錢佳瑜，嚴佳棟

(江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院藥學部，張家港 215600)

1 病例介紹

患者，男，52歲。因“突發(fā)神志不清5 h”，于2019年1月17日入院。5 h前患者無誘因突感劇烈頭痛，隨即神志不清，伴頻繁嘔吐，非噴射性，嘔吐物為胃內容物。入院時神志淺昏迷，煩躁不安，血壓190/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率90次·min-1，體溫36.6 ℃，呼吸20次·min-1，查體不合作，頸抵抗?？?、耳、鼻無溢血，無肌萎縮，右側肢體肌力Ⅱ級，左側肢體肌力Ⅴ級，肌張力不高，膝反射存在，右側巴彬氏征陽性。輔助檢查：肌酸激酶(CK)287 U·L-1、肌酐(CR)64 μmol·L-1、尿紅細胞計數(shù)(RBC)95.7個·μL-1。頭顱CT示左丘腦出血破入腦室，腦室擴大?？紤]為高血壓腦出血，梗阻性腦積水，手術指征明確。當日于全身麻醉下行右側腦室鉆顱引流，術中放出腦脊液約20 mL，術后予卡絡磺鈉80 mg靜脈滴注，每天2次止血(術后第2天停藥)；苯磺酸氨氯地平10 mg鼻飼，每天1次，替米沙坦80 mg鼻飼，每天1次降血壓治療。監(jiān)測生命體征、顱內壓及引流情況。術后第1天患者神志模糊，煩躁不安，予奧氮平片(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，商品名：歐蘭寧，規(guī)格：5 mg×14片，批號：181001)5 mg鼻飼，12 h 1次。第2天患者體溫升至38.6 ℃，煩躁癥狀有好轉，復查頭顱CT示顱內出血未增多，腦室擴大較前好轉，胸部CT示雙肺感染?？紤]發(fā)熱為肺部感染所致，予哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉2.5 g靜脈滴注，每天2次。第3天患者煩躁明顯好轉，體溫36.6 ℃，調整用藥方案為奧氮平5 mg鼻飼，每晚1次。當日夜間患者尿液呈深紅茶色。

急查CK 2 535 U·L-1、尿鉻(Cr)73 μmol·L-1；尿液分析：RBC 4916.0個·μL-1；診斷：橫紋肌溶解。結合用藥史，考慮奧氮平所致的可能性大，停用該藥，余降血壓和抗感染治療方案不變。同時加大補液量，并予5%碳酸氫鈉注射液250 mL靜脈滴注，每天1次。第4天患者體溫38.4 ℃，尿色較前一天變淡，繼續(xù)堿化尿液及補液，復查腎功能及尿常規(guī)：Cr 74 μmol·L-1、RBC 5476.0個·μL-1。第6天患者體溫及尿色恢復正常，RBC 718.0個·μL-1。第9天CK 217 U·L-1、Cr108 μmol·L-1。第13天CK 79 U·L-1、Cr 77 μmol·L-1，其他指標均恢復正常。

2 討論

實驗室檢查是診斷橫紋肌溶解的重要依據，其中血清CK是反映肌細胞損傷最敏感的指標[1]，當血清CK>1000 U·L-1可考慮為橫紋肌溶解[2]。CK水平升高常發(fā)生于肌肉損傷開始的2～12 h，于3～5 d達到高峰，在之后的6～10 d開始下降[3]。本例患者于術后第2天停用卡絡磺鈉，第3天夜間出現(xiàn)深色尿，除停用奧氮平外其余藥物正常使用，經查閱文獻也未見其他相關藥物致橫紋肌溶解的報道，故可排除此次不良反應的發(fā)生與其他藥物有關?；颊叩腃K和RBC水平上升趨勢與奧氮平的服用時間相吻合，而且停用該藥后CK和RBC逐步趨于正常，整個過程中CR水平未有較大波動，可排除腎衰竭導致的尿液顏色變化，考慮為橫紋肌溶解。結合病史及用藥情況，可確定橫紋肌溶解與服用奧氮平存在因果關系。

橫紋肌溶解是指一系列影響橫紋肌細胞膜、膜通道及其能量供應的多種遺傳性或獲得性疾病導致的橫紋肌損傷，細胞膜完整性改變，細胞內容物(如肌紅蛋白、肌酸激酶、小分子物質等)漏出，多伴有急性腎衰竭、電解質紊亂、心律失常等，常見臨床表現(xiàn)有肌肉疼痛、無力、水腫以及茶色尿[4]。橫紋肌溶解的致病因素包括過量運動、肌肉擠壓傷、代謝紊亂、藥物毒物、極端體溫、自身免疫、感染等，而藥物和毒物是臨床引起橫紋肌溶解的主要原因[5]。有研究報道引起橫紋肌溶解的藥物主要有降脂藥、酒精、成癮藥、鎮(zhèn)靜催眠藥等[6]。

奧氮平臨床主要用于治療精神分裂癥及躁狂發(fā)作，是精神科常用藥物，說明書中常見的不良反應有頭暈嗜睡、靜坐不能、直立性低血壓、口干和便秘等。目前奧氮平致橫紋肌溶解的機制暫不明確，近年國內外均有患者服用奧氮平2～10年后出現(xiàn)遲發(fā)性橫紋肌溶解的報道[7-9]。國內有報道1例患者單次服用400 mg后出現(xiàn)橫紋肌溶解[10]，國外有報道1例精神分裂癥患者服用奧氮平(每天10 mg，口服)2 d后出現(xiàn)橫紋肌溶解，懷疑與奧氮平引起的肌肉損傷有關[11]。本例患者服用奧氮平僅3 d，且服用劑量未超過推薦起始劑量(每天10 mg)，故不存在長期或超量服用的誘因。奧氮平與五羥色胺受體、多巴胺受體、M膽堿受體等多種受體有較強親和性[7]，對肌細胞離子轉運產生影響，導致高熱、肌強直、橫紋肌溶解等癥狀。臨床醫(yī)師在用藥過程中需盡早識別和發(fā)現(xiàn)此類不良反應，早期及時干預，盡量使用最低有效量或換用不良反應小的藥物，關注血常規(guī)及腎功能，一旦診斷明確，應停用藥物，同時予以對癥支持治療，如補液、糾正水電解質紊亂、降溫、預防感染等措施[12]，減輕藥物對患者的損傷。