馬瑜婉，陸召陽，宋敏婕

（宿遷市鐘吾醫(yī)院 江蘇 宿遷 223800）

顱內(nèi)結(jié)核是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的炎癥性疾病，主要由身體其他部位結(jié)核經(jīng)血行播散所致[1-2]。MRI增強提高了顱內(nèi)結(jié)核病灶檢出率，為鑒別診斷提供重要依據(jù)，從而為臨床治療提供指導。本文收集我院2013年1月—2020年3月收治21例資料完整的顱內(nèi)結(jié)核病例，著重分析MRI增強表現(xiàn)及臨床應(yīng)用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取21例于我院接受診治處理的顱內(nèi)結(jié)核患者作為研究樣本，接受診治時間為2013年1月至2020年3月。入選患者中共有男性8例，女性13例，年齡25～75歲，平均38歲，均經(jīng)臨床證實。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者對本研究知情并已簽署知情同意確認書。診斷標準[3]：①本組19例胸部CT有肺結(jié)核病史，其中5例粟粒性肺結(jié)核；2例腹部有鈣化灶；②有發(fā)熱，頭痛，惡心，嘔吐，腦膜刺激征等臨床表現(xiàn)；③腦脊液檢查細胞數(shù)增高，以淋巴細胞為主，蛋白含量增加，葡萄糖，氯化鈉含量降低，潘氏定性試驗陽性；④MRI顯示腦膜增厚，腦內(nèi)結(jié)核瘤，腦積水，腦梗死等繼發(fā)病變；⑤抗結(jié)核治療有效。

1.2 方法

采用GE-1.5T optima MR 360 掃描機 掃描層厚6mm，間隔2mm，掃描序列：T1WI（TR200ms，TE20ms）；T2WI（TR4200ms，TE10ms）；DWI（b=1000）。平掃后靜脈團注GD-DTPA 0.2mmol/kg，并于橫軸位，冠狀位及矢狀位成像，定期隨訪。

1.3 觀察指標

記錄、分析入選患者病灶的分類情況以及顱內(nèi)結(jié)核的MRI表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計分析軟件選用SPSS20.0，計量資料采用t檢驗，結(jié)果數(shù)據(jù)的表現(xiàn)形式為（±s）；計數(shù)資料采用χ2檢驗，結(jié)果數(shù)據(jù)的表現(xiàn)形式為率。P＜0.05認定差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶的分類情況分析

病灶大體分類情況21例中，5例結(jié)核性腦膜炎及結(jié)核性室管膜炎；11例結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤；5例平掃腦膜未見明顯異常；4例輕度腦積水；5例急性、亞急性腦梗死。MR增強掃描均見腦膜異常強化。腦內(nèi)結(jié)核瘤12例平掃僅發(fā)現(xiàn)幾枚5mm以上伴瘤周水腫病灶，增強后均見多發(fā)大小不等強化結(jié)節(jié)，環(huán)形強化。5例粟粒性顱內(nèi)結(jié)核平掃發(fā)現(xiàn)5枚斑點狀異常信號，增強后彌漫結(jié)節(jié)狀強化，最大直徑約3mm。

2.2 顱內(nèi)結(jié)核的MRI表現(xiàn)分析

根據(jù)顱內(nèi)結(jié)核MRI表現(xiàn)分為（1）腦膜炎型5例MRI表現(xiàn)①腦池、腦裂閉塞及腦膜增厚，以腦基底池、環(huán)池、外側(cè)裂池等為著，可見長T1、長T2異常信號，增強掃描后腦溝、腦裂腦池內(nèi)腦膜呈線狀、條帶狀、腦回狀，斑片狀強化，雙側(cè)側(cè)腦室壁部分強化，側(cè)腦室脈絡(luò)叢部分明顯強化；②腦梗死，基底節(jié)區(qū)、放射冠、顳葉、頂葉見急性腔隙性腦梗死；③腦積水，梗阻性腦積水，梗阻平面位于中腦導水管。（2）粟粒性腦結(jié)核5例MRI表現(xiàn)平掃雙側(cè)額、頂葉散在斑片狀等T1、稍長T2信號影，部分T2FLAIR顯示清晰，增強后雙側(cè)額、顳、頂葉、小腦、腦干及胼胝體見多發(fā)點狀及小結(jié)節(jié)狀明顯強化，較大直徑約3mm。（3）腦膜炎腦實質(zhì)結(jié)核11例MRI表現(xiàn)兼有結(jié)核性腦膜炎和腦實質(zhì)性結(jié)核改變，腦實質(zhì)結(jié)核平掃T1WI呈不規(guī)則，大小不一的等或稍低信號，T2WI為等或稍高信號，增強后見多發(fā)大小不一的結(jié)節(jié)狀及環(huán)狀強化，直徑約6～8mm伴瘤周輕度水腫。（4）所有病例定期隨訪，規(guī)范治療12例顱內(nèi)結(jié)節(jié)明顯吸收，腦膜增厚好轉(zhuǎn)：1例中途中斷治療后病灶明顯增多。

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核占全身結(jié)核病8%左右，其并發(fā)癥嚴重，死亡率高，是結(jié)核病危害最大類型[4]。好發(fā)于兒童及老年患者，但本組青狀年17例占80%。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、精神癥狀、腦膜刺激征及顱神經(jīng)損壞為叫常見體征。CT對確診顱內(nèi)結(jié)核病應(yīng)用廣泛，缺乏特異性，但可顯示鈣化灶。MRI能夠清楚顯示顱內(nèi)病變，對顱內(nèi)結(jié)核的影像表現(xiàn)與分型有了進一步的認識，主要表現(xiàn)為腦膜型，腦實質(zhì)型和腦實質(zhì)伴腦膜型三種類型。

病理檢查是臨床診斷腦內(nèi)結(jié)核性病變的“金標準”，但由于病理檢查屬于一種有創(chuàng)方法，不利于患者積極接受并確保臨床應(yīng)用安全性，因此臨床仍急需明確對此類病患的無創(chuàng)檢查方法[5]。MRI是現(xiàn)階段臨床用于診斷腦內(nèi)結(jié)核性病變的主要影像學檢查技術(shù)之一，具有無創(chuàng)、無痛、可重復性強、安全性高等特點。MRI屬于一種斷層成像技術(shù)，雖然其對惡性腫瘤鈣化灶敏感性較低，但動態(tài)增強掃描后顱內(nèi)結(jié)核病灶四周圍血管由于較粗管腔及密集血管，相較于中心處具有更高的血流速度、滲透壓，從而表現(xiàn)出邊緣強化特點。此外，MRI檢查過程中可利用多種序列信號綜合判斷病情，相較于傳統(tǒng)超聲或X線等檢查方法能夠為醫(yī)生提供豐富的病灶組織密度、組織回聲等信息，因此提示實施MRI動態(tài)增強掃描更有利于臨床醫(yī)生診斷腦內(nèi)結(jié)核性病變。

結(jié)核性腦膜炎可出現(xiàn)腦膜炎，腦梗塞與腦積水等主要改變[6]，是結(jié)核桿菌侵及軟腦膜導致軟腦膜的彌漫性，廣泛性炎癥，大量炎性滲出物積聚于蛛網(wǎng)膜下腔，以腦底部為甚，腦溝、池充填，腦膜增厚、黏連、鈣化致使腦脊液循環(huán)受阻而產(chǎn)生腦積水。炎性滲出物包繞血管并使其增生甚至壞死，發(fā)生血管狹窄、閉塞或有血栓形成，影響局部血供而致局限性腦梗塞。本組17例結(jié)核性腦膜炎中，5例出現(xiàn)腦積水，6例出現(xiàn)腦梗死。MRI增強可見基底池，外側(cè)裂池，環(huán)池閉塞，信號增強，表現(xiàn)為腦膜呈斑片狀，絨線樣及串珠樣強化，且腦膜的強化多為連續(xù)性。

腦實質(zhì)結(jié)核多其他部位結(jié)核感染嚴重或治療不及時，導致病情惡化，結(jié)核桿菌經(jīng)血液播散，在腦實質(zhì)內(nèi)形成慢性肉芽組織的粟粒性腦結(jié)核，腦結(jié)核瘤，腦膿腫。一般認為粟粒性腦結(jié)核表現(xiàn)為腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)的粟粒樣結(jié)節(jié)，一般≤3.0mm，增強后呈點狀，小結(jié)節(jié)狀強化，無灶周水腫，此為粟粒性結(jié)核特征性MRI表現(xiàn)。＞3.0mm者為結(jié)核瘤，＞5mm者為典型結(jié)核瘤，平掃T1WI呈低、等信號，T2WI呈等、高混雜信號，增強后呈結(jié)節(jié)狀，環(huán)狀，盤狀強化，部分可呈“靶狀”強化，即環(huán)狀強化中心出現(xiàn)點狀強化灶，此為結(jié)核瘤特征性的MRI表現(xiàn)。

腦膜腦實質(zhì)結(jié)核，兼有腦膜炎、腦實質(zhì)結(jié)核MRI表現(xiàn)。雖然顱內(nèi)結(jié)核MRI增強表現(xiàn)有一定特征，但有一些顱內(nèi)感染或腫瘤與其影像表現(xiàn)類似，因此鑒別診斷至關(guān)重要。腦膜癌：可見分布于一側(cè)半球有原發(fā)惡性腫瘤病史，多為大腦灰白質(zhì)交界區(qū)多發(fā)性病灶，圓形或卵圓形，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，周圍水腫明顯：“小病灶，大水腫”為其特點。膠質(zhì)瘤：單發(fā)多見，華環(huán)狀強化，瘤周水腫重，常侵及對側(cè)?；撔阅撃[：膿腫壁顯著強化，厚度均勻，光滑。腦囊蟲?。涵h(huán)形強化的囊壁，壁薄，囊內(nèi)可見點狀強化的頭節(jié)，血清免疫學檢查有助于鑒別。

綜上所述，腦內(nèi)結(jié)核性病變的MRI增強掃描具有特征性，能反應(yīng)其各種病理學改變，本研究21例在抗結(jié)核治療中MRI動態(tài)觀察顯示，粟粒和結(jié)節(jié)病灶的吸收明顯優(yōu)于結(jié)核瘤。有助于指導臨床治療和預后判斷。