠕動強烈加快，而出現(xiàn)腹瀉，其根本原因為糖尿病治療不當，血糖增高持續(xù)遷延不降，在治療方面主要采取飲食控制，營養(yǎng)神經(jīng)、改善糖脂代謝微循環(huán)及對癥止瀉等治療方法[2]，不過這些治療方法存在一定的局限性，往往只能緩解癥狀，極容易復發(fā)，又因有較顯著的不良反應，不適合于較長時間的臨床治療。

王東教授為遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，主要從事中西醫(yī)結合防治內(nèi)分泌代謝疾病的臨床、科研及教學工作，尤擅長治療糖尿病及其急慢性并發(fā)癥等內(nèi)分泌代謝疾病，現(xiàn)任遼寧省中醫(yī)藥學會內(nèi)分泌代謝疾病專業(yè)委員會副主任委員，遼寧省中醫(yī)藥學會糖尿病學會常務委員，第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承項目學術繼承人等，參加了第四批全國臨床優(yōu)秀人才研修項目?，F(xiàn)將王東教授治療糖尿病腹瀉的經(jīng)驗整理總結并闡述如下。

1 中醫(yī)對糖尿病腹瀉的認識

傳統(tǒng)中醫(yī)文獻中雖沒有“糖尿病腸病”或“糖尿病腹瀉”的確切病名，但對其認識卻比較早，據(jù)其癥狀特點，可歸于“消渴”與“泄瀉”范疇。

消渴之名首見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉。怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留。轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！薄端貑枴て娌≌撈吩疲骸按朔拭乐l(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”

泄瀉始載于《內(nèi)經(jīng)》，有較為完備的敘述，亦有“饗泄”“濡瀉”“騖溏”等病名，如：《素問·陰陽應象大論》載：“濕勝則濡泄?！薄峨y經(jīng)》有五泄之分，謂：“泄凡有五，其名不同：有胃泄，有脾泄，有大腸泄，有小艇泄，有大瘤泄?！?/p>

歷代醫(yī)家有很多關于消渴泄瀉的獨到見解，可謂百花齊放[3]，《景岳全書·泄瀉》載：“泄瀉之本，無不由脾胃。凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝牌兩臟病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。使脾氣本強，即有肝邪，未必能入，今即易傷，則脾氣非強可知矣”；《圣濟總錄·消渴》云：“消渴飲水過度，內(nèi)浸脾土，不能制水，故內(nèi)脹則為腹脹之疾也”，均認識到臟腑如肝脾胃等與泄瀉的產(chǎn)生關系密切。

此外，沈金鰲在其著《雜病源流犀燭·泄瀉源流》中有言：“濕盛則游泄，乃獨由于濕耳”，亦認識到濕邪對泄瀉的產(chǎn)生有所影響。

2 現(xiàn)代中醫(yī)學家對糖尿病腹瀉的認識

中醫(yī)界普遍認為本病發(fā)生與消渴日久感受外邪、情志失調(diào)、飲食所傷、臟腑虛弱等因素緊密相關。許成群[4]認為糖尿病腹瀉作為一種臨床常見慢性并發(fā)癥，究其根本為脾胃虛弱，脾虛氣陷為重要病機，故應以健脾升陽為基本治療方法，尤應藥食兼施；張玉琴教授認為多數(shù)糖尿病性腹瀉除與脾胃相關外，亦與腎臟有聯(lián)系，因脾虛濕盛和脾腎陽虛為其重要病機，在治法上，若患者為脾虛濕盛，應循健脾滲濕、升清止瀉之法，方用升陽益胃湯化裁；若屬脾腎陽虛、固攝失職，可予四神丸加減[5]；陳大舜教授認為糖尿病腹瀉的病機是由于五臟氣機升降失調(diào)，魄門啟閉功能障礙，內(nèi)生邪氣交互壅滯，五臟與魄門使道阻塞所致，臨床可治以調(diào)節(jié)五臟氣機及清熱利濕、活血化瘀、調(diào)養(yǎng)陰津[6]。李小娟教授認為消渴病泄瀉本虛標實，緩急分明，具有明顯的階段性，故分階段論治是治療消渴病泄瀉的有效方法[7]。

3 王東教授對消渴腹瀉的認識

王東教授經(jīng)過多年臨床實踐，結合古籍研究認為少陽不合兼太陰脾虛證符合消渴腹瀉之病因病機。少陽不合樞機不利，氣化失司，三焦不利，津液無法上承于口時，證見口渴；下趨膀胱則證見多尿，發(fā)為消渴[8]，太陰脾虛可為脾胃虛寒或脾胃氣虛，脾運化失司，失于溫煦健運，則水谷不化，濕滯乃生，故成泄瀉[9]。

故王東教授認為可從少陽不和兼太陰脾虛角度擬方用藥治療消渴泄瀉，以下將從此角度加以論述。

3.1 糖尿病腹瀉與少陽不和

少陽不合表現(xiàn)在兩個層面，其一在于足少陽膽經(jīng)，因足少陽膽經(jīng)主要表現(xiàn)為肝膽系統(tǒng)的生理功能，肝膽易失于疏泄，故少陽不合指足少陽膽經(jīng)的樞機不利；其二在于手少陽三焦經(jīng)，三焦作為中瀆之腑，可通行全身之元氣，運行水谷、水液，三焦的生理功能易出現(xiàn)壅塞阻滯，故少陽不合又指手少陽三焦經(jīng)決瀆失職[9]。

消渴之重要病因其一莫過于情志失于調(diào)暢。長期的情志失調(diào)如思慮過度，情緒過激，情志不舒或因氣、血、濕、痰、火以及水飲等邪氣郁阻而致疏泄失司、氣機逆亂，使得少陽樞機失和。臨床中消渴證患者常伴見急躁易怒的癥狀，《靈樞·五變》有云：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，髖皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！敝T多醫(yī)者指出消渴為病與足厥陰肝經(jīng)息息相關，清代的黃坤載、鄭欽安等皆以肝臟為消渴之責。黃坤載在《四圣心源·消渴》有言：“消渴者，足厥陰之病也，厥陰風木與少陽相火為表里。凡木之性專欲疏泄，疏泄不遂則相火失其蟄藏?！弊阖赎幐谓?jīng)同足少陽膽經(jīng)互為表里關系，肝經(jīng)疏泄功能的異?？捎绊懙侥懡?jīng)的功能[10]?！稏|垣試效方·消渴門》據(jù)此條文認為：“少陽渴，脈弦而嘔者，小柴胡加瓜蔞湯主之”，亦說明少陽可致消渴。少陽為樞，少陽膽腑也與太陰里氣和陽明納化及升降的正常密切相關[11]。手少陽三焦腑為全身水火氣機的通道，當三焦升降樞機不利，決瀆失職導致津液樞轉不利，上不可承津液于口發(fā)為消渴，中不得運水谷之精而中滿濕濁化熱發(fā)為脾癉。少陽樞機不利失治誤治可傳邪入太陰，木乘脾土或加之消渴患者平素多見飲食不節(jié)，使得太陰脾虛更甚，脾氣運化失司，脾不升清故而泄瀉[12]。

3.2 消渴泄瀉與太陰脾虛

首先少陽病的典型癥狀有脾胃虛的表現(xiàn)，如“默默不欲飲食，心煩喜嘔”。少陽病主方小柴胡湯中用參草棗以健脾益氣，扶正以抗邪，說明此病本質為半陰半陽、半虛半實。《傷寒論》第97條曰：“臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”，指出肝膽相連皆屬木，脾胃相連皆屬土，木克土，木為高，土為下，所以肝膽之氣影響到脾胃，“故使嘔也”“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。少陽臨近太陰，若少陽邪氣未盡繼續(xù)內(nèi)傳，則邪氣將傳入太陰。故臨床上少陽常與太陰合病[13]。

另消渴證患者往往脾虛，飲食不節(jié)亦為消渴一重要病因，因飲食失宜如嗜食肥甘醇酒膏粱厚味，滋膩礙脾，久而久之損傷中焦脾土，而致其升降失司，運化失健。熱蘊脾土，消谷耗津，津液不得四布故為消渴，更生諸證[14]，《靈樞·本藏》載：“脾脆則善病消癉”，脆者，柔弱者，乃虛弱也，提示了脾氣虧虛導致了消渴的發(fā)病。臨床上部分消渴患者也常常表現(xiàn)為形體肥胖、少氣懶言、四肢乏力、不耐勞累、大便不調(diào)等脾氣虛的癥狀[15]。《傷寒論》在太陰提綱中有言：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬”，太陰脾虛，升降功能出現(xiàn)異常，清不升濁不降，故成泄瀉。

故王東教授認為少陽不和兼太陰脾虛符合消渴腹瀉之病因病機。

4 治法

王東教授認為少陽不和兼太陰脾虛符合消渴泄瀉之病因病機，當臨床上遇到符合此證型之糖尿病腹瀉時可憑此遣方用藥，治宜和解少陽、暢達三焦、溫脾生津之法，方以柴胡桂枝干姜湯加減化裁治療消渴泄瀉。

柴胡桂枝干姜湯由柴胡、干姜、桂枝、牡蠣、黃芩、栝樓根、炙甘草等組成，以柴胡為君，行少陽之分；臣以黃芩解傳里之邪，一解經(jīng)邪，一清腑，少陽經(jīng)之郁熱可除，甘草、干姜為甘草干姜湯可溫補太陰脾土，以固其陽，桂枝之辛，暢達三焦[16]；佐以栝蔞根引液上升，故能治渴；牡蠣味咸，可除胸滿之證，共奏解半表半里邪氣之功。

臨床時應靈活加減化裁，泄瀉較重可加大干姜劑量，黃芩適當減量，熱口渴甚，或下利津傷者，可加葳蕤、生地、麥冬之品；年老或下利甚者可加山萸肉以養(yǎng)腎陰，亦可加沙參五味子以養(yǎng)肺陰，或加人參氣陰雙補[17]。柴胡桂枝干姜湯臨床上可用于少陽太陰合病氣化失常的證治。陳慎吾謂本方為“陰證機轉”，符合少陽經(jīng)邪氣漸傳入于太陰經(jīng)之少陽不合兼太陰脾虛的證治，憑此經(jīng)方對證治療，常效如桴鼓。

5 病案舉隅

于某，女，65歲，2018年4月24日初診。主訴：腹瀉反復發(fā)作2月余，加重1周?，F(xiàn)病史：患者10余年前，因消瘦、夜尿煩多于外院查空腹血糖較高，確診為2型糖尿病?，F(xiàn)應用長秀霖18 U，1次/d，晚睡前皮下注射，二甲雙胍0.5 g，3次/d，口服。阿卡波糖片50 mg，3次/d，餐中嚼服以控制血糖，F(xiàn)BG 7～8 mmol/ L，PBG 9～11 mmol/ L，于近2月反復出現(xiàn)大便溏泄，少時日行3～4次，多時達10余次，甚則下利清谷，完谷不化，曾于外院查便常規(guī)、腸鏡皆未發(fā)現(xiàn)明顯異常，后停用鹽酸二甲雙胍緩釋片，更服維生素B族、黃連素、思密達等，皆效果不佳。腹瀉黃色水樣便，飲涼水后則腹瀉更甚，為求中醫(yī)治療前來就診。刻下：口干口渴，口苦，頭暈，反復腹瀉，日3～4行，發(fā)作時腹部及兩脅脹滿微痛，瀉后即減，急躁易怒，夜寐差，納呆，小便尚調(diào)。既往史：否認高血壓、冠心病病史。過敏史：無。體格檢查：BP：135/80 mmHg，神情語明，心肺聽診未聞及異常，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，雙足動脈搏動減弱。查體：舌體胖大有齒痕，舌邊紅苔白膩，脈弦而緩。輔助檢查：隨機血糖：8.5 mmol/L。中醫(yī)診斷：消渴并泄瀉；證候診斷：少陽不和兼太陰脾虛證。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，胃腸功能紊亂。治法：和解少陽，暢達三焦，溫脾生津法以治之，方用柴胡桂枝干姜湯加減。

具體方藥如下：柴胡15 g，桂枝10 g，茯苓20 g，生牡蠣20 g，天花粉15 g，干姜10 g，黃芩10 g，炙甘草9 g。共10劑，1劑/d，水煎服。

2018年5月6日藥盡復診，自述腹瀉癥狀基本好轉，大便日1～2行，仍略見口渴，舌體胖大有齒痕，舌邊紅苔白膩，脈弦而緩，再予上方7劑以資鞏固，并囑患者按時作息，規(guī)律飲食，飲食宜清淡，忌生冷、油膩。后經(jīng)隨訪，痊愈。

按：此患者平素性情急躁，細揣其證，口苦，兩脅脹滿微痛，起因應為木郁不舒，肝膽失于疏泄條達，少陽樞機不利，三焦決瀆失職，弦脈屬肝，緩脈屬脾，“太陰之為病，腹?jié)M，食不下，自利益甚”。因而但見下利腹?jié)M不渴，則可從太陰論治。又遵《金匱要略》：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，蓋選用疏肝解郁之品的同時，亦不忘辛甘溫之品以固護中焦脾土。脈證觀之，此為少陽郁熱，中州呈寒象，故以柴胡桂枝干姜湯，諸藥協(xié)同，氣機調(diào)暢，三焦通達，中焦得固，清陽得升，下利即止[18]。

6 討論

情志失調(diào)作為消渴常見病因，常影響少陽經(jīng)之樞機，進而使全身氣機失調(diào)飲食失節(jié)。而少陽病之因，除了情志所傷，氣機失于調(diào)達，亦可由于太陰脾土虛衰，氣血生化乏源，正氣不足，邪氣因入，“邪之所湊，其氣必虛”，《傷寒論》第101條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相博，結于脅下……”當邪中少陽，木乘脾土，邪氣易傳入太陰，其次因太陰乃三陰門戶，少陽病由陽入陰，首犯太陰，導致少陽太陰合病，又消渴病本與太陰脾臟息息相關，筆者應用柴胡桂枝干姜湯從少陽太陰論治糖尿病腹瀉，和少陽解郁結，溫脾寒通陽氣，清上、溫下，暢達三焦、表里內(nèi)外。故以少陽太陰合病角度論治消渴泄瀉，可在臨床上取得一定療效。