靳磊，王琦

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院，北京 100142； 2.空軍特色醫(yī)學(xué)中心急診部，北京 100142)

隨著醫(yī)療的進(jìn)步與發(fā)展，燒傷仍有3%～8%的病死率[1]。在因燒傷而死亡的患者中，約有58%的死亡發(fā)生在受傷后的前72 h內(nèi)，此階段主要是燒傷休克期[2]。休克是全身有效循環(huán)血容量不足，組織器官灌注不足后缺血缺氧，最終出現(xiàn)細(xì)胞代謝紊亂和功能受損。在發(fā)生燒傷的48 h內(nèi)由于皮膚屏障功能受損以及體液急性滲出，極易出現(xiàn)低血容量性休克，是燒傷最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，直接影響患者的預(yù)后，因此需及時(shí)、有效地進(jìn)行液體復(fù)蘇。燒傷液體復(fù)蘇通常是指在急性燒傷后立即靜脈給予液體以糾正血容量減少以及在燒傷面積≥20%后發(fā)生的組織和器官灌注不足(即燒傷休克)[3]。早期積極防治燒傷休克是治療燒傷成功的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，復(fù)蘇工作的重點(diǎn)為改善與燒傷休克相關(guān)的低血容量和維持器官灌注，對(duì)預(yù)防多器官功能衰竭、降低病死率十分重要。由于人們對(duì)燒傷休克發(fā)生機(jī)制的深入認(rèn)識(shí)以及對(duì)液體復(fù)蘇量的逐步探索，燒傷的病死率逐年降低[4]。然而，在液體復(fù)蘇過(guò)程中又出現(xiàn)過(guò)度復(fù)蘇情況，同時(shí)帶來(lái)新的并發(fā)癥，而且燒傷合并吸入性損傷在診斷及治療方面也是臨床醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)?，F(xiàn)就燒傷的液體復(fù)蘇及吸入性損傷的現(xiàn)狀予以綜述。

1 燒傷的過(guò)度復(fù)蘇

自20世紀(jì)70年代開(kāi)始，利用Parkland公式和改良Brooke公式計(jì)算補(bǔ)液量基本未發(fā)生變化，在燒傷的最初24 h內(nèi)，Parkland公式要求以4 mL/(kg·1%)全身燒傷面積(total body burn area，TBSA)來(lái)補(bǔ)充乳酸林格液，而改良Brooke公式補(bǔ)充乳酸林格液采用2 mL/(kg·1%)TBSA[5]。目前國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)識(shí)到一個(gè)現(xiàn)象，即許多燒傷患者實(shí)際接受的復(fù)蘇量比公式預(yù)算的多，這種現(xiàn)象最初被Pruitt[6]稱(chēng)為“液體蠕動(dòng)”。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，燒傷患者在24 h內(nèi)使用Parkland公式進(jìn)行計(jì)算液體復(fù)蘇時(shí)，實(shí)際液體用量為(4.6～6.3) mL/(kg·1%)TBSA[7-9]，甚至一項(xiàng)研究使用的液體復(fù)蘇量達(dá)7.6 mL/(kg·1%)TBSA[10]。美國(guó)對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊哌M(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示，超過(guò)預(yù)估容量的復(fù)蘇液體量會(huì)增加肺炎(OR=1.92)、血行感染(OR=2.33)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)(OR=1.55)、多器官功能衰竭(OR=1.49)和死亡(OR=1.74)的風(fēng)險(xiǎn)[11]。另一個(gè)過(guò)度復(fù)蘇的主要并發(fā)癥是四肢或腹腔的間隔室綜合征，嚴(yán)重?zé)齻颊哌^(guò)度復(fù)蘇會(huì)引起燒傷與未燒傷組織大量水腫，從而增加腹腔高壓的風(fēng)險(xiǎn)，繼而發(fā)生腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)[12-15]。一般情況下，燒傷面積在50%及以上且合并有吸入性損傷的患者更易發(fā)生ACS[16]。

2 過(guò)度復(fù)蘇治療

2.1膠體 復(fù)蘇的主要目的是恢復(fù)和保持組織灌注，但液體量過(guò)多會(huì)帶來(lái)多種并發(fā)癥。膠體復(fù)蘇的使用一直存在爭(zhēng)議，膠體的滲透性較晶體能更好地維持血管內(nèi)容積，從而減少對(duì)液體的需求量，但由于會(huì)增加肺水腫和病死率而逐漸被淘汰。最新的研究發(fā)現(xiàn)，白蛋白的使用與晶體相比并沒(méi)有差異[17]，甚至可以改善燒傷復(fù)蘇的效果，降低病死率[18]。因此，目前許多中心又考慮將膠體重新納入液體復(fù)蘇方案中。近年來(lái)多項(xiàng)研究表明，在燒傷后的最初24 h內(nèi)輸注白蛋白，可降低ACS和死亡的發(fā)生率[19-21]。但目前使用白蛋白的最佳時(shí)機(jī)、劑量和適用患者人群尚不清楚，有學(xué)者推薦在燒傷后12～18 h考慮膠體，可作為常規(guī)液體補(bǔ)充或減輕“液體蠕動(dòng)”[22]。

2.2高滲鹽溶液 隨著對(duì)液體復(fù)蘇的進(jìn)一步研究，研究者越來(lái)越多地關(guān)注鈉離子在燒傷休克中的作用，促使晶體液在燒傷患者中的應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)，高滲鹽溶液有降低全身炎癥反應(yīng)發(fā)生率和減輕氧化損傷等多種作用，利用高滲鹽溶液進(jìn)行復(fù)蘇有更好的復(fù)蘇效果，且可糾正低鈉血癥、血液濃縮等并發(fā)癥，同時(shí)可降低ACS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23-24]。有研究使用200 mmol/L高滲鹽溶液進(jìn)行復(fù)蘇，結(jié)果減輕了燙傷大鼠的腸道應(yīng)激性反應(yīng)，降低了腸水腫程度[25]。盡管高滲溶液有眾多優(yōu)勢(shì)，但目前仍難以確定適宜的濃度，而且燒傷早期過(guò)早或過(guò)快的使用高滲鹽溶液可引起血管內(nèi)鈉離子、氯離子累積，導(dǎo)致高鈉血癥、高氯性酸中毒，同時(shí)增加腎功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)[26]。

2.3維生素C 另一種可降低燒傷急性期液體需求量的方法是大劑量使用維生素C。燒傷后炎癥反應(yīng)的特征是毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致蛋白質(zhì)和其他液體滲漏到外周組織。盡管引起毛細(xì)血管通透性增加的機(jī)制復(fù)雜，但最主要的是活性氧類(lèi)物質(zhì)的損害。維生素C具有抗氧化性，有學(xué)者使用燒傷患者的成纖維細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)，并利用維生素C處理細(xì)胞，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，維生素C增加了成纖維細(xì)胞氧化應(yīng)激標(biāo)志物基因的表達(dá)，尤其是谷胱甘肽過(guò)氧化物酶5、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶2和前列腺素內(nèi)過(guò)氧化物合酶1基因[27]。一項(xiàng)回顧性分析40例燒傷面積>20%患者的液體復(fù)蘇的研究，將患者分為兩組，一組進(jìn)行乳酸林格液復(fù)蘇，另一組同時(shí)加入66 mg/kg的維生素C，兩組均使用Parkland公式進(jìn)行復(fù)蘇，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，加入維生素C組可降低前24 h液體需求量[(5.3±1) mL/(kg·1%)TBSA比(7.1±1) mL/(kg·1%)TBSA]，并增加尿量[(1.5±0.4) mL/(kg·h)比(1±0.5) mL/(kg·h)]，而在病死率、肺炎發(fā)生率、腎衰竭和吸入性損傷方面兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[28]。另一項(xiàng)研究使用66 mg/kg維生素C進(jìn)行治療，結(jié)果改善了微血管屏障功能[29]，因此推薦燒傷患者使用高劑量維生素C進(jìn)行腸外治療。

3 液體復(fù)蘇終點(diǎn)

目前，臨床上常用每小時(shí)尿量指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)液體復(fù)蘇。美國(guó)燒傷協(xié)會(huì)指南建議，滴定輸液可使尿液排出量達(dá)0.5～1.0 mL/(kg·h)[30]。監(jiān)測(cè)尿量作為復(fù)蘇終點(diǎn)在臨床大多數(shù)情況下切實(shí)可行且效果較好，但也有不足之處，尿量與各種血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、氧供給量以及組織灌注量的相關(guān)性較小[31-32]，而且每小時(shí)最佳尿量尚未被準(zhǔn)確定義。有學(xué)者建議采取“允許性少尿”的方法，但是對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師“允許性少尿”可能會(huì)被曲解和誤用，特別是當(dāng)出現(xiàn)腹內(nèi)高壓或ACS時(shí)，可能因腎灌注不足而引起少尿。這可能錯(cuò)誤地導(dǎo)致使用更多液體而造成惡性循環(huán)，引起水腫形成、腹內(nèi)壓力增加以及少尿。雖然尿量監(jiān)測(cè)存在一定的局限性，但目前暫無(wú)更好的替代指標(biāo)，若在充分補(bǔ)液的情況下仍出現(xiàn)少尿，建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹腔壓力變化。

4 液體復(fù)蘇監(jiān)控

急性燒傷復(fù)蘇過(guò)程中動(dòng)脈血乳酸升高和堿剩余不足被認(rèn)為是全身灌注不良、失代償性休克以及器官功能紊亂和死亡的標(biāo)志。這些指標(biāo)的快速糾正與改善預(yù)后、提高生存率相關(guān)。液體復(fù)蘇的目的之一是擴(kuò)大收縮的血管內(nèi)容積，及時(shí)恢復(fù)前負(fù)荷、每搏輸出量、心排血量等，最終達(dá)到組織器官氧供應(yīng)目標(biāo)。以往采用的有創(chuàng)性肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管獲取參數(shù)從而指導(dǎo)臨床液體復(fù)蘇的方法目前很少使用，因?yàn)樵缙谘芯堪l(fā)現(xiàn)，這種方法會(huì)導(dǎo)致輸送過(guò)量液體[33-34]。目前的微創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法-脈搏輪廓心排血量(pulse indicator continous cardiac output，PiCCO)監(jiān)測(cè)技術(shù)通過(guò)分析動(dòng)脈壓力曲線下面積可獲得實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的每搏輸出量，進(jìn)一步測(cè)算出其他參數(shù)，監(jiān)測(cè)患者的心排血量，并可用于監(jiān)測(cè)心臟舒張末期容積和胸腔內(nèi)血容量以及血管外肺水等前負(fù)荷容量。我國(guó)對(duì)于PiCCO的研究相對(duì)較多，研究表明，PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)可以科學(xué)合理地監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)大面積燒傷患者的液體復(fù)蘇，同時(shí)在降低心肌損傷、避免液體量過(guò)多以及縮短重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間方面具有一定的優(yōu)勢(shì)[35-36]。目前國(guó)內(nèi)已推薦采用PiCCO技術(shù)監(jiān)測(cè)患者的心排血指數(shù)、全心舒張末期容積、胸腔內(nèi)血容積和血管外肺水，這有助于指導(dǎo)嚴(yán)重?zé)齻颊叩娜萘抗芾?，從而避免補(bǔ)液過(guò)少或補(bǔ)液過(guò)多[37]。

5 吸入性損傷

在燃燒環(huán)境中易發(fā)生吸入性損傷，主要是由于吸入的熱量、毒素、刺激物以及可吸入的微粒進(jìn)入肺部時(shí)，炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)在支氣管中被激活，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸道黏膜脫落和腔壁腫脹。這種腫脹可通過(guò)積極的液體復(fù)蘇而加劇，在嚴(yán)重的情況下甚至?xí)l(fā)生氣道阻塞。因此，對(duì)于燒傷患者進(jìn)行氣道評(píng)估至關(guān)重要，如果懷疑氣道阻塞，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)插管并開(kāi)始機(jī)械通氣。若有嚴(yán)重的面部燒傷、聲音嘶啞、碳質(zhì)痰、后口咽部的煙塵以及缺氧等臨床表現(xiàn)則應(yīng)高度懷疑吸入性損傷。

5.1吸入性損傷的嚴(yán)重程度與補(bǔ)液量的關(guān)系 目前使用纖維支氣管鏡檢查是診斷吸入性損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。支氣管鏡不僅可以直接觀察損傷的解剖范圍，還可以了解黏膜受損(如起皰、潰瘍、水腫、紅斑、缺血和出血)以及黏膜外情況(如支氣管炎和碳質(zhì)痰)，因此支氣管鏡檢查不僅在吸入性損傷的診斷中起重要作用，還可能成為預(yù)估復(fù)蘇量、機(jī)械通氣時(shí)間以及病死率等預(yù)后的潛在手段。目前吸入性損傷的診斷和嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)已成為研究熱點(diǎn)，2018年，有學(xué)者在國(guó)內(nèi)首次提出吸入性損傷臨床診治共識(shí)，通過(guò)支氣管鏡檢查將吸入性損傷的嚴(yán)重程度分為0～4級(jí)，這份共識(shí)對(duì)于國(guó)內(nèi)研究吸入性損傷具有推動(dòng)作用[38]，但利用支氣管鏡評(píng)估燒傷合并吸入性損傷預(yù)后情況目前國(guó)內(nèi)鮮有研究。Spano等[39]對(duì)發(fā)生燒傷的160例患者進(jìn)行回顧性研究，經(jīng)支氣管鏡檢查后，根據(jù)簡(jiǎn)化損傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將患者分為0級(jí)(62例)、1級(jí)(40例)、2級(jí)(38例)和3～4級(jí)(20例)，結(jié)果顯示，雖然較高級(jí)別吸入性損傷患者在48 h內(nèi)有大量液體供應(yīng)的趨勢(shì)，但0、1、2級(jí)及3～4級(jí)組前24 h復(fù)蘇量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而隨著吸入性損傷嚴(yán)重程度的加重，燒傷當(dāng)日的氧合情況顯著惡化；但這種差異并未持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，在燒傷后的前3 d，4組患者在氧合方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且機(jī)械通氣時(shí)間、無(wú)呼吸機(jī)天數(shù)、燒傷后前7 d發(fā)生ARDS的患者數(shù)及病死率比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；若將損傷程度籠統(tǒng)分為低級(jí)別組(1～2級(jí))和高級(jí)別組(3～4級(jí))，則兩組間24 h補(bǔ)液量和燒傷后前7 d ARDS的發(fā)生率以及病死率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)研究結(jié)果可以得到幾個(gè)重要結(jié)論：將患者分為0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)和3～4級(jí)，其結(jié)果差異不大；將患者廣泛地劃分為低級(jí)別組(1～2級(jí))、高級(jí)別組(3～4級(jí))時(shí)，會(huì)出現(xiàn)氧合不良和機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)的趨勢(shì)，但這些趨勢(shì)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；吸入性損傷的嚴(yán)重程度與ARDS的發(fā)生率或病死率無(wú)關(guān)聯(lián)。關(guān)于液體需求與損傷嚴(yán)重程度的關(guān)系，暫時(shí)無(wú)法證明前24 h或48 h液體需求量與吸入性損傷的嚴(yán)重程度存在任何關(guān)聯(lián)。Endorf和Gamelli[40]發(fā)現(xiàn)，25例0級(jí)和1級(jí)損傷患者[(6.6±0.7) mL/(kg·1%)TBSA]與35例2,3或4級(jí)損傷患者[(6.7±0.4) mL/(kg·1%)TBSA]燒傷后前24 h補(bǔ)液量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.88)。Albright等[41]的一項(xiàng)前瞻性觀察性研究發(fā)現(xiàn)，吸入性損傷的嚴(yán)重程度(0～4級(jí))與前24 h或72 h內(nèi)液體需求量無(wú)顯著關(guān)聯(lián)。

5.2吸入性損傷的治療 目前針對(duì)吸入性損傷僅是支持性治療，除基本達(dá)成共識(shí)的機(jī)械通氣外，吸入性損傷的其他支持性治療還包括一些霧化藥物，這些藥物有助于保持小氣道暢通，其中肝素能夠降低炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)并影響纖維蛋白形成。McIntire等[42]將霧化肝素(10 000 U/4 h，持續(xù)7 d)與沙丁胺醇及黏痰溶解劑聯(lián)用治療吸入性損傷患者，其中36例接受霧化肝素治療的患者和36例對(duì)照者，結(jié)果顯示，排除在呼吸機(jī)上死亡或出院的患者，肝素組機(jī)械通氣時(shí)間顯著短于對(duì)照組[7.0(4.0～13.5) d比14.5(5.3～22.3) d，P=0.044]，且肝素組前28 d無(wú)通氣時(shí)間短于對(duì)照組[21.0(14.5～24.0) d比13.5(4.3～22.8) d，P=0.031]。當(dāng)吸入性損傷患者出現(xiàn)支氣管痙攣時(shí)，需霧化支氣管擴(kuò)張劑。目前已在臨床前試驗(yàn)霧化腎上腺素，將霧化腎上腺素(4 mg/4 h)與生理鹽水對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，霧化腎上腺素治療能夠刺激支氣管擴(kuò)張并降低氣道壓力，減少肺血管血流量和蛋白質(zhì)，且基本未產(chǎn)生全身效應(yīng)[43]。

6 小 結(jié)

通過(guò)對(duì)燒傷液體復(fù)蘇和吸入性損傷研究成果的歸納總結(jié)發(fā)現(xiàn)：實(shí)際燒傷液體復(fù)蘇量比計(jì)算量要多，而過(guò)度復(fù)蘇會(huì)導(dǎo)致多種潛在并發(fā)癥；膠體、高滲鹽溶液以及維生素C可減少或阻止“液體蠕動(dòng)”，在臨床使用中效果良好；每小時(shí)尿量可作為復(fù)蘇滴定終點(diǎn)的判定，但若在充分補(bǔ)液的情況下仍出現(xiàn)少尿，需要鑒別診斷；推薦使用PiCCO技術(shù)監(jiān)測(cè)相關(guān)參數(shù)，指導(dǎo)個(gè)性化液體復(fù)蘇；纖維支氣管鏡檢查是診斷吸入性損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，吸入性損傷的嚴(yán)重程度與液體需求量之間基本無(wú)關(guān)系；吸入性損傷霧化藥物治療可以保持呼吸道通暢，有助于減少使用呼吸機(jī)的天數(shù)。希望這些發(fā)現(xiàn)可為臨床醫(yī)師在燒傷治療及預(yù)防并發(fā)癥方面提供新的思路。