(1. 右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院2017級研究生，廣西 百色 533000；2. 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形與創(chuàng)面修復(fù)外科，廣西 百色 533000)

慢性創(chuàng)面治療難度大，且常伴患處機(jī)體功能障礙，進(jìn)而失去了享受美好生活的機(jī)會，也加重患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)及社會負(fù)擔(dān)。近年來，隨著科技進(jìn)步，慢性創(chuàng)面的基礎(chǔ)研究工作得以不斷推進(jìn)及深入，相關(guān)治療措施也不斷更新，治療慢性創(chuàng)面的技術(shù)水平已得到很大提高，就慢性創(chuàng)面的局部治療而言，負(fù)壓封閉引流術(shù)和納米銀材料被證實(shí)是有效的治療手段之一[1-2]。本文就負(fù)壓封閉引流術(shù)和納米銀抗菌材料兩種治療方式對慢性創(chuàng)面的作用機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 慢性創(chuàng)面

1.1概述 慢性創(chuàng)面在臨床上通常是指因?yàn)楦鞣N原因所造成的經(jīng)1個月以上積極治療仍未愈合也無愈合傾向的創(chuàng)面類型。該類型創(chuàng)面無法按正常有序的創(chuàng)面修復(fù)機(jī)制進(jìn)行自我修復(fù)，而是演變成一種病理性炎癥反應(yīng)狀態(tài)，在解剖和功能上均無法完成正常創(chuàng)面修復(fù)進(jìn)程；根據(jù)病因不同，慢性創(chuàng)面包括創(chuàng)傷性潰瘍、糖尿病潰瘍、壓瘡、動靜脈潰瘍、癌性潰瘍及感染性潰瘍等類型[3-4]。

1.2感染對慢性創(chuàng)面愈合的影響 慢性創(chuàng)面合并感染，使得創(chuàng)面更加難以愈合，創(chuàng)面發(fā)生過度炎癥反應(yīng)，異常激活的機(jī)體免疫細(xì)胞釋放出大量炎性因子、活性氧簇及蛋白水解酶等，導(dǎo)致創(chuàng)面表皮、肉芽組織長期無法修復(fù)創(chuàng)面或者進(jìn)入病理增生狀態(tài)[5-6]。馮金芳[7]關(guān)于慢性創(chuàng)面感染患者細(xì)菌學(xué)調(diào)查及耐藥性分析的研究結(jié)果表明慢性創(chuàng)面細(xì)菌感染普遍存在，且慢性創(chuàng)面細(xì)菌感染病原菌分布廣泛，病原菌抗生素耐藥性強(qiáng)，慢性創(chuàng)面感染加重慢性創(chuàng)面難以愈合，增加慢性創(chuàng)面治療的難度。Clinton A等[8]研究表明細(xì)菌生物膜是一個動態(tài)形成的過程，通常包括以下5個步驟：①細(xì)菌等微生物附著在異物或慢性創(chuàng)面表面；②胞外多聚物介導(dǎo)的表面附著作用使表面附著的細(xì)菌微生物牢固附著創(chuàng)面。在細(xì)菌生物膜形成的整個過程中，胞外多聚物發(fā)揮多種作用，為細(xì)菌菌落提供著床及提供保護(hù)免受抗生素及免疫系統(tǒng)侵?jǐn)_的同時，胞外多聚物亦可為生物膜細(xì)菌群落提供膜屏障作用；③定植菌群逐步增殖，細(xì)菌數(shù)量滿足菌落形成條件；④細(xì)菌生長分化，形成成熟的細(xì)菌生物膜群落；⑤細(xì)菌生物膜的分散游離，導(dǎo)致反復(fù)感染，創(chuàng)面治療療效不佳。細(xì)菌生物膜的發(fā)生常導(dǎo)致創(chuàng)面治療過程中抗感染治療失效、創(chuàng)面感染時間延長、肉芽組織質(zhì)量不佳、創(chuàng)面反復(fù)滲液、甚至發(fā)生創(chuàng)面混合感染等，這些因素均可導(dǎo)致創(chuàng)面愈合障礙。擁有細(xì)菌生物膜的保護(hù)作用，創(chuàng)面細(xì)菌耐藥性增加，抗感染治療難度大大增加，創(chuàng)面遷延不愈與創(chuàng)面感染惡性循環(huán)，住院時間延長，患者痛苦不堪[9]。

2 負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合納米銀材料治療慢性創(chuàng)面的優(yōu)勢

2.1有效控制創(chuàng)面感染，減少創(chuàng)面炎癥反應(yīng) 因?yàn)槁詣?chuàng)面持續(xù)存在的組織損傷，創(chuàng)面長時間暴露，細(xì)菌污染及創(chuàng)面感染常有發(fā)生，創(chuàng)面感染、缺氧和(或)營養(yǎng)不良，導(dǎo)致創(chuàng)面遷延不愈[10]。隨著慢性創(chuàng)面發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，負(fù)壓封閉引流術(shù)在慢性創(chuàng)面治療上的應(yīng)用日益增加，Tapiwa Chamanga E等[11-13]采用負(fù)壓封閉引流術(shù)治療慢性創(chuàng)面，在清除壞死組織控制感染和促進(jìn)炎癥消退治療中取得良好效果。但負(fù)壓封閉引流術(shù)在慢性創(chuàng)面治療仍存在以下不足，如[14]：① 慢性創(chuàng)面病程長久，壞死組織及分泌物存留創(chuàng)面，泡沫材料和引流管堵塞，導(dǎo)致裝置失效，感染加重；②慢性創(chuàng)面多為混合細(xì)菌感染，且常為多重耐藥菌株，甚至不乏細(xì)菌生物膜效應(yīng)參與其中，且慢性創(chuàng)面感染層次不一，形態(tài)復(fù)雜，常呈“竇道”樣向周圍活力組織浸潤蔓延。同時，慢性創(chuàng)面發(fā)生細(xì)菌生物膜常導(dǎo)致創(chuàng)面治療過程中抗感染治療失效、創(chuàng)面感染時間延長、肉芽組織質(zhì)量不佳、創(chuàng)面反復(fù)滲液、甚至發(fā)生創(chuàng)面混合感染等，這些因素均可導(dǎo)致創(chuàng)面愈合障礙，而且擁有細(xì)菌生物膜的保護(hù)作用，創(chuàng)面細(xì)菌耐藥性也隨之增加。因此，加強(qiáng)創(chuàng)面抗菌抑菌治療，促進(jìn)創(chuàng)面炎癥介質(zhì)清除，促進(jìn)創(chuàng)面炎癥消退在慢性創(chuàng)面治療中勢在必行。Ahmadi M等[15]研究表明納米銀對多種病原菌具有優(yōu)異的抗菌活性，有效地促進(jìn)傷口愈合，在創(chuàng)面治療領(lǐng)域有著廣闊的前景，對包括銅綠假單胞菌、大腸桿菌、淋病奈瑟菌等在內(nèi)的多種病原菌都能產(chǎn)生抑制作用，同時也可以抑制細(xì)菌生物膜效應(yīng)的發(fā)生與發(fā)展。Velázquez-Velázquez JL等[16]關(guān)于納米銀對銅綠假單胞菌的抗生物膜活性的研究表明，使用含納米銀的敷料可以預(yù)防或減少慢性創(chuàng)面(包括發(fā)生細(xì)菌生物膜效應(yīng)的創(chuàng)面)中微生物的繁殖，減少創(chuàng)面微生物負(fù)荷，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。鄒惠美[17]的一項(xiàng)臨床研究結(jié)果也表明納米銀敷料聯(lián)合負(fù)壓引流治療創(chuàng)面局部的細(xì)菌計數(shù)明顯低于單純納米銀治療及單純負(fù)壓引流治療組，且白細(xì)胞計數(shù)及C反應(yīng)蛋白值也均低于其他兩組；運(yùn)用納米銀敷料聯(lián)合負(fù)壓引流技術(shù)治療能有效地減輕創(chuàng)面局部炎癥，方法安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用，而這也是納米銀敷料聯(lián)合負(fù)壓引流技術(shù)臨床治療的直接證據(jù)。

2.2促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織地生長 創(chuàng)面感染阻礙有效血液循環(huán)及氧供應(yīng)，創(chuàng)面營養(yǎng)缺乏，導(dǎo)致創(chuàng)面修復(fù)進(jìn)程受阻，同時多種細(xì)胞生長因子功能異常，蛋白酶與其抑制劑及活性氧簇與抗氧化劑的失衡，導(dǎo)致促進(jìn)創(chuàng)面愈合的進(jìn)程受阻[18]；因此，如何恢復(fù)創(chuàng)面正常修復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長是進(jìn)行慢性創(chuàng)面治療的關(guān)鍵。白曉龍等[19]利用負(fù)壓封閉引流技術(shù)對壓瘡創(chuàng)面進(jìn)行治療，并對比研究慢性創(chuàng)面次創(chuàng)緣組織中血管內(nèi)皮生長因子變化情況，結(jié)果表明負(fù)壓封閉引流技術(shù)可增加慢性創(chuàng)面創(chuàng)緣組織中血管內(nèi)皮生長因子含量，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。同時，王磊[20]關(guān)于納米銀敷料在體表慢性難愈合傷口中的應(yīng)用研究表明納米銀敷料可有效促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長，加快其愈合速度， 而且納米銀也能對創(chuàng)面細(xì)胞的生長及受損細(xì)胞的修復(fù)起到促進(jìn)作用， 能改善局部微循環(huán)， 激活組織細(xì)胞生長，促進(jìn)肉芽組織生長，加速創(chuàng)面愈合進(jìn)程。

2.3促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短患者住院時間 2003 年Douglass J[21]提出了“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”的概念，后將其定義為通過糾正可能延遲創(chuàng)面愈合的全身和局部因素，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合的系統(tǒng)性治療方法。其重點(diǎn)在于調(diào)整慢性創(chuàng)面的分子環(huán)境，將其轉(zhuǎn)變?yōu)閷χ委熡蟹磻?yīng)的創(chuàng)面，使之恢復(fù)或接近創(chuàng)面的正常愈合過程，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合納米銀治療方法在發(fā)揮納米銀殺菌抑菌效果的同時通過負(fù)壓封閉引流清除創(chuàng)面異常聚積的炎癥介質(zhì)，從而更好的達(dá)到創(chuàng)面修復(fù)前期“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”相關(guān)工作的作用。李宇飛[22]等的相關(guān)研究中也發(fā)現(xiàn)納米銀聚氨酯敷料持續(xù)封閉負(fù)壓引流具有良好的促進(jìn)創(chuàng)面愈合作用，同時其在創(chuàng)面治療中也具有顯著的抑菌殺菌效果，從而縮短創(chuàng)面愈合時間，發(fā)揮促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用，縮短患者住院時間，從而節(jié)約醫(yī)療資源成本，為廣大患者帶來福音。

3 負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合納米銀材料治療慢性創(chuàng)面的作用機(jī)制

負(fù)壓封閉引流術(shù)促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用機(jī)制可概括為[23-24]：①促進(jìn)生長因子的生長和釋放，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)進(jìn)程；②減輕創(chuàng)面及創(chuàng)周的組織水腫，增加創(chuàng)面的血流灌注，改善創(chuàng)周微循環(huán)；③改善局部組織缺氧，改善創(chuàng)面微循環(huán)；④保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，有助于肉芽生長；⑤降低基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)進(jìn)程；⑥營造清潔環(huán)境，抑制細(xì)菌生長；⑦有利于創(chuàng)傷后整個機(jī)體的恢復(fù)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。同時，納米銀的抗菌活性主要與以下幾點(diǎn)相關(guān)[25]：①納米銀損傷微生物細(xì)胞壁和細(xì)胞膜，導(dǎo)致其裂解死亡；②納米銀影響微生物脂質(zhì)雙分子層的選擇性滲透性，導(dǎo)致微生物跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能受損，影響微生物的代謝系統(tǒng)，最終導(dǎo)致細(xì)胞裂解死亡；③納米銀進(jìn)入微生物細(xì)胞內(nèi)部與核糖體和線粒體等細(xì)胞器、蛋白質(zhì)和DNA等相互作用，破壞微生物DNA結(jié)構(gòu)的完整性，造成其不可逆轉(zhuǎn)的損害。

負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合納米銀材料治療慢性創(chuàng)面的作用機(jī)制可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①納米銀材料可損傷細(xì)菌遺傳物質(zhì)，中斷細(xì)胞信號傳導(dǎo)，產(chǎn)生活性氧自由基的破壞作用，具有對細(xì)菌蛋白的破壞作用，損傷細(xì)胞壁，改變細(xì)胞膜通透性，導(dǎo)致病原菌損傷甚至死亡[26]；②負(fù)壓引流技術(shù)通過機(jī)械力作用減輕創(chuàng)面及創(chuàng)周的組織水腫，增加創(chuàng)面的血流灌注，改善創(chuàng)周及創(chuàng)面微循環(huán)，通過負(fù)壓引流作用營造清潔的環(huán)境，抑制細(xì)菌生長，有利于慢性創(chuàng)面感染的控制[27]，同時負(fù)壓引流技術(shù)通過促進(jìn)包括表皮生長因子、血小板源性生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β等的生成和釋放，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[28]；③納米銀材料發(fā)揮抗菌抑菌作用，導(dǎo)致創(chuàng)面分泌物及壞死組織產(chǎn)生減少，創(chuàng)面炎癥介質(zhì)聚積減少，在降低了創(chuàng)面細(xì)菌計數(shù)的同時，也減少了細(xì)菌繁殖所產(chǎn)生的分泌物；聯(lián)合負(fù)壓引流技術(shù)的應(yīng)用又進(jìn)一步發(fā)揮了其負(fù)壓引流的機(jī)械作用，達(dá)到聯(lián)合抗菌抑菌，營造相對清潔創(chuàng)面環(huán)境的作用。

面對慢性創(chuàng)面錯綜復(fù)雜的形成機(jī)制，單一的治療機(jī)制及治療手段已經(jīng)不能完全適用于臨床治療或臨床治療的各個階段[29]；因此，隨著科技進(jìn)步，更多的新型材料不斷涌現(xiàn)，聯(lián)合多種治療機(jī)制的新型材料應(yīng)運(yùn)而生，耿磊[30]在關(guān)于戰(zhàn)傷感染模型療效的研究中制備了一種載納米銀海藻酸鈉、絲素蛋白新型泡沫聯(lián)合負(fù)壓引流一體化敷料，該新型負(fù)壓引流泡沫敷料以海藻酸鈉、絲素蛋白、納米銀作為原材料制備而成，其既符合負(fù)壓封閉引流醫(yī)用泡沫敷料的應(yīng)用要求，又可同時發(fā)揮緩釋納米銀創(chuàng)面抗菌抑菌作用，在臨床創(chuàng)面治療過程中達(dá)到了聯(lián)合治療協(xié)同作用的目的。

4 小結(jié)與展望

目前對于慢性創(chuàng)面的治療方法有很多，負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合納米銀治療方法可通過抗菌抑菌作用減少創(chuàng)面病原菌負(fù)荷，通過有效創(chuàng)面引流壞死組織，減少創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，減輕創(chuàng)面組織水腫，營造良好的創(chuàng)面修復(fù)環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織新生修復(fù)，加速慢性創(chuàng)面修復(fù)進(jìn)程，縮短住院時間，提高患者滿意度。對于慢性創(chuàng)面局部治療而言，負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合納米銀治療方法臨床應(yīng)用側(cè)重點(diǎn)應(yīng)為慢性創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)期，通過發(fā)揮聯(lián)合治療的負(fù)壓引流作用及創(chuàng)面殺菌抑菌作用，從而達(dá)到縮短炎癥反應(yīng)期的作用，為進(jìn)一步“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”打下基礎(chǔ)，但慢性創(chuàng)面的形成機(jī)制錯綜復(fù)雜，而且負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合納米銀治療方法仍有待進(jìn)一步深入研究和完善，同時也需要更多的研究來明確負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合納米銀治療方法的機(jī)制，并通過更多的臨床研究來支持其應(yīng)用與推廣。愿我們的不懈努力能為廣大慢性創(chuàng)面患者早日帶來新希望。