張 迪 王 佳 劉璐佳 于海洋 黃程程 楊 陽 王有鵬

在我國，寒地主要指北疆高寒地區(qū)，以緯度高、冬季長、氣溫低為主要特點。地域霄壤之殊會造成飲食結(jié)構(gòu)、起居習(xí)慣迥然有異，獨特的致病因素結(jié)合兒童生理病理特點會形成極具地域特色的疾病譜系與發(fā)病特點[1]。幾代寒地兒科醫(yī)家孜孜不倦，極深研幾，在辨證施治、遣方用藥的同時，也在“致病”和“治病”兩方面凝練出了寒地兒科獨有千秋的學(xué)術(shù)思想。筆者通過搜集文獻(xiàn)、查找史料、翻閱各醫(yī)家現(xiàn)存著作及臨床手札、探訪醫(yī)家后世或弟子，對寒地兒科醫(yī)家學(xué)術(shù)進(jìn)行總結(jié)，將寒地兒科醫(yī)家學(xué)術(shù)特色淺述如下。

1 寒地兒科發(fā)展簡史

1.1 寒地兒科的形成過程

關(guān)于寒地兒科的記載，最早可追溯到清代，乾隆七年(1742年)，華熙被流放至齊齊哈爾時救治了諸多天花、麻疹患兒。光緒七年(1881年)，吳大澂于寧古塔成立官方牛痘局以預(yù)防天花。宣統(tǒng)三年(1911年)，寧古塔內(nèi)有三名兒科醫(yī)生[2]。1941年在偽滿政府舉行的第一次漢醫(yī)考試中，“兒科”作為主要考察科目首次以獨立科別形式出現(xiàn)[3]。新中國成立后，寒地兒科才正式建立以院系教育為主的傳承與發(fā)展模式。以寒地最北方的黑龍江省為例，1958年，由黑龍江省中醫(yī)學(xué)校、哈爾濱市第一衛(wèi)生學(xué)校、黑龍江省祖國醫(yī)藥研究所及黑龍江省醫(yī)院四個單位合并，成立的黑龍江省衛(wèi)生干部進(jìn)修學(xué)院(后更名黑龍江中醫(yī)學(xué)院，現(xiàn)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué))，就已開設(shè)兒科?？瓢?，并聘任高仲山、馬驥、韓百靈、張琪、張金衡等名師任教；1963年，正式建立黑龍江中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(現(xiàn)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，負(fù)擔(dān)黑龍江中醫(yī)學(xué)院學(xué)生臨床課的教學(xué)和實習(xí)，而建院之初設(shè)立的四個病房中便有兒科；1984年，兒科更是成為黑龍江省擬定的重點?？祈椖?。時至今日，通過培養(yǎng)中醫(yī)兒科博士、碩士、名老中醫(yī)繼承人等，為全國中醫(yī)兒科事業(yè)發(fā)展儲備人才力量。

1.2 寒地兒科的代表人物

自偽滿時期起，諸多中醫(yī)醫(yī)家為寒地兒科事業(yè)做出了巨大貢獻(xiàn)，如開創(chuàng)龍江醫(yī)派之先河的高仲山，以及同為黑龍江省“四大名醫(yī)”的馬驥、韓百靈等人，雖未專攻兒科，但在傳承下來的個人典籍中不乏兒科經(jīng)典案例的記載，而與高仲山同時代的兒科醫(yī)家們，如劉青、孫文廷、楊乃儒、崔云峰等人的貢獻(xiàn)更堪稱篳路藍(lán)縷、以啟山林，其學(xué)術(shù)思想與相關(guān)研究成果為寒地兒科近幾十年的發(fā)展貢獻(xiàn)斐然。

寒地兒科醫(yī)家們擅長探病求因，總結(jié)寒地兒科生理病理特點，進(jìn)行多角度思考、多途徑治療，如有主張從脾胃論治者，有注重從兒童體質(zhì)出發(fā)者，有擅長中西醫(yī)結(jié)合者，有推崇典籍經(jīng)方者，在治法上也是內(nèi)、外兼具，言而簡之，眾醫(yī)家學(xué)術(shù)思想可謂是車載斗量，各有所長。

2 寒地兒科致病特點

2.1 地域因素

地域致病特點主要體現(xiàn)在“寒”和“風(fēng)”上。首先，易感寒邪。寒地冬季嚴(yán)寒且漫長，最低氣溫達(dá)零下三四十度，結(jié)冰期長達(dá)五個月至半年，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云，“北方生寒”，因此，感寒邪而發(fā)病者居多。其次，風(fēng)邪致病。寒地氣溫變化較大，晝夜溫差亦是，且寒地多屬于溫帶大陸性季風(fēng)氣候，全年多風(fēng)，這種地域條件往往會使人抵抗力下降，容易罹患呼吸系統(tǒng)疾病，而“風(fēng)為百病之長”、“善行而數(shù)變”，不僅致病廣泛，又易夾雜他邪，由此，寒地又多見因風(fēng)致病者。

肺位最高，邪必先傷，小兒肺臟清虛嬌嫩，不耐風(fēng)寒之邪侵襲，故寒地兒童多見呼吸系統(tǒng)疾病；《素問·異法方宜論》云：“臟寒生滿病?！毙浩⒊２蛔?，寒邪易傷及脾陽，故易造成脾寒之證[4]；寒地低溫日久，寒主收引，易傷陽氣，寒邪閉阻于兒童體內(nèi)，則易發(fā)虛寒之證。

2.2 起居因素

起居致病特點主要體現(xiàn)在“燥”上。寒地四季分明，時令至秋，暑去而涼生，草木皆凋，秋燥明顯，同氣相求，易傷肺氣。寒地冬季，以防室外冷氣入侵，常門窗緊閉，加之供暖充足，故室內(nèi)?？諝飧稍铩Ｊ彝獗媛坊?、凍土堅實，以防碰傷、凍傷，寒地兒童常缺乏戶外運動，取而代之的是居家坐臥久視電子產(chǎn)品，久臥傷氣，久視傷血，久居干燥環(huán)境，易生燥邪，燥邪又最易傷陰，損肺之津絡(luò)，如喻嘉言所說“燥氣先傷上焦華蓋”，故小兒?；己粑到y(tǒng)疾病。

由于寒地冬季取暖，室外空氣質(zhì)量欠佳，室內(nèi)外溫差又較大，易影響寒地兒童免疫功能，部分易形成虛弱體質(zhì)，或易敏體質(zhì)[5]，故寒地兒童常見反復(fù)發(fā)作性疾病、過敏性疾病。

2.3 飲食因素

飲食致病特點主要體現(xiàn)在“濕熱”和“外寒內(nèi)熱”上。由于地域寒冷，寒地人民常嗜肥咸厚味以御寒，寒地兒童較成人而言，更易偏嗜肥甘，造成脾胃損傷，水濕運化失常，痰濁內(nèi)生，而家長對兒童的飲食嬌縱，會導(dǎo)致生痰化熱，濕熱內(nèi)生。加之氣候寒冷，活動受限，多食肥甘而運動消耗欠缺，易氣血凝滯，故寒地兒童形體多見相對敦厚、壯實，甚至肥胖，由此，寒地兒童多濕熱為患。

小兒感病易虛易實，易寒易熱，小兒乃純陽之體，陽氣封藏于內(nèi)，外感時邪，易從熱化，寒地冬季，風(fēng)寒凜冽，易襲于表，寒地兒童內(nèi)在脾胃濕熱與外在氣候冷峻相結(jié)合，往往會造成內(nèi)憂外患的外寒內(nèi)熱證[6]。

3 寒地兒科治病思想

3.1 推崇經(jīng)方，博采眾長

鄒德琛長于經(jīng)方，治療小兒疑難雜癥突出以脾胃為本，多傷寒、溫病之方并重，辛溫辛涼之法并施，表里之病同治。他認(rèn)為小兒外感單純的風(fēng)寒或風(fēng)熱都較少見，多寒熱夾雜，表里同病。表邪非辛溫則表寒不能透達(dá)，非辛涼則表熱不能清解。溫病傳變迅速，易入里化熱，常常表未解而胃早傷，另外小兒多胃腸積食，脾胃虛弱，內(nèi)外合邪，最易表里同病[7]。楊乃儒也注重小兒脾胃論治，認(rèn)為“小兒易虛易實，下之既過，胃中津液耗損，小兒臟腑柔弱，不可痛擊，大下亡津液而成疳”，故臨床中常用柔潤方藥及和胃健脾之劑。學(xué)術(shù)上推崇“經(jīng)方派”，但認(rèn)為古方不能盡醫(yī)今病，故主張“處方用藥因人而施，因病而施，依個人所處環(huán)境及病情不同，用藥也應(yīng)有異”[8]237。崔云峰重《溫病》《傷寒》，亦偏好經(jīng)方，曾應(yīng)用“經(jīng)方”茵陳五苓散治療小兒黃疸型肝炎，卓有成效。

3.2 引經(jīng)據(jù)典，勤學(xué)思辨

劉青在治療過敏性紫癜、血小板紫癜、小兒癲癇等頑固性疑難病癥尤為擅長，他診治一衄血患兒時，引從《醫(yī)宗金鑒》“紫舌脹”、“舌衄”、“葡萄疫”等，認(rèn)為此系心胃火旺，血熱熾盛的發(fā)斑?？梢曰邷珱鲭跎⒓訙p，腫消毒散血止，繼以白茅根涼血止血，清熱利尿面浮消，并服歸脾丸、補(bǔ)心丹，補(bǔ)益心脾養(yǎng)陰而愈。孫文廷善變通古方治療兒科疑難病證，如應(yīng)用葛根芩連湯化裁治療小兒中毒性消化不良的濕熱瀉時，他認(rèn)為此為脾經(jīng)濕熱，外感時邪，胃腸失調(diào)，清濁不分，故先以清熱化濕，后以調(diào)和脾胃，因有黏液殘清便，雖日瀉十余次，內(nèi)有郁滯，故以大黃化滯，乃通因通用之法。

3.3 中西結(jié)合，融會貫通

鐘育衡出身中醫(yī)世家，偽滿時期又先后系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了中西醫(yī)知識，上至經(jīng)書下至各家學(xué)派，無不鉆研，注重中西醫(yī)學(xué)術(shù)交流、探討醫(yī)理，在中西醫(yī)不同思維的交融下，主張中西結(jié)合，揚長避短，逐漸形成了融會中西的學(xué)術(shù)特色。提出治表不犯里，慎勿用苦寒瀉下，治療中尤須注意小兒體質(zhì)等。長于治療各種肺炎，尤外寒內(nèi)熱之證，曾提出“小兒肺炎為內(nèi)外合邪”之說，將《傷寒論》和溫病學(xué)說融為一體，采用“麻杏石甘湯”與“桑菊飲”化裁合用，效果良好。

3.4 承襲家學(xué)，推陳出新

寒地有齊氏兒科一脈，沿襲四代，傳承至今，調(diào)理脾胃以舒暢“氣血生化之源”，從而使“后天之本”得以強(qiáng)健為診療特色。其第二代傳承人齊集賢針對小兒消化系統(tǒng)病癥，提出消積化滯、鼓動胃氣，調(diào)理脾胃運化功能的治療方法，進(jìn)而研發(fā)出“齊氏五積散”，臨床運用于腹痛拒按、心煩、不食、五積；針對脾胃不和津液耗傷肝脾腫大等癥，提出健脾開胃、養(yǎng)陰生津、軟堅散結(jié)的治療方法，并研發(fā)出“齊氏健脾養(yǎng)胃散”，均效果良好[9]。

3.5 衛(wèi)氣營血，蠲熱除邪

《丹溪心法》言“西北二方，極寒肅殺之地，故外感甚多”。胡景瑞認(rèn)為寒地小兒濕熱性疾病及傳染性疾病偏多。他對小兒外感病辨證論治規(guī)律見解頗深，并立論成冊，認(rèn)為小兒內(nèi)虛多而顯著，易感外邪，故易發(fā)、多發(fā)、常見外感病。并對發(fā)病前后進(jìn)行分析，認(rèn)為病發(fā)后，傳變迅速，而多熱化，故常見合病、并病、錯雜互見等。他根據(jù)邪正消長特點，把外感病分為邪盛階段(初期、極期、營分期、血分期)、正復(fù)階段和后遺癥階段。治療上認(rèn)為可運用衛(wèi)氣營血辨證之法，但具體應(yīng)依據(jù)外邪性質(zhì)、客犯部位、化毒與否、邪正消長而定。

3.6 分位攻下，立起沉疴

衣震寰倡“邪去而正自復(fù)”之說，善用汗、吐、下法，對諸種峻劑毒藥的運用經(jīng)驗頗豐，并提出“分位攻下法”，旨在辨證基礎(chǔ)上，突出每方主攻均有針對性的病位。尤重視汗、下二法，推崇陳修園治兒科并專主太陽太陰的觀點。衣氏認(rèn)為兒科病多屬外感及脾胃病癥，臨床應(yīng)用時，主張及早使用汗、下之法，并選用少量、功效強(qiáng)之峻劑，可消除后患于無形。反之，汗、下之法祛邪不及時，因循失治，則傳變多端，每易釀成危證、重證或邪氣久稽，正氣日削而成弱癥[8]207。

3.7 杏林良丁，不廢外治

欒汝爵擅于小兒推拿，改進(jìn)了以按人體部位進(jìn)行推拿，縮短療程，提高療效，如小兒消化不良而致腹內(nèi)積食，采用結(jié)腸順續(xù)法，往往當(dāng)日或當(dāng)時排便；又如小兒腹瀉，采用改革的結(jié)腸三段逆縮法和活絡(luò)拿手法，重癥中西藥療效不佳的患兒，三五次推拿即愈。欒氏還獨創(chuàng)了矯牽按摩法治療小兒先天肌性斜頸。采用鎮(zhèn)靜安神輔以疏肝理筋，治療小兒腦炎后遺癥所致癱瘓，也收效滿意。欒氏認(rèn)為小兒乃純陽之體，正如錢乙所述“五臟六腑成而未全，全而未壯”，故在治療小兒時，提倡依據(jù)病情和年齡體質(zhì)選擇相應(yīng)穴位按摩。汪福成等[10]善以“三棱針點刺放血法”、“皂栓導(dǎo)滯法”治療小兒各種風(fēng)證、瘀證、疑難癥以及疑似急腹癥，如針灸并用治療小兒疝氣，總有效率可達(dá)92%。

3.8 尊古不泥，溯古研新

師古而不泥古，溯古訓(xùn)而研新，在習(xí)得經(jīng)典傳承各家學(xué)說的基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新與發(fā)展，是寒地兒科生命力的體現(xiàn)。馮永喜師從孫文廷先生，繼承其學(xué)術(shù)經(jīng)驗并加以發(fā)揮，首創(chuàng)醒脾養(yǎng)肺湯治療遷延性肺炎，自擬和胃三號方治療小兒便秘、積滯、腹痛等。王有鵬讀經(jīng)典，承名師，立足于北疆黑土，結(jié)合親身臨證經(jīng)驗，首提“寒地兒科”。立足于當(dāng)代兒童體質(zhì)和濕熱疾病特點，首倡將“分消走泄”法應(yīng)用于兒科內(nèi)傷雜病中，并逐步創(chuàng)立了行之有效的溫膽湯系列合方；還在國內(nèi)首提小兒手足口病“兩型八證”的辨證分型方法，并采用中醫(yī)藥手段治療小兒手足口病取得了顯著療效。

4 結(jié)語

寒地兒科作為寒地醫(yī)療的重要組成部分，從清代孕育、偽滿時期逐步形成到新中國成立后的不斷發(fā)展，均與寒地自然、人文環(huán)境唇齒相依，應(yīng)運而生的寒地兒科學(xué)術(shù)也在幾代人堅持不懈的努力之下日趨完善。上述醫(yī)家很多經(jīng)歷了偽滿、新中國等不同時期，綜合院校、師承、家傳的傳承途徑，針對風(fēng)寒侵襲、燥邪叢生、濕熱內(nèi)蘊、外寒內(nèi)熱等病因病機(jī)，對寒地兒童生理病理特點進(jìn)行充分剖析，以固護(hù)脾胃正氣為本，祛除病邪外患為標(biāo)，提出了散寒法、溫陽法、發(fā)表清熱法、分位攻下法、分消走泄法及外治法等特色治療，對寒地兒科學(xué)術(shù)體系構(gòu)建功不可沒，為寒地兒科學(xué)術(shù)傳承奠定基石。由于諸多因素，很多醫(yī)家史料或病例記載佚失，也有很多醫(yī)家學(xué)術(shù)思想尚未及時凝練，此乃憾事，但隨著寒地兒科學(xué)術(shù)流派的不斷壯大，追溯歷史，梳理脈絡(luò)，及時對寒地兒科學(xué)術(shù)進(jìn)行搶救性、保護(hù)性研究，對寒地兒科內(nèi)涵進(jìn)行更深入的挖掘，秉承經(jīng)典，融會新知，這不僅對寒地兒科甚至對全國兒科學(xué)術(shù)發(fā)展而言都影響深遠(yuǎn)，意義重大。