易春秀，趙雅靜，莫金鑫，周潤露

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，昆明 650101)

冠狀動(dòng)脈正常走行于心外膜下脂肪組織或心外膜深部，表面無心肌纖維覆蓋。但隨著冠狀動(dòng)脈發(fā)育或后天心臟疾病的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈主干和(或)分支的某一節(jié)段或多個(gè)節(jié)段可能被心肌纖維覆蓋，該段冠狀動(dòng)脈在心肌內(nèi)穿行，被心肌纖維覆蓋的冠狀動(dòng)脈稱為壁冠狀動(dòng)脈(mural coronary artery，MCA)，而覆蓋于冠狀動(dòng)脈上的肌纖維稱為心肌橋。早期學(xué)者認(rèn)為，心肌橋是一種良性解剖變異，但并未得到重視，而近年研究表明，心肌橋可誘發(fā)嚴(yán)重不良心血管事件[1-3]。各文獻(xiàn)報(bào)道的心肌橋患病率不同，有文獻(xiàn)報(bào)道心肌橋的尸檢率為4.7%～86%[4]。張海濤等[5]研究了冠狀動(dòng)脈CT成像在左前降支心肌橋中的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示，心肌橋的檢出率約40.7%(285/700)。國外一項(xiàng)薈萃分析顯示，心肌橋總患病率為19%，冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)為6%，CT檢出率為22%，尸檢率為42%[6]。心肌橋的檢出率差異較大，說明優(yōu)化檢測(cè)手段及提高檢出率對(duì)后期治療有極大的幫助。心肌橋可見于不同年齡段，影響MCA周圍血流，使MCA及前后段均發(fā)生病理生理改變，如內(nèi)皮細(xì)胞暴露于內(nèi)皮下、激活血小板聚集或黏附、形成附壁血栓、釋放細(xì)胞因子、促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖，從而形成泡沫細(xì)胞，另外心肌橋可壓迫MCA導(dǎo)致血流剪切力改變，內(nèi)皮細(xì)胞在異常剪切力的作用下可表現(xiàn)為動(dòng)脈硬化型，最終發(fā)展為動(dòng)脈硬化[7-8]。上述心肌橋引起的病理生理改變最終可導(dǎo)致心肌缺血、心律失常、心源性猝死等。但目前有關(guān)心肌橋治療的研究不多，無有力證據(jù)支持其臨床診療。現(xiàn)就心肌橋的診斷和治療進(jìn)展予以綜述。

1 心肌橋的診斷

盡管心肌橋在臨床中并不罕見，但檢出率仍普遍較低，且尚無公認(rèn)的心肌橋診斷金標(biāo)準(zhǔn)。目前，心肌橋的影像學(xué)診斷主要通過CAG、血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)、光學(xué)相干斷層顯像(optical coherence tomography，OCT)、CT血管成像(CT angiography，CTA)等檢查手段。

1.1CAG CAG是目前冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，同樣也應(yīng)用于心肌橋的臨床診斷，行CAG檢查冠狀動(dòng)脈時(shí)，心肌橋通常表現(xiàn)為收縮性狹窄，嚴(yán)重者可持續(xù)至舒張期。心肌橋的診斷標(biāo)準(zhǔn)為心臟收縮期冠狀動(dòng)脈的多個(gè)投射角度顯示管腔狹窄>30%，而舒張期狹窄消失或明顯減輕，表現(xiàn)為“擠奶現(xiàn)象”。CAG診斷心肌橋的檢出率較低，淺表性心肌橋壓迫MCA輕微者不易被發(fā)現(xiàn)，受操作者的主觀因素影響較大，漏診率高。張慶華等[9]對(duì)2 203例患者行CAG檢查，心肌橋的檢出率僅為11.07%。但有研究顯示CAG診斷心肌橋的檢出率高達(dá)33%[10]。心肌橋的長度、厚度與檢出率關(guān)系密切，CAG可測(cè)量心肌橋的長度和MCA內(nèi)管腔的收縮壓，MCA內(nèi)管腔的收縮壓越高“擠奶現(xiàn)象”越明顯，可明顯提高CAG的檢出率，說明CAG對(duì)心肌橋的檢出率可能與MCA內(nèi)收縮壓的嚴(yán)重程度有關(guān)[11]。

1.2IVUS及OCT IVUS及OCT對(duì)心肌橋的診斷價(jià)值較大，IVUS檢查時(shí)，整個(gè)心動(dòng)周期心外膜與血管壁間可觀察到一半月形無回聲區(qū)，稱為“半月現(xiàn)象”，心肌橋完全包裹MCA時(shí)呈O形，不完全包裹時(shí)呈C形。IVUS診斷心肌橋的靈敏度較高，臨床操作時(shí)不僅可重復(fù)性高，而且可識(shí)別斑塊性質(zhì)，受操作者主觀性影響小于CAG，但I(xiàn)VUS圖像分辨率低于OCT，對(duì)斑塊纖維帽較薄患者的漏診率較高。而OCT可以提供冠狀動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)的體內(nèi)成像，特別是內(nèi)膜和斑塊組成的分辨率高達(dá)10 μm，另外，心肌橋引起的冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧而發(fā)生心室重構(gòu)，OCT可明確在解除冠狀動(dòng)脈解除痙攣后心室是否發(fā)生逆向重構(gòu)。OCT還可確定心肌橋患者可能發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)的逆向重構(gòu)[12-13]。但由于兩者均為有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用高、檢查技術(shù)要求高，目前臨床應(yīng)用仍受限。

1.3CTA 目前CTA作為無創(chuàng)操作、檢出率較高的一種檢查手段，可直觀顯示心肌橋與冠狀動(dòng)脈之間的解剖關(guān)系，用于評(píng)估心肌橋的長度和厚度。有文獻(xiàn)報(bào)道心肌橋的長度和厚度乘積可以提供一些對(duì)心肌橋患者血流動(dòng)力學(xué)意義的非侵入性洞察，也可用于評(píng)估心肌橋長度、厚度與收縮壓之間的相關(guān)性，為臨床治療及預(yù)后提供證據(jù)[14]。CTA根據(jù)斑塊的CT值可分辨斑塊性質(zhì)，將心室率控制在75次/min以內(nèi)即能獲得較高的分辨率。有研究顯示，CTA對(duì)心肌橋檢出率可達(dá)68.2%[15]。心肌橋可導(dǎo)致心絞痛、心律失常、心肌梗死、心源性猝死等不良心血管事件，這與心肌橋的厚度、長度、對(duì)MCA的壓迫程度等關(guān)系密切，所以早期明確心肌橋致不良心血管事件的危險(xiǎn)指標(biāo)，提前干預(yù)，可避免嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。一項(xiàng)關(guān)于CTA測(cè)量心肌橋預(yù)測(cè)臨床癥狀和不良心臟事件結(jié)局的大數(shù)據(jù)回顧性研究結(jié)果顯示，CT測(cè)量心肌橋-MCA的狹窄程度可預(yù)測(cè)不良心血管事件的臨床癥狀和預(yù)后，對(duì)于深在型心肌橋患者，收縮期MCA狹窄和舒張期MCA狹窄是預(yù)測(cè)不良心血管事件的獨(dú)立檢測(cè)指標(biāo)，并且舒張期心肌橋-MCA狹窄表現(xiàn)最好，診斷性能最高[16]。CTA可以用于檢測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化引起的冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，同樣也適用于心肌橋嚴(yán)重壓迫MCA的患者。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腔衰減梯度的減少和對(duì)比管腔不透明度差異的增加在嚴(yán)重受壓的心肌橋-MCA患者中尤為明顯，用經(jīng)腔衰減梯度的減少來評(píng)估心肌橋壓迫MCA嚴(yán)重性的靈敏度高于管腔不透明度差異的增加，較高的陰性預(yù)測(cè)值可用于檢測(cè)明顯壓迫的心肌橋患者[17]。由于CAG主觀性強(qiáng)，對(duì)于表淺型、心肌橋長度較短的患者，心肌橋?qū)CA的壓迫不明顯，心肌橋的檢出率低于CTA。一項(xiàng)關(guān)于CAG與CTA對(duì)心肌橋檢出率及形態(tài)學(xué)比較的文獻(xiàn)研究顯示，CAG對(duì)心肌橋的檢出率明顯低于CTA，CTA檢出者隧道段的梯形面積基本相等且>250 mm2，在CTA檢出但CAG未檢出的患者中，隧道段的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊嚴(yán)重程度高于CAG檢出者，說明CTA在嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者中的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于CAG，值得臨床廣泛推廣[18]。但目前常用的心肌橋診斷技術(shù)均存在一定的優(yōu)勢(shì)和缺陷，若診斷技術(shù)相互取長補(bǔ)短，全面檢出心肌橋的長度、厚度、收縮壓、舒張壓、MCA狹窄程度等指標(biāo)，對(duì)于綜合評(píng)估這些因素對(duì)于心肌橋相關(guān)的冠心病具有一定的診斷及預(yù)后價(jià)值[19]。

1.4其他心肌橋診斷技術(shù) 心肌橋的診斷技術(shù)還包括血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)、CT心肌灌注成像、應(yīng)變超聲心動(dòng)圖等。其中血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)分為有創(chuàng)性血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)和冠狀動(dòng)脈CT血管成像血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)，兩者對(duì)心肌橋特異性缺血診斷性能不同。有研究顯示，冠狀動(dòng)脈CT血管成像的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)較有創(chuàng)性的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)對(duì)診斷心肌橋特異性缺血的診斷準(zhǔn)確性較高[20]。上述檢查技術(shù)與CAG、IVUS、OCT、CTA相比診斷心肌橋時(shí)的檢出率較低，但臨床有關(guān)心肌橋的診斷研究較少，目前尚未推廣使用，需要大量研究評(píng)估其在心肌橋臨床診斷中的價(jià)值。值得注意的是，一項(xiàng)有關(guān)心肌橋患者心電圖改變和心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加標(biāo)志物的研究顯示，合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的心肌橋患者中T波峰末間期以及通過T波峰末間期/QT間期的比值評(píng)估復(fù)極化的透壁分散會(huì)明顯減少，無冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的心肌橋中V1導(dǎo)聯(lián)分離T轉(zhuǎn)換更多，心電圖檢查既經(jīng)濟(jì)又方便，如果經(jīng)過大量研究證實(shí)其診斷心肌橋的特異度和靈敏度有臨床價(jià)值，將是心肌橋研究領(lǐng)域的一大進(jìn)步[21]。

2 心肌橋的治療

對(duì)于心肌橋患者的一般生活干預(yù)是否應(yīng)該低脂飲食、戒煙限酒，無癥狀心肌橋患者如何管理日常運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，目前尚無明確的臨床指導(dǎo)證據(jù)。對(duì)于有癥狀的心肌橋患者目前主要采取藥物治療和非藥物治療。

2.1藥物治療 心肌橋收縮壓迫MCA導(dǎo)致橋后段心肌血流減少甚至中斷，減輕壓迫是緩解心肌缺血的關(guān)鍵，因此β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑為治療心肌橋的首選藥物。β受體阻滯劑應(yīng)用于有癥狀的心肌橋患者，可減弱心肌收縮力，減輕心肌橋?qū)CA的壓迫，減慢心室率、降低心肌耗氧、延長舒張期時(shí)限、增加冠狀動(dòng)脈的血流儲(chǔ)備，從而增加運(yùn)動(dòng)耐量，如美托洛爾緩釋片、比索洛爾等[22]。非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑可抑制心肌收縮，減少心肌耗氧、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、減慢心率，從而緩解心肌橋誘發(fā)的一系列臨床癥狀，常用的有維拉帕米、地爾硫等。有報(bào)道顯示，患者服用非二氫吡啶類鈣拮抗劑6個(gè)月后OCT復(fù)查結(jié)果提示橋處內(nèi)膜增厚減少[13]。有學(xué)者認(rèn)為非二氫吡啶類鈣拮抗劑能改善動(dòng)脈重構(gòu)，但具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究[23]。鈣通道阻滯劑作用于心肌細(xì)胞鈣離子通道，阻止細(xì)胞內(nèi)鈣離子攝入，從而抑制患者冠狀動(dòng)脈收縮，可明顯改善冠狀動(dòng)脈痙攣。有文獻(xiàn)顯示，1例老年男性患者因胸痛1 h 入院，查肌鈣蛋白高于正常值，急診行CAG未見冠狀動(dòng)脈明顯狹窄，予行痙攣激發(fā)試驗(yàn)后心肌橋部分發(fā)生痙攣，診斷為非梗阻性冠狀動(dòng)脈心肌梗死，給予鈣通道阻滯劑后，患者胸痛癥狀明顯減輕，這也為鈣通道阻滯劑用于緩解心肌橋?qū)е碌墓跔顒?dòng)脈痙攣提供了有力的臨床證據(jù)[24]。但目前尚無研究證實(shí)β受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑對(duì)心肌橋患者再住院率、病死率等有影響。單純心肌橋患者是否用他汀藥物亦尚存在爭議，少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道短期服用他汀藥物未出現(xiàn)不良反應(yīng)[25]。目前尚無有關(guān)他汀類藥物應(yīng)用于心肌橋患者的指南及共識(shí)，亦無患者遠(yuǎn)期獲益的文獻(xiàn)研究報(bào)道。

2.2非藥物治療 非藥物治療主要包括介入治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafing,CABG)及肌橋松解術(shù)。

2.2.1介入治療 心肌橋部位、厚度、長度等是MCA壓迫程度的影響因素，壓迫嚴(yán)重患者的藥物治療效果可能不太理想。有研究顯示，藥物治療效果欠佳時(shí)可行支架置入術(shù)，支架可緩解心肌橋?qū)CA的壓迫，但該治療可能發(fā)生遠(yuǎn)期支架再狹窄、冠狀動(dòng)脈穿孔、支架斷裂等并發(fā)癥[26-27]。有文獻(xiàn)報(bào)道了MCA血管壁較橋前段及橋后段薄，可能有助于解釋支架置入過程中冠狀動(dòng)脈穿孔的頻率和增加嚴(yán)重程度[28]。另外，大多數(shù)支架的置入是在CAG下完成，CAG對(duì)支架選擇以及置入確切位置的定位不如IVUS，可能發(fā)生置入支架的直徑偏差、支架過長或過短等，最后導(dǎo)致一系列主要不良心血管事件的發(fā)生。近年有文獻(xiàn)報(bào)道了在IVUS指導(dǎo)下心肌橋橋前段冠狀動(dòng)脈粥樣硬化行PCI，證實(shí)了在支架的選擇上IVUS明顯優(yōu)于CAG，規(guī)避了很多CAG指導(dǎo)下主要不良心血管事件的發(fā)生[29]。由此可見，在考慮行介入治療時(shí)，在支架的選擇指標(biāo)方面尤為重要，IVUS在心肌橋患者治療上的應(yīng)用也是目前心肌橋診療中的一大進(jìn)步。

2.2.2CABG CABG通過采用大隱靜脈或乳內(nèi)靜脈在升主動(dòng)脈根部與病變冠狀動(dòng)脈之間建立一條血管通路，適用于冠狀動(dòng)脈次全或完全閉塞而介入治療不能改善癥狀者。心肌橋?qū)CA的壓迫可持續(xù)至舒張中晚期，造成嚴(yán)重心肌缺血，對(duì)于深長型心肌橋患者，藥物治療以及介入治療效果欠佳時(shí)，可優(yōu)先考慮CABG。有研究報(bào)道，對(duì)深長型心肌橋行CABG后患者的臨床癥狀改善明顯[30]。MCA收縮期狹窄程度>70%且有臨床表現(xiàn)時(shí)，CABG可改善心肌缺血、提高患者生活質(zhì)量并減少心血管不良事件的發(fā)生。CABG的遠(yuǎn)期效果尚不明確，存在復(fù)發(fā)心絞痛、心律失常、心肌梗死等臨床癥狀的可能。另外，保留CABG術(shù)后原缺血冠狀動(dòng)脈段是否為引起上述心血管事件的關(guān)鍵因素，有待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。Sabik等[31]研究認(rèn)為，CABG的主要問題在于旁路與MCA之間的血流競爭，但其是否阻斷了MCA血流目前尚無定論。

2.2.3肌橋松解術(shù) 肌橋松解術(shù)即肌橋摘除術(shù)，其目的是從根本上解決心肌橋?qū)CA的壓迫，主要適用于深長型心肌橋，尤其是心肌橋厚度>5 mm，長度>25 mm的患者[32]。有研究顯示，表淺型心肌橋患者藥物治療效果不理想時(shí)，行肌橋松解術(shù)后可徹底緩解心肌橋?qū)CA的壓迫，且近期治療效果滿意[33]。心肌橋發(fā)病無年齡限制，兒童、青少年甚至成人均可出現(xiàn)，不同年齡階段、壓迫嚴(yán)重的患者對(duì)于CABG和肌橋松解術(shù)的選擇目前尚無定論。有文獻(xiàn)報(bào)道了14例兒童進(jìn)行肌橋摘除術(shù)，其中13例有癥狀的患者術(shù)后隨訪癥狀消失，癥狀和生活質(zhì)量明顯改善，對(duì)于存在心肌橋解剖基礎(chǔ)有癥狀的兒童患者，可以緩解藥物治療難治的癥狀[34]。Mok等[35]報(bào)道1例左前降支心肌橋長10 cm的難治性胸痛女性患者在手術(shù)摘除心肌橋后，胸痛癥狀明顯緩解，復(fù)查CAG顯示左前降支無進(jìn)一步狹窄，遠(yuǎn)端部分血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)為0.87。心肌橋很少單發(fā)，大多數(shù)合并一系列慢性心腦血管疾病，此時(shí)治療方式的選擇及預(yù)后亦無結(jié)論。阮武長[36]分析了35例行肌松解術(shù)心肌橋患者的臨床資料，其中31例合并冠心病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、心房顫動(dòng)，4例無合并癥，結(jié)果顯示，有32例患者術(shù)后1年均未發(fā)生心絞痛，復(fù)查心電圖較術(shù)前明顯改善，提高了患者的生存質(zhì)量，也證實(shí)了心肌橋有合并癥的患者行肌橋松解術(shù)治療近中期療效是安全的。目前各個(gè)年齡段、有無合并癥的心肌橋患者，均有肌橋松解術(shù)的成功案例，但該手術(shù)也可能并發(fā)心室穿孔、手術(shù)瘢痕再次壓迫冠狀動(dòng)脈等不良事件。因此，對(duì)于心肌橋患者藥物治療效果不滿意時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者臨床綜合分析治療獲益及并發(fā)癥，慎重選擇非藥物治療方案。

3 小 結(jié)

心肌橋的發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，大多數(shù)屬于良性解剖異常，臨床預(yù)后較為理想，但導(dǎo)致臨床發(fā)生各種心血管事件報(bào)道的患者也較多。雖然心肌橋診斷技術(shù)多種多樣，但由于醫(yī)療資源匱乏、費(fèi)用較高、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足等因素的影響，導(dǎo)致先進(jìn)的檢查技術(shù)不能普遍應(yīng)用于臨床，在心肌橋研究領(lǐng)域構(gòu)成了一大障礙。因此，期待未來有一種先進(jìn)的、理想的最佳檢查手段應(yīng)用于臨床，以對(duì)心肌橋進(jìn)行更加深入及廣泛的研究，使得更多的臨床研究及相關(guān)指南及共識(shí)指導(dǎo)臨床醫(yī)師治療，讓越來越多的患者更早受益。