□ 黃麗麗 HUANG Li-li 毛慧萍 MAO Hui-ping 劉海華 LIU Hai-hua 陳裴斐 CHEN Pei-fei*

This paper reviewed the researches on quality evaluation of institutional elderly care services based on SERVQUAL model, the connotation of scale，the concept of institutional elderly care service quality, the research status and the application. It provided initial discussion on the theories, hoping to provide reference for optimizing the quality evaluation model of institutional elderly care services.

隨著我國(guó)人口老齡化、高齡化，老年人失能程度不斷加深[1]，加之社會(huì)結(jié)構(gòu)變遷和“四二一”家庭人口結(jié)構(gòu)的變化[2]，使得養(yǎng)老照護(hù)需求日漸突出[3]。2017年底民政部發(fā)布了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范》[4]，要求養(yǎng)老機(jī)構(gòu)重視服務(wù)對(duì)象對(duì)服務(wù)的感知和期望，以利于服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。這與服務(wù)質(zhì)量差距模型(SERVQUAL)[5]所主導(dǎo)的服務(wù)質(zhì)量關(guān)鍵在于服務(wù)對(duì)象對(duì)服務(wù)的預(yù)期和實(shí)際感知之間服務(wù)水平的對(duì)比相一致。本文通過對(duì)服務(wù)質(zhì)量差距模型下的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)進(jìn)行回顧性分析，為構(gòu)建國(guó)內(nèi)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系及完善管理制度提供參考依據(jù)。

概念與內(nèi)涵

1.服務(wù)質(zhì)量差距模型概念。服務(wù)質(zhì)量差距模型(The Gaps Model of Service Quality，SERVQUAL)由美國(guó)學(xué)者Parasuraman，Zeithaml和Berry提出，其核心內(nèi)容是顧客對(duì)服務(wù)質(zhì)量的期望，即服務(wù)質(zhì)量取決于用戶所感知的服務(wù)水平與用戶所期望的服務(wù)水平之間的差別程度[6]。

SERVQUAL具體實(shí)施過程為：先測(cè)量用戶對(duì)服務(wù)質(zhì)量的感知值(Perception，P)，后測(cè)量用戶對(duì)服務(wù)質(zhì)量的期望值(Exception，E)，最終計(jì)算感知值與期望值之間的差距，通過感知與期望的服務(wù)質(zhì)量差距分?jǐn)?shù)來判斷服務(wù)質(zhì)量的高低。若p＞E，則差距為正值，表明用戶能感受到高質(zhì)量的服務(wù)；若p=E，表明服務(wù)質(zhì)量水平較高；p＜E，則差距為負(fù)值，表明用戶感受到較低水平的服務(wù)質(zhì)量[7]。用戶的期望是開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)的先決條件，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的關(guān)鍵就是要超過用戶的期望值。

2.服務(wù)質(zhì)量差距量表內(nèi)涵。服務(wù)質(zhì)量差距量表形成大約經(jīng)歷了10年的時(shí)間。1982年，芬蘭學(xué)者Gronroos提出了感知服務(wù)質(zhì)量概念，1984年，他提出了感知質(zhì)量模型[8]。1985年，美國(guó)學(xué)者Parasuraman、Zeithaml和Berry在感知質(zhì)量模型的基礎(chǔ)上提出了差距模型，建立了一個(gè)5個(gè)維度的服務(wù)質(zhì)量量表[9]。1991年，他們將負(fù)價(jià)問題改寫為正價(jià)問題，以形成服務(wù)質(zhì)量差距量表的最終版本[10]。將影響服務(wù)質(zhì)量的因素確定為5個(gè)維度，22個(gè)條目。5個(gè)維度為：有形性、可靠性、響應(yīng)性、保障性和移情性。并對(duì)5個(gè)維度分別做出解釋：有形性是指評(píng)價(jià)服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)施、設(shè)備、人員及通訊材料；可靠性是指評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的能力準(zhǔn)確可靠；響應(yīng)性是指評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)愿意幫助顧客并提供及時(shí)有效的服務(wù)；保障性是指員工有知識(shí)與禮貌，以及為顧客傳遞安全感和信任感的能力；移情性是指為顧客提供個(gè)性化關(guān)懷。22個(gè)條目涵蓋了以上5個(gè)維度，受訪者共需回答22個(gè)問題，每個(gè)問題的得分都是從-2、-1、0、1、2，這樣就可以確定平均得分和統(tǒng)計(jì)差異。服務(wù)質(zhì)量差距量表共包括3部分：(1)測(cè)量顧客期望(E)，在接受服務(wù)前測(cè)評(píng)；(2)測(cè)量顧客感知(P)，在接受服務(wù)后測(cè)評(píng)；(3)顧客的一般人口學(xué)資料。

3.機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量概念。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老則指為入住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的老年人提供飲食起居、清潔衛(wèi)生、生活護(hù)理、健康教育和文體娛樂活動(dòng)等綜合服務(wù)[11]。由于服務(wù)質(zhì)量是多維度和價(jià)值負(fù)載，目前國(guó)際上對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量缺乏明確的定義。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院[12]將醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量定義為：為個(gè)體或群體提供的衛(wèi)生服務(wù)對(duì)提高預(yù)期健康結(jié)局的可能性和與當(dāng)前專業(yè)知識(shí)的一致性程度。吳梅利洋等[13]認(rèn)為，高質(zhì)量的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)需要考慮老人的軀體功能、醫(yī)療、社會(huì)、心理等多個(gè)方面的個(gè)性化需求。服務(wù)質(zhì)量不僅局限于醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，還需納入社會(huì)支援服務(wù)、居住環(huán)境等多個(gè)方面，隨著經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、衛(wèi)生保健的發(fā)展，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的概念外延仍將不斷擴(kuò)大。

服務(wù)質(zhì)量差距模型在國(guó)內(nèi)外機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

自服務(wù)質(zhì)量差距模型提出以來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者[14-16]逐漸將其應(yīng)用于多種服務(wù)領(lǐng)域，包括藥學(xué)、高等醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)等，并認(rèn)為服務(wù)質(zhì)量差距模型可以作為評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量的有效工具，且優(yōu)于其他測(cè)評(píng)工具。

1.服務(wù)質(zhì)量差距模型在國(guó)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用。2017年底，民政部發(fā)布的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范》，填補(bǔ)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的空白，明確了全國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的基準(zhǔn)線，同時(shí)也促進(jìn)了服務(wù)質(zhì)量差距模型用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.1 基于服務(wù)質(zhì)量差距模型的服務(wù)質(zhì)量滿意度調(diào)查。國(guó)內(nèi)應(yīng)用服務(wù)質(zhì)量差距模型對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行研究相對(duì)較晚，2009年李娟[17]應(yīng)用服務(wù)質(zhì)量差距模型為基礎(chǔ)的滿意度調(diào)查，研究南京市36家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，以入住老人為調(diào)查對(duì)象，分析養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的期望-感知差異以及感知服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)軟件、經(jīng)營(yíng)管理、硬件設(shè)施、家的氛圍、區(qū)位環(huán)境之間的關(guān)系。結(jié)果顯示，服務(wù)質(zhì)量的構(gòu)成是多維度的，既包括了服務(wù)的有形性、相應(yīng)性、可靠性，也包括了服務(wù)的關(guān)懷性和安全性，是一個(gè)綜合評(píng)價(jià)體系。這也是國(guó)內(nèi)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域中應(yīng)用服務(wù)質(zhì)量差距模型比較早的研究。

1.2 基于服務(wù)質(zhì)量差距模型的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具的構(gòu)建。國(guó)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)更多的是在服務(wù)質(zhì)量差距模型基礎(chǔ)上構(gòu)建適合各自地域的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。如李培等[18]以服務(wù)質(zhì)量差距模型為指導(dǎo)，采用Delphi法確立評(píng)價(jià)指標(biāo)，確立了重慶市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、20個(gè)二級(jí)指標(biāo)，其中一級(jí)指標(biāo)分別為有形性、可靠性、響應(yīng)性、安全性及移情性。結(jié)果表明，各級(jí)指標(biāo)一致性比率(consistency ratio,CR)均＜0.10 (用一致性比率CR值來衡量判斷矩陣是否具有滿意的一致性，當(dāng)CR＜0.10時(shí)，認(rèn)為邏輯一致性結(jié)果滿意)，具有滿意的一致性檢驗(yàn)結(jié)果。指標(biāo)較全面，可在一定程度上提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的照護(hù)服務(wù)質(zhì)量，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量評(píng)價(jià)提供一定的參考依據(jù)。高晶等[19]以服務(wù)質(zhì)量模型為基礎(chǔ)，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)、專家咨詢、小組討論等方法構(gòu)建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括4個(gè)維度(有形性、可靠性、響應(yīng)性、移情性)，共24個(gè)條目。并以此評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)南通市7所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中277位老年人進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果顯示：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)表各維度與量表總分之間的相關(guān)性好，Cronbachsα系數(shù)為0.945，效度為1.00，信效度良好，可作為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具。

2.服務(wù)質(zhì)量差距模型在國(guó)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用。1994年，國(guó)外學(xué)者Scardian[20]首次將服務(wù)質(zhì)量差距模型引入護(hù)理服務(wù)行業(yè)，評(píng)估患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的感知與期望，比較兩者之間的關(guān)系，從而決定護(hù)理服務(wù)需要改善的方面。通過實(shí)踐，Scardian認(rèn)為服務(wù)質(zhì)量差距模型可以作為評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量的有效工具。

2.1 服務(wù)質(zhì)量差距模型的預(yù)測(cè)和指導(dǎo)作用。相比較而言，國(guó)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在服務(wù)質(zhì)量立法、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、質(zhì)量評(píng)價(jià)等方面起步較早，發(fā)展及建設(shè)較為健全。但是，將服務(wù)質(zhì)量差距模型用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究的并不多。curry等[21]采用原始的服務(wù)質(zhì)量差距量表對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，目的在于比較老年人及家屬對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的滿意度和期望的優(yōu)先次序的區(qū)別，其結(jié)果對(duì)提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量有很好地預(yù)測(cè)和指導(dǎo)作用。日本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中，在老年人評(píng)價(jià)方面?zhèn)戎赜诶夏耆说姆?wù)體驗(yàn)和實(shí)際感知，并且第三方評(píng)價(jià)也涵蓋了老年人體驗(yàn)內(nèi)容[22]。顯然，日本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)非常重視老年人在接受服務(wù)時(shí)的體驗(yàn)和實(shí)際感知，并確定老人的感知-差距對(duì)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)與改進(jìn)的重要指導(dǎo)作用。

2.2 服務(wù)質(zhì)量差距模型有利于服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。Aman等[23]對(duì)巴基斯坦的一家公立醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的患者發(fā)放了200份服務(wù)質(zhì)量滿意度調(diào)查問卷，回收有效問卷157份(78.5%)。結(jié)果表明，保障性對(duì)患者傳遞安全感和信任感具有顯著意義。得分最低的一項(xiàng)是對(duì)同情心的反映，公立醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)缺乏適當(dāng)處理患者問題的能力、服務(wù)不及時(shí)、人員短缺等。人們普遍認(rèn)為公立醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)未能提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，響應(yīng)性在評(píng)估醫(yī)院的總體滿意度上具有非常重要的意義，能探索出服務(wù)質(zhì)量的影響因素，有助于為服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提供指導(dǎo)。Rafat等[24]根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表(SERVQUAL)對(duì)伊朗加茲溫的6家綜合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)院的360名患者進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果表明，在服務(wù)質(zhì)量的所有5個(gè)維度，重要性和績(jī)效維度之間存在差異(p＜0.05)，可靠性和保障性維度具有最大的質(zhì)量差距，而響應(yīng)性維度差距最小。所以，服務(wù)質(zhì)量差距模型不但與PDCA循環(huán)和品管圈(Quality Control Circle，QCC)一樣，可以從提供服務(wù)方的角度評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，還與滿意度調(diào)查表一樣，可以了解患者對(duì)服務(wù)質(zhì)量的主觀想法，既做到了從患者角度評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，又做到了客觀、全面、科學(xué)評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量的要求，是一種很好的測(cè)評(píng)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的工具。綜上所述，基于服務(wù)質(zhì)量差距模型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)仍在摸索中，但從中可以看出研究人員對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量日益重視，且對(duì)其有了更全面、多維度的認(rèn)識(shí)和探索。使用服務(wù)質(zhì)量差距模型對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、收住老年人的綜合公立醫(yī)院改善服務(wù)質(zhì)量、規(guī)劃服務(wù)長(zhǎng)期目標(biāo)具有實(shí)際參考意義。

基于服務(wù)質(zhì)量差距模型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的思考

1.服務(wù)質(zhì)量差距模型用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的可靠性。用提供或接受服務(wù)的參與者的看法和感知來評(píng)估養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量是非常主觀的認(rèn)識(shí)，其評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性一直是研究者討論的焦點(diǎn)[25]。中國(guó)有句古老的諺語(yǔ)：“四十不惑，六十耳順”。是說當(dāng)人們到40歲時(shí)，已有足夠的經(jīng)驗(yàn)和決斷的能力。因此，這個(gè)年齡段的人在接受服務(wù)時(shí)容易發(fā)現(xiàn)問題，也就降低了對(duì)滿意度的感知。但是，當(dāng)人們年齡達(dá)到60歲，進(jìn)入成年后期時(shí)，為了避免身體和心理上的不和諧而導(dǎo)致生理功能紊亂，他們讓事情自然發(fā)生并避免情緒波動(dòng)。這種情況可能會(huì)導(dǎo)致60歲及以上的老人，在接受養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)時(shí)，人為降低了對(duì)服務(wù)的期望，從而增加了對(duì)滿意度的感知。因此，僅僅用服務(wù)質(zhì)量差距模型作為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)果的可靠性值得反思。

2.服務(wù)質(zhì)量差距模型用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的不足。雖然對(duì)服務(wù)質(zhì)量差距模型的研究已經(jīng)比較成熟，但也存在不足之處，如采用平均值的方法確定總體的服務(wù)質(zhì)量水平，這種方法在問卷調(diào)查中出現(xiàn)正負(fù)兩種分?jǐn)?shù)的情況下會(huì)互相抵消，難以正確地體現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量水平。H.T.Lee將過程能力指數(shù)這種傳統(tǒng)制造業(yè)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法與服務(wù)質(zhì)量差距模型結(jié)合起來，希望獲得更有效的評(píng)價(jià)模型[26]。另外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中存在嚴(yán)重功能障礙和意識(shí)障礙的老年人無法完成服務(wù)質(zhì)量差距量表的填寫，而此類老年人卻需要更多的照護(hù)服務(wù)。因此，未來應(yīng)更加關(guān)注對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)此類人群照護(hù)服務(wù)質(zhì)量的研究。

3.服務(wù)質(zhì)量差距模型使用需要加強(qiáng)專業(yè)化管理。提高醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)是提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵，提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量又是提高患者滿意度的一個(gè)非常重要的因素[25]。一方面，專業(yè)的管理可使醫(yī)護(hù)人員綜合素質(zhì)得以快速提高，而管理質(zhì)量的提高又需要機(jī)構(gòu)內(nèi)各部門人員的共同參與和努力。另一方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以通過培訓(xùn)和獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀員工等措施來提高各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療水平和服務(wù)技能，這也是機(jī)構(gòu)提高治療和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的有效手段[27]。總之，只有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理更加專業(yè)化，提高治療和護(hù)理質(zhì)量，服務(wù)滿意度才能提高。

小結(jié)

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老行業(yè)通過量表的監(jiān)管和評(píng)價(jià)來量化服務(wù)質(zhì)量，不僅有利于衡量養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部的服務(wù)狀況，而且有利于系統(tǒng)地比較不同的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的照護(hù)質(zhì)量。但是，服務(wù)質(zhì)量差距模型起源于國(guó)外服務(wù)行業(yè)，在我國(guó)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老行業(yè)的應(yīng)用起步較晚，許多研究只是對(duì)量表進(jìn)行生硬地改動(dòng)或盲目套用，并未結(jié)合所研究領(lǐng)域的特色對(duì)量表進(jìn)行改良與信效度檢驗(yàn)。量表只有更具體，更有針對(duì)性才能易于發(fā)現(xiàn)其中的關(guān)鍵問題。服務(wù)質(zhì)量是一個(gè)復(fù)雜的、多維的概念，對(duì)其研究應(yīng)堅(jiān)持定性與定量相結(jié)合的方法，并有針對(duì)性地對(duì)服務(wù)質(zhì)量差距模型中的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)維度進(jìn)行完善。本文在理論上對(duì)基于服務(wù)質(zhì)量差距模型的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究做了初步探討，未來還需要深入研究，對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)模型做進(jìn)一步調(diào)整和完善，探索更好的模型解讀方法。