吳肖男，張晨陽，王 葉，劉 祎，楊秉秀，喬 江*

(1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

產后飲食如常，但大便數日不解或排便時秘結不暢者，稱為產后便秘。本病為產后常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生原因與多種因素相關[1-2]。西醫(yī)對于本病的治療多以瀉藥、腸道菌群調節(jié)劑等為主，可在一定程度上緩解癥狀，但不能根治。中醫(yī)在結合產婦病理生理特點的基礎上進行辨證施治，具有療效顯著、經濟快捷、副作用小等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

楊秉秀教授系全國第四批名老中醫(yī)指導老師，湖南省名中醫(yī)，湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦科主任醫(yī)師，從事婦科臨床、教學、科研等工作50余年，深受患者贊譽?，F將楊教授治療產后便秘的經驗介紹如下，以飧同仁。

1 中醫(yī)病因病機

祖國醫(yī)學謂本病為“產后大便難”“產后大便秘澀”[3]。《金匱要略·婦人產后病脈證并治》首次提及本病病因病機：“新產婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難……亡津液，胃燥，故大便難。”[4]表明產后津液虧耗，胃中客熱，潤養(yǎng)不足，糟粕壅滯，易導致腸燥便難。明代《證治準繩·雜病》記載[5]：“婦人分產亡血，病后血氣未復，皆能作秘”，提出血虛失潤是致使婦人產后大便難解的主要原因。婦女孕胎之時，大量精血下聚以滋養(yǎng)胎兒，易致氣血不足，復因產后失血耗氣，使情況愈盛，導致糞便干澀難解?！度f氏女科》繼而進一步闡述：“產后氣虛而不運，故糟粕奎滯而不行，血虛而不潤，故溝讀干澀而不流，大便不通，乃虛秘也”，指出胃腸失潤亦可導致產后便難，氣失健運，大腸傳導無力亦可導致大便不暢?！杜平浾摗ぎa后證》則提出：“產后大便不通……或血虛火燥，不可計日期”，認識到素體陰虛者，產后營血驟虧，則陰損益甚，虛熱灼津，腸道失去濡潤而導致大便秘結不通。綜合眾多醫(yī)家所言，產后大便不通之病因病機可簡要概括為以下三點：一為津液減耗，胃熱腸燥；二為營血虧虛，腸失所潤；三為虛熱內擾，灼傷胃津。

2 經驗擷菁

2.1 補血養(yǎng)血、生津潤燥為主

楊教授認為，產后婦女亡血傷津耗氣，腸失濡潤或傳導無力，故排便不暢，臨床上應牢牢把握此基本病因病機，審因施治。營血驟虛，治當以補營生血，養(yǎng)血潤腸；胃燥腸熱，宜生津祛熱，增水行舟。故楊教授以補血養(yǎng)血、生津潤燥為治療大法，常用四物湯合增液湯為基本方進行化裁。四物湯出自《仙授理傷續(xù)斷秘方》，可益養(yǎng)榮衛(wèi)、雙補氣血[6]，方中熟地有滋陰養(yǎng)血之效，當歸有養(yǎng)血潤腸之功，白芍長于斂陰養(yǎng)血，川芎則功擅活血行氣，四藥合用，補血而不滯血。增液湯出自《溫病條辨》，以補藥之體為瀉藥之用，可養(yǎng)陰增液[7]，方中玄參滋陰降火，潤腸生津，麥冬性甘寒，滋陰潤燥，生地黃滋陰潤燥，養(yǎng)陰清熱，三藥合用，可滋補陰津，有增水行舟之功。楊教授喜將兩方合用，既可補血養(yǎng)血，又可滋陰潤燥，使血虛得以復生，津虧得以彌補，從而使胃腸復受濡潤，則大便得以暢行而下。

2.2 益氣疏氣、滋陰清熱為輔

楊教授認為，產婦因生產時出汗過多，氣隨津脫，故多元氣虧虛，氣虛則大腸傳導功能無力，因而大便不通，故臨床應益氣助運，以助糟粕下行。且婦女產后久不排便，或干澀便艱，易產生焦躁、煩悶的心理，導致氣機不和、升降失調而加重便秘，故舒暢氣機，開解煩郁亦在病程中有著不可忽略的作用。楊教授臨床常選用郁金、佛手、陳皮、枳殼等理氣的藥物加入養(yǎng)血生津潤燥之方中，既可舒達氣機，助血之運行，緩解便秘癥狀，亦可調節(jié)婦女產后精神狀態(tài)。素體陰虛的婦女，產后陰血大量減耗，加之情緒不暢，氣郁化火，則陰虛火旺更甚，虛火灼津，腸道失潤，然火旺之本源在于陰虛，故楊教授在臨床上常用二至丸以滋陰養(yǎng)血，方中女貞子甘平，可益肝補腎；旱蓮草甘寒，可入腎補精，陰虛得補，則火自平，腸道復得滋潤，糟粕排出暢通。

2.3 臨證需分清虛實，不可拘泥

《女科經綸》記載：“產后水血俱下，則大腸燥澀，便閉不通，……自是元氣內乏受病，故戒不可以苦寒峻利，再傷氣血，漸致不救也”，其充分表明因產后“百節(jié)空虛”[8]，應慎用大黃、芒硝等苦寒瀉下之品，以防過下傷正。楊教授強調，產后病性固然多虛，然不乏實證的存在，實證多見于素體強壯的產婦，其體質強盛，恢復較快。此類產婦人群，可因感受外邪，邪熱入里與糟粕相搏結于內，或產后過多進食，致中焦氣機失暢，飲食雍滯不化。已成陽明腑實者，則應用承氣湯類苦寒瀉下，以驅腸中燥屎。如張景岳所言[9]：“凡產后氣血俱去，誠多虛證，然有虛者，有不虛者，有全實者，凡此三者當隨證、隨人，辨其虛實，以常法治療，不得執(zhí)有誠，概行大補，以致助邪。”楊教授強調，臨證當謹遵“勿拘于產后，亦毋忘于產后”原則，審證求因，不可拘泥，有是癥則用是藥，但臨床需注意衰其大半而止，且需加入參、芪之類的藥物以益氣扶正，以防形成敗證，諸變蜂起。

2.4 臨證應多方法協(xié)同治療

楊教授提倡，除服用中草藥外，可根據現代調查研究結果[10]，采取針刺足三里、三陰交，艾灸神闕穴，耳穴按摩、穴位敷貼等多種方式增強胃腸蠕動，促進胃腸道功能的恢復，并可合理調整飲食結構，適當添加富含膳食纖維的食物，適量飲水，以達潤腸通便之目的。同時應從心理上對產婦進行疏導調節(jié)，安慰其要以積極的心態(tài)來面對、治療產后便秘，同時應勸導產婦養(yǎng)成排便的良好習慣，當有便意時應及時排便，不可長期抑制便意，防止因此而導致的排便反射閾值上升[11]，產生便秘。

3 病案舉隅

患者張某，女，31歲，初診時間：2019年6月19日。產后大便秘結1月余?；颊咦栽V于3月前順產一子后出現大便秘結，3～5日一行，解出困難，呈羊屎粒狀，味臭，色黃，自服乳果糖口服液未見明顯好轉，伴心煩，納寐可，小便可。舌質偏紅，苔少，脈細弦。方藥：四物湯合增液湯加減，處方：當歸15 g、川芎10 g、熟地10 g、女貞子10 g、墨旱蓮10 g、阿膠6 g、玄參10 g、麥冬15 g、北沙參15 g、瓜蔞10 g、郁金10 g、枳殼10 g、西洋參10 g、炙甘草6 g。每日1劑，水煎服，早晚溫服，共服7劑。

2019年6月26日二診：服上方后便秘癥狀改善，現大便兩日一行，便質稍干，顏色正常。首方繼服7劑，囑其服藥期間保持心情開朗，適當調整飲食結構。

2019年7月6日三診：便秘癥狀較之前顯著緩解，現大便每日一行，質、色均可。守原方去女貞子、旱蓮草，加枸杞12 g、制何首烏15 g、淮山15 g、白芍15 g，繼服7劑以鞏固療效。后續(xù)回訪，患者訴便秘癥狀無復發(fā)。

按：患者產后，癥見大便秘結。此為產后氣血虧虛、津損熱燥、腸道失潤所致。當歸、川芎、熟地三味藥為四物湯去芍藥，四物湯乃滋補陰血之良方，方中熟地性甘辛溫，有滋陰補血之效，當歸養(yǎng)血補血，且其質潤，故有潤腸作用，可用于治療腸燥便秘。川芎活血行氣，調暢氣血，辛溫之歸、芎與陰柔之熟地相配，補血而不滯血，活血而不傷血。女貞子、墨旱蓮為二至丸的方藥組成，長于滋肝腎之陰，再加滋陰補血之阿膠，共奏滋陰養(yǎng)血之效。玄參、麥冬潤燥生津，其取增液湯之意，輔以北沙參、瓜蔞，有生津滋燥、潤腸通便之功。郁金行氣開郁，枳殼理氣行滯，可助大腸之傳導暢通。西洋參具有益氣扶正之功效，可使脾胃健運，推動有力，促津液疏布功能恢復正常。諸藥合用，則腸道通利潤滑，便秘自然可愈。

4 結語

婦女產后大便困難的原因多由津液減耗、營血虧虛、虛熱內擾、腸失所潤引起。楊秉秀教授根據此時期婦女特殊的病理生理特點，認為臨床治療本病時以補血養(yǎng)血、生津潤燥為主，益氣疏氣、滋陰清熱為輔，并強調臨床診治時需分清虛實，綜合治療。