郭中華，董爽，歐武陵

(1.武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院骨外科，武漢 430040；2.湖北省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤內(nèi)科，武漢 430079)

骨肉瘤(osteosarcoma，OS)是成人和兒童最常見(jiàn)的原發(fā)于骨的惡性腫瘤類型。OS主要發(fā)生于10～30歲，男性多于女性，20歲以下發(fā)生率約百萬(wàn)分之8.8，OS具有雙峰年齡分布特征。在大多數(shù)患者中，OS的病因?qū)W仍然不清，少數(shù)OS由輻射暴露引起。暴露于烷化劑也可能促使OS的發(fā)生[1]。OS大致分為三種組織學(xué)亞型：髓內(nèi)、表面和骨骼外。最常見(jiàn)的部位是股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端的干骺端區(qū)域。幾個(gè)研究小組通過(guò)全基因組和外顯子組測(cè)序、基因表達(dá)的轉(zhuǎn)錄組評(píng)估以及表觀遺傳修飾來(lái)分析OS樣本，發(fā)現(xiàn)了驚人的基因組復(fù)雜性及明顯的患者間異質(zhì)性。手術(shù)是早期OS的主要治療方式，但是手術(shù)或放射治療(放療)后，80%～90%患者會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)，2年總體生存率為15%～20%[2]。伴隨新輔助化療的應(yīng)用，總體生存率有所提高。但是對(duì)于晚期轉(zhuǎn)移性O(shè)S，治療手段仍十分有限。一些酪氨酸激酶抑制劑，如索拉非尼、依維莫司、RANKL抑制劑、帕唑帕尼等在小樣本研究中顯示出一定的療效，需要進(jìn)一步證實(shí)[3-4]。近年來(lái)，免疫治療在多種惡性腫瘤中取得突破性進(jìn)展，在OS的前期研究中同樣顯示了一定的療效。筆者將從免疫治療的方面探討OS的免疫學(xué)特點(diǎn)、治療現(xiàn)狀和治療潛力。

1 免疫系統(tǒng)的作用和免疫治療進(jìn)展

OS被認(rèn)為是一個(gè)與免疫系統(tǒng)相關(guān)的疾病，有兩個(gè)重要特點(diǎn)。第一，OS可能來(lái)源于成骨細(xì)胞，骨生物學(xué)與免疫系統(tǒng)之間存在密切的相關(guān)性。第二，癌細(xì)胞擁有所謂的腫瘤新抗原，而腫瘤細(xì)胞突變負(fù)荷與腫瘤新抗原表達(dá)之間存在聯(lián)系，與免疫治療的療效密切相關(guān)[5]。因此，理論上講，OS患者有可能是免疫治療的優(yōu)勢(shì)群體。

1.1免疫檢查點(diǎn)抑制劑 腫瘤細(xì)胞逃避免疫反應(yīng)的主要機(jī)制是抑制性受體，如細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞抗原4(CTLA-4)和程序性細(xì)胞死亡蛋白1(PD-1)的上調(diào)，通過(guò)免疫檢查點(diǎn)抑制劑對(duì)免疫檢查點(diǎn)CTLA-4和PD-1的藥理學(xué)阻斷，重建腫瘤特異性T細(xì)胞免疫。事實(shí)上，抗PD-1單克隆抗體pembrozlizumab和nivolumab已經(jīng)被美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)用于治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤、肺癌、乳腺癌、膀胱癌和腎癌等。值得注意的是，全外顯子組測(cè)序和新抗原預(yù)測(cè)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了黑色素瘤、肺癌、膀胱癌和結(jié)腸癌癥中有非常多的非同義突變，與療效更好相關(guān)。與其他兒童期惡性腫瘤比較，OS具有很高的突變數(shù)(即1.2/106)，而且，在小鼠轉(zhuǎn)移性O(shè)S模型中，PD-1/程序性細(xì)胞死亡蛋白配體1(PD-L1)相互作用的阻斷在體外和體內(nèi)顯著改善了OS反應(yīng)性細(xì)胞毒T細(xì)胞的功能，并導(dǎo)致腫瘤負(fù)荷降低和動(dòng)物存活增加[6]。有研究報(bào)道OS患者中發(fā)現(xiàn)高表達(dá)的PD-L1，并且PD-L1的表達(dá)與腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞相關(guān)[7]。因此，免疫檢查點(diǎn)可能是治療OS的理想靶點(diǎn)，進(jìn)一步的基礎(chǔ)和臨床研究將可能確定免疫檢查點(diǎn)抑制劑的有效性。

采用小鼠研究OS中檢查點(diǎn)抑制劑的活性[8]。DHUPKAR等[9]報(bào)道了抗PD-1治療將M2巨噬細(xì)胞(免疫抑制和腫瘤促進(jìn))導(dǎo)向M1(抗腫瘤)導(dǎo)致OS小鼠模型肺轉(zhuǎn)移的消退。有研究者在OS小鼠模型中研究了nivolumab的有效性，并報(bào)告nivolumab治療的小鼠轉(zhuǎn)移性肺部病變明顯減少，盡管nivolumab對(duì)原發(fā)腫瘤體積和生長(zhǎng)沒(méi)有影響[10]。HINGORANI等[11]報(bào)道，兒童肉瘤患者T細(xì)胞中CTLA-4表達(dá)增加，免疫抑制性單核細(xì)胞增多。研究顯示OS患者外周CD+4和CD+8T細(xì)胞中存在高水平的PD-1表達(dá)，轉(zhuǎn)移患者CD+4T細(xì)胞中的PD-1表達(dá)水平明顯高于無(wú)轉(zhuǎn)移患者[12]。LUSSIER等[8]報(bào)道，T細(xì)胞注入抗PD-L1抗體的腫瘤可上調(diào)CTLA-4等抑制受體。此外，在鼠OS模型中，抗CTLA-4和抗PD-L1抗體的聯(lián)合治療提高了OS小鼠模型的整體存活率，而單獨(dú)使用抗CTLA-4抗體治療后未觀察到療效[8]。

在一項(xiàng)Ⅰ期研究(NCT01445379)中，包括小兒難治性/復(fù)發(fā)性O(shè)S患者，通過(guò)ipilimumab治療，活化和循環(huán)T細(xì)胞數(shù)量增加，而不是Treg，表明耐受性被打破[13]。另有研究再次提示免疫檢查點(diǎn)對(duì)OS患者有較好的治療效果?？筆D-1單克隆抗體pembrolizumab的多中心Ⅱ期試驗(yàn)表明，40例骨和軟組織肉瘤患者中7例(18%)達(dá)到客觀緩解[14]；治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件發(fā)生在11%患者中。TE研究包括22例OS患者，其中1例患者(5%)有部分緩解，6例(27%)疾病穩(wěn)定，15例(68%)出現(xiàn)疾病進(jìn)展。

另外，OS患者中，PD-1和PD-L1水平與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)[12]。在研究中，PD-L1低表達(dá)患者的中位總生存期為89個(gè)月，而PD-L1高表達(dá)患者的中位總生存期為28個(gè)月。

1.2T細(xì)胞工程 基因轉(zhuǎn)移技術(shù)的發(fā)展使T細(xì)胞受體(T cell receptor，TCR)或嵌合抗原受體(chimeric antigen receptor，CAR)的基因轉(zhuǎn)化成為傳統(tǒng)的T細(xì)胞。

將編碼TCRα和β鏈的基因?qū)隩細(xì)胞以產(chǎn)生腫瘤相關(guān)抗原(tumor-associated antigen，TAA)特異性TCR T細(xì)胞[15]。能夠識(shí)別包括g MART-1，gp100，MAGE-A3和NY-ESO-1在內(nèi)多種抗原的HLAA2限制性TCR已經(jīng)被克隆[16-19]。TCR細(xì)胞治療在黑色素瘤和滑膜肉瘤患者中顯示出良好的結(jié)果[20-21]。18例(61%)NY-ESO-1陽(yáng)性滑膜肉瘤患者中，有11例接受NY-ESO-1反應(yīng)性TCR轉(zhuǎn)導(dǎo)的自體T細(xì)胞治療，顯示出一定療效，5年生存率為14%。

CAR-T療法是一種利用T淋巴細(xì)胞與嵌合抗原受體結(jié)合的過(guò)繼免疫療法。CAR-T細(xì)胞能夠以一種與MHC無(wú)關(guān)的方式識(shí)別腫瘤抗原。嵌合抗原受體由細(xì)胞外抗原識(shí)別域(單鏈可變片段)和細(xì)胞內(nèi)信號(hào)域組成。CAR-T細(xì)胞治療已廣泛應(yīng)用于白血病患者，這種免疫治療方法在肉瘤治療中具有廣闊的應(yīng)用前景。一項(xiàng)1/2期臨床研究，使用Her-2特異性CAR-T治療復(fù)發(fā)/難治性肉瘤，結(jié)果顯示17例患者中有4例在12周至14個(gè)月內(nèi)病情穩(wěn)定，沒(méi)有嚴(yán)重毒性[22]。另一方面，CAR-T細(xì)胞治療也有特異性不良反應(yīng)，包括細(xì)胞因子釋放綜合征和“靶向/脫靶”毒性，其中一些不良反應(yīng)危及生命。細(xì)胞因子釋放綜合征是由激活淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的對(duì)腫瘤細(xì)胞清除的強(qiáng)烈反應(yīng)引起的[23]?；颊唧w內(nèi)細(xì)胞因子水平過(guò)高，包括C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素(IL)-6和IFN-γ，高水平會(huì)引起包括低血壓、發(fā)熱和神經(jīng)系統(tǒng)變化在內(nèi)的臨床綜合征。靶向/脫靶毒性是由于在正常細(xì)胞表面識(shí)別出腫瘤相關(guān)抗原而引起的，淋巴細(xì)胞隨后攻擊，對(duì)正常組織造成損傷。即使靶抗原的表達(dá)水平較低，CAR-T細(xì)胞也能用靶抗原殺死正常細(xì)胞。因此，CAR-T細(xì)胞療法可以應(yīng)用于具有特異性抗原表達(dá)的癌癥。

盡管腫瘤特異性免疫治療需要進(jìn)一步研究具有高特異性的TAAs，但采用TCR或CAR靶向TAAs的過(guò)繼細(xì)胞治療是治療OS一種新的有前景的治療方法。但是，仍需要進(jìn)一步隨機(jī)臨床試驗(yàn)評(píng)估其有效性和安全性。

此外，在OS和Ewing肉瘤的I/II期臨床試驗(yàn)中，也正在評(píng)估免疫細(xì)胞如樹(shù)突狀細(xì)胞和自然殺傷(natural killer，NK)細(xì)胞的作用[24-25]。這些研究的主要目標(biāo)是改善局部免疫耐受性，并重新激活針對(duì)癌細(xì)胞的免疫反應(yīng)。目前一項(xiàng)在20例肉瘤患者中進(jìn)行激活的單倍體相合的NK細(xì)胞的初步研究正在進(jìn)行中(NCT02409576)。

1.3其他免疫治療 免疫治療在OS中的早期應(yīng)用，包括免疫調(diào)節(jié)劑、巨噬細(xì)胞活化劑、樹(shù)突狀細(xì)胞等，療效甚微。伴隨免疫治療的發(fā)展，細(xì)胞因子、肽疫苗也隨之應(yīng)用于OS，其中一些治療顯示出一定的治療前景。有研究顯示IFN-α在體外和小鼠模型中抑制高級(jí)別OS細(xì)胞生長(zhǎng)。然而，在EURAMOS組的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)(即EURAMOS-1，NCT00134030)中，聚乙二醇IFN-α-2b加入MAP標(biāo)準(zhǔn)治療不能改善腫瘤新輔助治療反應(yīng)良好的患者(即切除標(biāo)本中<10%的腫瘤)意向治療分析的結(jié)果，原因很可能是一些患者由于副作用而降低劑量或依從性差而提早停止治療[26]。1型干擾素或低毒性模式識(shí)別受體激動(dòng)劑的研究正在進(jìn)行中，以充分確立1型干擾素在高級(jí)別OS治療中的潛在作用。

巨噬細(xì)胞有助于控制OS的生長(zhǎng)，已經(jīng)開(kāi)發(fā)了幾種治療策略。其中具有“爭(zhēng)論性”的藥物是Mifamurtide(L-MTP-PE)，一種細(xì)菌壁成分的合成類似物，能夠激活巨噬細(xì)胞，使化療的總生存期提高約10%[27]。一項(xiàng)北美隨機(jī)Ⅲ期對(duì)照研究(INT-0133)旨在探討在OS標(biāo)準(zhǔn)治療(多柔比星、順鉑和大劑量MTX)的基礎(chǔ)上加異環(huán)磷酰胺和胞壁酰三肽磷脂酰乙醇胺(MTP-PE)能否改善無(wú)病生存時(shí)間[27]。但I(xiàn)NT-0133試驗(yàn)的結(jié)果表明，異環(huán)磷酰胺或MTP-PE治療均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)生存優(yōu)勢(shì)。所以美國(guó)FDA未批準(zhǔn)這種藥物。然而，MTP-PE獲得EMA在歐盟上市的授權(quán)，用于2～30歲的新診斷的非轉(zhuǎn)移性O(shè)S患者。需要進(jìn)一步的國(guó)際前瞻性試驗(yàn)以更好地確定MTP-PE對(duì)OS的療效，正在進(jìn)行II/Ⅲ期臨床試驗(yàn)(NCT01459484)。該試驗(yàn)將招募200多例患者，給予Mifamurtide 2 mg·(m2)-1，第1個(gè)3個(gè)月，每周2次；接下來(lái)6個(gè)月每周1次，總共治療44周，作為術(shù)后方案與化療聯(lián)合使用。根據(jù)P-糖蛋白的表達(dá)水平，患者將被確定為好的或壞的反應(yīng)者，估計(jì)的初級(jí)完成日期是2020年初。

2 討論

根據(jù)近年來(lái)對(duì)腫瘤微環(huán)境、腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移機(jī)制、抗腫瘤免疫系統(tǒng)和惡性腫瘤免疫檢查點(diǎn)的研究，一些惡性腫瘤的預(yù)后有顯著改善。因此，對(duì)于OS患者，免疫治療是一種越來(lái)越有吸引力的治療選擇。OS治療缺乏發(fā)展的主要原因包括這類癌癥的罕見(jiàn)性、異質(zhì)性和缺乏發(fā)現(xiàn)腫瘤特異性抗原。為了成功地進(jìn)行OS免疫治療，必須闡明免疫監(jiān)測(cè)的條件，發(fā)現(xiàn)OS的腫瘤特異性抗原，并進(jìn)行多中心協(xié)作研究。

癌癥精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的主要目標(biāo)是確定預(yù)后因素和治療靶點(diǎn)。未來(lái)需要研究OS的遺傳改變，基因和蛋白質(zhì)表達(dá)陣列數(shù)據(jù)可能提供關(guān)于腫瘤預(yù)后和轉(zhuǎn)移潛能的信息，以及可能用于治療的靶點(diǎn)。對(duì)于組織學(xué)反應(yīng)差的患者，強(qiáng)化治療并不能改善預(yù)后，而且判斷預(yù)后的因素有限，所以需要努力開(kāi)發(fā)預(yù)測(cè)性生物學(xué)因素。