錢(qián)佳瑜，嚴(yán)佳棟

(江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，張家港 215600)

1 病例介紹

患者，男，52歲。因“突發(fā)神志不清5 h”，于2019年1月17日入院。5 h前患者無(wú)誘因突感劇烈頭痛，隨即神志不清，伴頻繁嘔吐，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物。入院時(shí)神志淺昏迷，煩躁不安，血壓190/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率90次·min-1，體溫36.6 ℃，呼吸20次·min-1，查體不合作，頸抵抗。口、耳、鼻無(wú)溢血，無(wú)肌萎縮，右側(cè)肢體肌力Ⅱ級(jí)，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，肌張力不高，膝反射存在，右側(cè)巴彬氏征陽(yáng)性。輔助檢查：肌酸激酶(CK)287 U·L-1、肌酐(CR)64 μmol·L-1、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)95.7個(gè)·μL-1。頭顱CT示左丘腦出血破入腦室，腦室擴(kuò)大?？紤]為高血壓腦出血，梗阻性腦積水，手術(shù)指征明確。當(dāng)日于全身麻醉下行右側(cè)腦室鉆顱引流，術(shù)中放出腦脊液約20 mL，術(shù)后予卡絡(luò)磺鈉80 mg靜脈滴注，每天2次止血(術(shù)后第2天停藥)；苯磺酸氨氯地平10 mg鼻飼，每天1次，替米沙坦80 mg鼻飼，每天1次降血壓治療。監(jiān)測(cè)生命體征、顱內(nèi)壓及引流情況。術(shù)后第1天患者神志模糊，煩躁不安，予奧氮平片(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，商品名：歐蘭寧，規(guī)格：5 mg×14片，批號(hào)：181001)5 mg鼻飼，12 h 1次。第2天患者體溫升至38.6 ℃，煩躁癥狀有好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭顱CT示顱內(nèi)出血未增多，腦室擴(kuò)大較前好轉(zhuǎn)，胸部CT示雙肺感染?？紤]發(fā)熱為肺部感染所致，予哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉2.5 g靜脈滴注，每天2次。第3天患者煩躁明顯好轉(zhuǎn)，體溫36.6 ℃，調(diào)整用藥方案為奧氮平5 mg鼻飼，每晚1次。當(dāng)日夜間患者尿液呈深紅茶色。

急查CK 2 535 U·L-1、尿鉻(Cr)73 μmol·L-1；尿液分析：RBC 4916.0個(gè)·μL-1；診斷：橫紋肌溶解。結(jié)合用藥史，考慮奧氮平所致的可能性大，停用該藥，余降血壓和抗感染治療方案不變。同時(shí)加大補(bǔ)液量，并予5%碳酸氫鈉注射液250 mL靜脈滴注，每天1次。第4天患者體溫38.4 ℃，尿色較前一天變淡，繼續(xù)堿化尿液及補(bǔ)液，復(fù)查腎功能及尿常規(guī)：Cr 74 μmol·L-1、RBC 5476.0個(gè)·μL-1。第6天患者體溫及尿色恢復(fù)正常，RBC 718.0個(gè)·μL-1。第9天CK 217 U·L-1、Cr108 μmol·L-1。第13天CK 79 U·L-1、Cr 77 μmol·L-1，其他指標(biāo)均恢復(fù)正常。

2 討論

實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷橫紋肌溶解的重要依據(jù)，其中血清CK是反映肌細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo)[1]，當(dāng)血清CK>1000 U·L-1可考慮為橫紋肌溶解[2]。CK水平升高常發(fā)生于肌肉損傷開(kāi)始的2～12 h，于3～5 d達(dá)到高峰，在之后的6～10 d開(kāi)始下降[3]。本例患者于術(shù)后第2天停用卡絡(luò)磺鈉，第3天夜間出現(xiàn)深色尿，除停用奧氮平外其余藥物正常使用，經(jīng)查閱文獻(xiàn)也未見(jiàn)其他相關(guān)藥物致橫紋肌溶解的報(bào)道，故可排除此次不良反應(yīng)的發(fā)生與其他藥物有關(guān)。患者的CK和RBC水平上升趨勢(shì)與奧氮平的服用時(shí)間相吻合，而且停用該藥后CK和RBC逐步趨于正常，整個(gè)過(guò)程中CR水平未有較大波動(dòng)，可排除腎衰竭導(dǎo)致的尿液顏色變化，考慮為橫紋肌溶解。結(jié)合病史及用藥情況，可確定橫紋肌溶解與服用奧氮平存在因果關(guān)系。

橫紋肌溶解是指一系列影響橫紋肌細(xì)胞膜、膜通道及其能量供應(yīng)的多種遺傳性或獲得性疾病導(dǎo)致的橫紋肌損傷，細(xì)胞膜完整性改變，細(xì)胞內(nèi)容物(如肌紅蛋白、肌酸激酶、小分子物質(zhì)等)漏出，多伴有急性腎衰竭、電解質(zhì)紊亂、心律失常等，常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有肌肉疼痛、無(wú)力、水腫以及茶色尿[4]。橫紋肌溶解的致病因素包括過(guò)量運(yùn)動(dòng)、肌肉擠壓傷、代謝紊亂、藥物毒物、極端體溫、自身免疫、感染等，而藥物和毒物是臨床引起橫紋肌溶解的主要原因[5]。有研究報(bào)道引起橫紋肌溶解的藥物主要有降脂藥、酒精、成癮藥、鎮(zhèn)靜催眠藥等[6]。

奧氮平臨床主要用于治療精神分裂癥及躁狂發(fā)作，是精神科常用藥物，說(shuō)明書(shū)中常見(jiàn)的不良反應(yīng)有頭暈嗜睡、靜坐不能、直立性低血壓、口干和便秘等。目前奧氮平致橫紋肌溶解的機(jī)制暫不明確，近年國(guó)內(nèi)外均有患者服用奧氮平2～10年后出現(xiàn)遲發(fā)性橫紋肌溶解的報(bào)道[7-9]。國(guó)內(nèi)有報(bào)道1例患者單次服用400 mg后出現(xiàn)橫紋肌溶解[10]，國(guó)外有報(bào)道1例精神分裂癥患者服用奧氮平(每天10 mg，口服)2 d后出現(xiàn)橫紋肌溶解，懷疑與奧氮平引起的肌肉損傷有關(guān)[11]。本例患者服用奧氮平僅3 d，且服用劑量未超過(guò)推薦起始劑量(每天10 mg)，故不存在長(zhǎng)期或超量服用的誘因。奧氮平與五羥色胺受體、多巴胺受體、M膽堿受體等多種受體有較強(qiáng)親和性[7]，對(duì)肌細(xì)胞離子轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致高熱、肌強(qiáng)直、橫紋肌溶解等癥狀。臨床醫(yī)師在用藥過(guò)程中需盡早識(shí)別和發(fā)現(xiàn)此類(lèi)不良反應(yīng)，早期及時(shí)干預(yù)，盡量使用最低有效量或換用不良反應(yīng)小的藥物，關(guān)注血常規(guī)及腎功能，一旦診斷明確，應(yīng)停用藥物，同時(shí)予以對(duì)癥支持治療，如補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂、降溫、預(yù)防感染等措施[12]，減輕藥物對(duì)患者的損傷。